賴章輝 鐘敏

MTC 作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較為罕見,該疾病起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞,和PTC、FTC 比較,其惡性程度較高,可能出現(xiàn)局部浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象。為MTC 患者提供徹底手術(shù)治療,其對放射性碘治療不敏感。血清CT 是甲狀腺濾旁細(xì)胞分泌的一種多肽類激素,對診斷MTC 具有重要作用。根據(jù)2015 年最新修訂的《甲狀腺髓樣癌診療指南》,推薦在評估甲狀腺結(jié)節(jié)時將血清CT 檢測作為常規(guī)檢查方法,在MTC 診斷中具備較高的敏感性和特異性。因此,本文將2020 年7 月～2021 年7 月本院收治的100 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象,分析為甲狀腺結(jié)節(jié)患者行血清CT 檢查的臨床意義,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2021 年7月本院收治的100 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者,所有患者在手術(shù)前期均進(jìn)行常規(guī)的血清CT 檢查,且手術(shù)后均有明確的常規(guī)病理結(jié)果。其中,男40 例、女60 例；年齡最小20 歲,最大89 歲,平均年齡(40.57±9.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前期未經(jīng)過其他治療的患者；首次進(jìn)行甲狀腺手術(shù)患者；早晨需要空腹抽血；手術(shù)后的病理報告明確,病案資料完全。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)穿刺檢查,發(fā)現(xiàn)其他器官存在癌灶,且經(jīng)病理類型分析,認(rèn)為癌細(xì)胞并不屬于甲狀腺患者；存在腎功能不全急者；臨床上應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素的患者。

1.2 方法 應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法檢測血清CT 水平。應(yīng)用儀器為全自動化學(xué)發(fā)光測定儀,實(shí)行配套試劑檢測。檢測范圍：5.0～20000.0 pg/ml。所有檢測都需要按照廠家提供的儀器操作進(jìn)行,如果檢測結(jié)果為血清CT＞5000.00 pg/ml,均記作5000.00 pg/ml。

2 結(jié)果

2.1 患者血清CT 檢測結(jié)果和疾病分布情況 100 例患者中,血清CT＞500 pg/ml 9 例,其中MTC 8 例,PTC 1 例；血清CT 100～500 pg/ml 11 例,其中MTC 1 例,PTC 4 例,FTC 1 例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5 例；血清CT 10～100 pg/ml 80例,其中MTC 1例,PTC 39例,FTC 3例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例,甲狀腺腺瘤6例,橋本瘤變7例,甲亢合并結(jié)節(jié)9 例。見表1。

表1 100 例患者血清CT 檢測結(jié)果和疾病分布情況(n)

2.2 MTC 患者的臨床資料 10 例MTC 患者的CT 水平均＞300 pg/ml,腫瘤最大徑2～31 mm,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要為Ⅵ區(qū)、徑側(cè)區(qū),手術(shù)方式主要為雙腺葉+中央?yún)^(qū)。見表2。

表2 10 例MTC 患者的臨床資料

3 討論

MTC 在所有甲狀腺癌中僅占1%～2%,可能與近幾年分化型甲狀腺癌發(fā)病率增加有很大關(guān)系。MTC 和分化型甲狀腺癌有很大不同,其并不是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞,而是基于濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種癌。所以說,MTC 是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生的惡性腫瘤,能分泌一種血清素、血管活性腸肽,MTC 患者可能發(fā)生腹瀉、面部潮紅等癥狀。MTC 存在較高惡性、侵襲性特點(diǎn),容易引起局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,特別是對于初診的MTC 患者,一般不會發(fā)現(xiàn)明顯的臨床特點(diǎn),在診斷時,大約有7%～23%的患者已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1,2］。如果出現(xiàn)MTC 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,則可能累及到多個器官,如：影響肺部、骨以及肝等位置,還可能存在罕見的腦部轉(zhuǎn)移、皮膚或者乳腺轉(zhuǎn)移等。且MTC 細(xì)胞在治療中對放射性碘治療不敏感,所以要盡早手術(shù)治療能更徹底,確保MTC 患者的良好預(yù)后。血清CT 為一種多肽類激素,其組成部分為32 個氨基酸,由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞有效合成和分泌。經(jīng)多方面研究分析,發(fā)現(xiàn)常規(guī)進(jìn)行血清CT 檢測能盡早的診斷MTC。一般情況下,MTC 患者的血清CT 高于正常人,該方法是否適合作為MTC 患者診斷的常見方法,目前還存在很多爭議,在一些其他的疾病中也存在血清CT 升高的現(xiàn)象,如：PTC、FTC 以及腎功能不全、質(zhì)子泵抑制劑等,經(jīng)檢測均發(fā)現(xiàn)血清CT 升高,且檢測期間存在一部分的假陽性。還有研究報道,當(dāng)血清CT 水平為100 pg/ml 時,可以將其作為診斷MTC 患者的截斷值,當(dāng)發(fā)現(xiàn)血清CT 水平＞100 pg/ml 時,認(rèn)為檢查結(jié)果呈現(xiàn)陽性,符合MTC 的依據(jù),可以進(jìn)行手術(shù)治療［3,4］。

MTC 在臨床上主要分為散發(fā)型和遺傳型兩種,大部分的MTC 患者都屬于散發(fā)型。如果MTC 患者為初診,則大部分情況下患者無明顯癥狀,一般經(jīng)過篩查診斷,且有些患者確診時已經(jīng)開始發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。經(jīng)有關(guān)文獻(xiàn)分析,MTC 患者的5 年生存率為78%～91%,且10 年生存率為61%～88%。如果發(fā)現(xiàn)MTC 患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,則導(dǎo)致患者的生存率逐漸降低。臨床上,MTC 的致病原因有多種,臨床上很難實(shí)現(xiàn)常規(guī)診斷。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中手術(shù)前一般將細(xì)針穿刺活檢作為金標(biāo)準(zhǔn),但是在診斷MTC 方面效能欠佳,而血清CT 是手術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪期間為一種較為敏感的分子標(biāo)志物,為甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供常規(guī)血清CT 檢查能促使MTC 疾病的有效診斷,且敏感度也更高［5-7］。MTC 在美國發(fā)病率較低,且在甲狀腺結(jié)節(jié)中MTC 的檢出率更低,僅占0.4%～1.37%。和分化型甲狀腺癌不同的是,MTC 是基于濾泡旁C 細(xì)胞產(chǎn)生,為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,在神經(jīng)內(nèi)分泌癌癥中非常常見,如：能實(shí)現(xiàn)肽類激素的分泌,當(dāng)MTC 患者發(fā)病時,表現(xiàn)為明顯的腹瀉、皮膚瘙癢等癥狀［8-10］。

MTC 在早期不會發(fā)現(xiàn)典型臨床癥狀,大部分患者是在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)MTC,此時已經(jīng)開始表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,如：發(fā)現(xiàn)頸部腫物,診斷為頸部淋巴結(jié)腫大,當(dāng)腫瘤發(fā)生局部轉(zhuǎn)移浸潤、壓迫氣管或者侵犯喉返神經(jīng)時,則表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。MTC 的惡性程度比較高,存在較強(qiáng)侵襲性,且腫塊生長速度快,存在堅硬質(zhì)地,很容易和周邊的組織浸潤粘連,當(dāng)局部受到較大壓迫后發(fā)病。目前研究發(fā)現(xiàn),MTC 患者發(fā)生腹瀉的機(jī)制還不清楚,不利于患者預(yù)后效果的良好實(shí)現(xiàn),也可能和血清素、前列腺素有很大的關(guān)系,和CT 無關(guān)。還有部分患者存在腫瘤分泌異位現(xiàn)象及皮質(zhì)醇增多增癥狀。如果是家族性MTC 患者,臨床上則表現(xiàn)為尿道結(jié)石、頭疼、心悸等癥狀,該癥狀主要和甲狀旁腺功能亢進(jìn)關(guān)系密切,還有一部分家族患者則合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2B 型(MEN-2B),臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)黏膜瘤、馬凡綜合征［11-14］。

因為MTC 具備較強(qiáng)的侵襲性,臨床上很容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,所以,實(shí)施雙側(cè)甲狀腺腺葉切除、頸部淋巴結(jié)清掃為主要的手術(shù)方式。對于MTC 患者,手術(shù)前期需要對患者的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行體格檢查,發(fā)現(xiàn)患者有明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,且這些轉(zhuǎn)移情況經(jīng)過手術(shù)前頸部彩超、手術(shù)中探查還無法查看［15-17］。有研究發(fā)現(xiàn),為MTC 患者提供全甲狀腺腺葉切除、頸中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,基于病理學(xué)結(jié)果研究,發(fā)現(xiàn)有75%患者存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。為MTC 患者提供術(shù)前血清CT、癌胚抗原(CEA)等指標(biāo)檢測,綜合超聲等影像學(xué)檢查,實(shí)施手術(shù)方式的評估,且按照評估的結(jié)果來分析是否能夠?qū)颊邆?cè)頸區(qū)、側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。如果是家族性MTC 患者,一般都是從甲狀腺濾泡旁C 細(xì)胞增生逐漸演變?yōu)镸TC,逐漸發(fā)展為局部、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最后在幾個月或者幾年之內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這些情況主要是因為RET 基因突變。對于家族型MTC 患兒,手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式的選擇需要兒科醫(yī)生、外科醫(yī)生以及患兒父母共同商量。如果患者已經(jīng)確診為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2E 型(MEN-2E)和MEN-2B 型,不管是患者年齡、臨床癥狀等,都需要排除細(xì)胞瘤,并在手術(shù)前期做好準(zhǔn)備。在對甲狀腺切除期間,如果甲狀旁腺正常,則可以保留在血管蒂上,如果手術(shù)過程中將甲狀旁腺都切除,且手術(shù)結(jié)束時發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺血供差、沒有活力,導(dǎo)致甲狀旁腺被一直到胸鎖乳突肌中。當(dāng)MTC 患者影響氣管、食管或者甲狀軟骨時,要確定手術(shù)的具體范圍,則要評估患者的言語能力、吞咽能力、預(yù)期壽命等,術(shù)前對患者疾病程度、其他的醫(yī)療合并癥等進(jìn)行評估,保證各項工作在多位經(jīng)驗足、醫(yī)療隊伍基礎(chǔ)上有效完成［18-20］。

綜上所述,為甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供血清CT 檢查能實(shí)現(xiàn)疾病的盡早診斷,對患者徹底手術(shù)治療十分重要,能避免發(fā)生二次手術(shù)現(xiàn)象,盡早診斷和發(fā)現(xiàn)MTC 能使患者盡早接受手術(shù)治療,對改善患者預(yù)后具有重要作用。