徐永 謝娟

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路,但透析通路經(jīng)過反復(fù)的穿刺,會逐漸形成瘢痕或增生,進(jìn)而會形成血栓、纖維鞘等,可使動靜脈內(nèi)瘺通道功能喪失,直接影響患者的生活質(zhì)量［1］。動靜脈內(nèi)瘺失功直接影響患者透析充分性、營養(yǎng)狀況、鈣磷代謝,促進(jìn)CKD-MBD 的發(fā)生,增加機體慢性炎癥狀態(tài),與患者生活質(zhì)量及預(yù)后密切相關(guān)。經(jīng)皮球囊擴張術(shù)具有微創(chuàng)、維持血管的解剖完整性、可以反復(fù)利用等特點,可提高內(nèi)瘺的使用期限,有利于發(fā)揮自體動靜脈內(nèi)瘺的時間［2］。本研究旨在探討經(jīng)皮球囊擴張術(shù)對血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞患者血清白蛋白、hs-CRP 水平的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院2019 年1 月～2020 年12 月收治的60 例血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞患者,其中男43 例,女17 例；年齡21～84 歲,平均年齡(60.48±15.08)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病27 例,高血壓腎病9 例,痛風(fēng)性腎病4 例,多囊腎4 例,慢性腎炎10 例,腎病綜合征2 例,狼瘡性腎病2 例,多發(fā)性骨髓瘤腎病1 例,梗阻性腎病1 例。所有患者或家屬均簽署知情同意書,本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀》［3］中關(guān)于血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②凝血功能障礙者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法 所有患者均行經(jīng)皮球囊擴張術(shù)治療,根據(jù)穿刺點不同可選擇橈動脈或肱動脈。①橈動脈：最常用的穿刺點。Seldinger 技術(shù)逆行穿刺腕部橈動脈,穿刺成功后置入導(dǎo)絲,然后沿導(dǎo)絲送入6F 橈動脈鞘。經(jīng)鞘造影明確動靜脈瘺瘺口位置以及血管狹窄和閉塞部位及程度。椎動脈導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合,將導(dǎo)絲進(jìn)入頭靜脈,并通過狹窄或閉塞的部位。保留導(dǎo)絲,撤出椎動脈導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲送入直徑4 mm 球囊,到達(dá)血管狹窄及閉塞部位,以壓力泵加壓擴張球囊,使狹窄或閉塞部位完全被擴開。②肱動脈：Seldinger 技術(shù)順行穿刺肘部肱動脈,置入5F 血管鞘,其導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合進(jìn)入橈動脈,并順行送至動靜脈瘺吻合口部位,經(jīng)導(dǎo)管造影明確血管狹窄、閉塞情況,導(dǎo)絲經(jīng)吻合口進(jìn)入頭靜脈,通過狹窄或閉塞部位,到達(dá)靜脈近心端。沿導(dǎo)絲送入直徑4 mm 球囊,行球囊擴張術(shù),具體操作同上。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較患者手術(shù)前后臨床指標(biāo),臨床指標(biāo)包括內(nèi)徑狹窄程度、透析血流量、內(nèi)瘺自然流量。②比較患者手術(shù)前后CKD-MBD 相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率,檢測患者術(shù)前及術(shù)后3 個月CKD-MBD 相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率,包括血清甲狀旁腺素、血清Ca、血清P 水平。目標(biāo)值：血清甲狀旁腺素：100～300 pg/ml；血清Ca：2.1～2.5 mmol/L；血清P：1.1～1.8 mmol/L,抽取患者血液透析前空腹靜脈血6 ml,3 000 r/min 離心10 min 分離血清,使用化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀旁腺素,使用透射比濁法檢測血清Ca、血清P。③比較患者手術(shù)前后(術(shù)前、術(shù)后3 個月)血清白蛋白、hs-CRP 水平,血樣采集及血清制備方法同②,使用透射比濁法檢測血清白蛋白,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測hs-CRP。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。非正態(tài)性分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M(P25,P75)］表示,采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較 術(shù)后3 個月,患者內(nèi)徑狹窄程度明顯低于術(shù)前,透析血流量及內(nèi)瘺自然流量均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 60 例患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較［M(P25,P75)］

2.2 患者手術(shù)前后CKD-MBD 相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較患者術(shù)后3 個月血清Ca、血清P、血清甲狀旁腺素達(dá)標(biāo)率均明顯高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 60 例患者手術(shù)前后CKD-MBD 相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較［n(%)］

2.3 患者手術(shù)前后血清白蛋白、hs-CRP 水平比較術(shù)后3 個月,患者的血清白蛋白水平明顯高于術(shù)前,hs-CRP 水平明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 60 例患者手術(shù)前后血清白蛋白、hs-CRP 水平比較［M(P25,P75)］

3 討論

在維持性血壓透析患者中,目前認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺是首選且為最好的血液透析血管通路［4］。與人造血管移植物內(nèi)瘺(AVG)及中心靜脈導(dǎo)管(CVC)相比,動靜脈內(nèi)瘺血栓形成率和感染率較低,同時手術(shù)本身及維護(hù)消耗的醫(yī)療相關(guān)費用較低［5］,并且動靜脈內(nèi)瘺患者的死亡率降低,預(yù)期壽命顯著增加［6］。近年來,隨著血液透析水平的發(fā)展和成熟,越來越多的維持性血液透析患者存活時間顯著延長,動靜脈內(nèi)瘺1 年通暢率為60%,而5 年通暢率僅為30%～50%［7］。血管通路狹窄或閉塞導(dǎo)致終末期腎臟病患者的住院率增高,研究顯示,＞30%美國維持性血液透析患者的住院原因與血管通路相關(guān),并且用于治療通路并發(fā)癥的費用每年高達(dá)10 億美元,給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［8］。

動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的主要原因有以下幾方面：①自身血管條件差,血管硬化,吻合口狹窄；②內(nèi)瘺護(hù)理不當(dāng),血透時進(jìn)行穿刺、取針壓力不合理,穿刺部位滲血引起狹窄或是閉塞；③血凝異常,糖尿病、高脂血癥發(fā)病率升高；④超濾量大,透析中低血壓［9］。一項Meta 分析表明,高齡、合并糖尿病、原發(fā)病為糖尿病腎病、低血壓及C 反應(yīng)蛋白、血清P、甲狀旁腺激素、白細(xì)胞、血小板水平高是血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功能發(fā)生的危險因素［10］。多數(shù)血液透析患者能再次實施內(nèi)瘺術(shù)的血管非常少,并且再次形成新的透析路徑也是十分困難的,所以維持和最大程度增加患者動靜脈內(nèi)瘺的使用時間是非常有價值的。

經(jīng)皮球囊擴張術(shù)在局部麻醉和放射線動態(tài)監(jiān)測引導(dǎo)下,可使導(dǎo)管經(jīng)由動脈到達(dá)狹窄部位,使導(dǎo)管末端球囊充盈,擴張阻塞血管,從而改善血管供應(yīng),進(jìn)而緩解動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞癥狀；同時有利于患者血管通道恢復(fù)正常,減少感染的發(fā)生風(fēng)險［11］,并且具有微創(chuàng)、維持血管的解剖完整性、可以反復(fù)利用等特點,有利于最大程度發(fā)揮自體動靜脈內(nèi)瘺的時間。本研究中,納入60 例動靜脈內(nèi)瘺行經(jīng)皮球囊擴張術(shù)患者,成功率達(dá)100%,術(shù)后3 個月患者內(nèi)徑狹窄程度明顯降低、透析血流量及內(nèi)瘺自然流量均升高。

CKD-MBD 是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一,包括甲狀旁腺激素、血清Ca、血清P、維生素D 和成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)以及骨轉(zhuǎn)換、骨礦化和骨量的異常。此外,CKD-MBD 還包括骨骼生長缺陷和脆弱性,以及骨外鈣化的發(fā)生,尤其是血管鈣化［12］。血液透析質(zhì)量控制要求盡可能將更多患者甲狀旁腺激素、血清Ca、血清P 控制達(dá)標(biāo),以減少CKDMBD 相關(guān)癥狀,如骨痛、瘙癢、血管鈣化等。本研究中,患者術(shù)后3 個月血清Ca、血清P、血清甲狀旁腺素達(dá)標(biāo)率均明顯高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；考慮與患者透析充分性增加有關(guān)。

患者透析通路是影響透析充分性的重要因素之一,而營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)常與透析充分性不佳共存,且互為因果,影響著患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［13］。功能良好的動靜脈內(nèi)瘺,可以保證透析充分性,改善營養(yǎng)狀況及慢性炎癥狀態(tài)［14］。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 個月,患者的血清白蛋白水平明顯高于術(shù)前,hs-CRP 水平明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)皮球囊擴張術(shù)可隨時觀察內(nèi)瘺的血流情況,且術(shù)后還可立即評估有無再狹窄情況,可重復(fù)性高,從而促進(jìn)術(shù)后內(nèi)瘺功能恢復(fù),提高透析充分性。

綜上所述,經(jīng)皮球囊擴張術(shù)可有效緩解血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞患者的臨床癥狀,改善白蛋白水平及CKD-MBD 狀況,減輕炎癥反應(yīng),值得臨床推廣與研究。