顧文賢 程羽青 高蔚 華芬 周曉莉 王更芳

宮頸原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)是宮頸惡性形態(tài)的腺上皮形成的上皮內(nèi)病變,若不進(jìn)行治療則進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌的風(fēng)險(xiǎn)很大［1］。宮頸AIS 發(fā)病率低,臨床病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)并不充分。2020 版世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖系統(tǒng)分類中將宮頸AIS 分為人乳頭瘤病毒(HPV)相關(guān)和HPV 不相關(guān)兩類。雖然在2020 版WHO 分類中HPV 相關(guān)的宮頸AIS 不像2014 版WHO 分類中強(qiáng)調(diào)將其分為宮頸內(nèi)膜型、復(fù)層產(chǎn)黏液型上皮內(nèi)病變等亞型。宮頸管內(nèi)膜型AIS 作為最常見(jiàn)的宮頸AIS 亞型,其病理特征及鑒別診斷等問(wèn)題值得病理醫(yī)師重視。本研究收集18 例宮頸管內(nèi)膜型AIS 的臨床病理資料進(jìn)行分析,旨在提高病理醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 檢索并回顧性復(fù)習(xí)常州第二人民醫(yī)院病理報(bào)告系統(tǒng)中2013～2019 年診斷為“AIS、宮頸腺上皮非典型增生、宮頸腺體上皮內(nèi)瘤變”的患者情況,重新閱片,根據(jù)2020 版WHO 女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)［1］,篩選出18 例HPV 相關(guān)的宮頸AIS 患者,收集其臨床病理資料,進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)觀察并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定,石蠟包埋?；颊呔忻庖呓M化,采用Roche Ventana Benchmark XT全自動(dòng)免疫組化染色系統(tǒng),抗體包括Ki67、P16(均購(gòu)自羅氏診斷公司)。Ki67 陽(yáng)性為細(xì)胞核著色,P16 陽(yáng)性為細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)著色,＞70%的病變細(xì)胞出現(xiàn)棕黃色顆粒判讀為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。

液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)(TCT)檢查液基細(xì)胞保存液按提取DNA 后進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測(cè)HPV DNA,使用DA7600 型核酸擴(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)儀和HPV 核酸定量檢測(cè)試劑盒(均購(gòu)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司),根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)判讀結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 18 例患者年齡23～73 歲,中位年齡44.5 歲,平均年齡41.8 歲。10 例無(wú)自覺(jué)癥狀,僅因?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查或HPV 檢測(cè)異常而行活檢,各有4 例出現(xiàn)接觸性宮頸出血或異常陰道出血。其中3 例患者僅行宮頸活檢,未在本院接受后續(xù)治療；1 例患者活檢診斷為宮頸管內(nèi)膜型AIS 后直接行全子宮雙附件切除術(shù),3 例患者僅行宮頸錐切術(shù)治療,11 例患者宮頸錐切術(shù)后行全子宮雙附件切除術(shù)。

2.2 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查分析 18 例患者在組織活檢前均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,2 例報(bào)告為不能明確意義的非典型腺細(xì)胞,細(xì)胞學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為細(xì)胞排列擁擠重疊、不規(guī)則,核漿比增大,細(xì)胞核拉長(zhǎng)增大,細(xì)胞核深染伴染色質(zhì)顆粒狀,核膜不規(guī)則。其余患者中有2 例為高級(jí)別鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變,2 例為低級(jí)別鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變,3 例為不除外高級(jí)別鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞,4 例為不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞,5 例患者細(xì)胞學(xué)檢查陰性。

2.3 HPV 檢測(cè)結(jié)果分析 15 例行HPV 檢測(cè)的患者中,14 例HPV 陽(yáng)性,進(jìn)行HPV 分型檢測(cè)的10 例HPV陽(yáng)性患者中,6 例為HPV16 型陽(yáng)性,4 例HPV18 型陽(yáng)性。

2.4 組織病理學(xué)檢查分析 宮頸錐切標(biāo)本和全子宮切除標(biāo)本宮頸巨檢均未見(jiàn)有占位病變。鏡檢：低倍鏡下宮頸腺體小葉狀結(jié)構(gòu)存在,部分宮頸管腺體上皮增生,細(xì)胞核增大拉長(zhǎng)呈雪茄樣、紡錘狀,腫瘤細(xì)胞假?gòu)?fù)層或復(fù)層排列(見(jiàn)圖1)。高倍鏡下細(xì)胞核深染,細(xì)胞內(nèi)黏液減少,核漿比增大,可見(jiàn)1～2 個(gè)小核仁；核分裂象1～3 個(gè)每高倍視野(見(jiàn)圖2),可見(jiàn)凋亡小體。大多數(shù)受累腺體正常柱狀上皮被腫瘤細(xì)胞完全替代,也有少數(shù)腺體僅部分上皮被腫瘤細(xì)胞取代,正常上皮與腫瘤上皮之間分界清晰(見(jiàn)圖3)。受累腺體均局限于宮頸內(nèi)1/3,不超過(guò)正常腺體分布深度。間質(zhì)未見(jiàn)促纖維結(jié)締組織反應(yīng)。13 例伴有鱗狀上皮高級(jí)別上皮瘤變(見(jiàn)圖4)。

圖1 腫瘤腺體保留小葉結(jié)構(gòu),腺上皮增生深染呈復(fù)層或假?gòu)?fù)層排列(100 倍放大)

圖2 腫瘤細(xì)胞核深染,細(xì)胞內(nèi)黏液減少,核漿比增大,核分裂像易見(jiàn)?！鼧?biāo)示核分裂像(400 倍放大)

圖3 腫瘤上皮與非腫瘤上皮之間截然轉(zhuǎn)變(200 倍放大)

圖4 宮頸管內(nèi)膜型AIS 伴有高級(jí)別鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)瘤變?！鼧?biāo)示鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變,★標(biāo)示宮頸管內(nèi)膜型原位腺癌(200 倍放大)

2.5 免疫組化分析 18 例宮頸管內(nèi)膜型AIS 的P16免疫組化染色均在腺癌細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)中呈現(xiàn)均一的彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)(見(jiàn)圖5)；Ki67 均在腺癌細(xì)胞核中呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)(見(jiàn)圖6),周圍非腫瘤宮頸腺上皮呈陰性或散在個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)。

圖5 宮頸管內(nèi)膜型AIS 彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)P16,而周邊的正常腺體無(wú)表達(dá)(100 倍放大)

圖6 宮頸管內(nèi)膜型AIS 彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)Ki67,而周邊的正常頸管黏膜僅個(gè)別細(xì)胞表達(dá)(100 倍放大)

診斷：11 例活檢診斷有宮頸管內(nèi)膜型AIS,6 例在錐切標(biāo)本中才發(fā)現(xiàn)AIS 成分,1 例僅在子宮切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)AIS。11 例錐切術(shù)后行全子宮雙附件切除的患者中,7 例錐切標(biāo)本切緣無(wú)AIS 累及的患者中有2 例在后續(xù)子宮切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有殘留AIS 病灶；4 例錐切標(biāo)本切緣AIS 累及的患者在子宮切除標(biāo)本中有2 例發(fā)現(xiàn)有殘留AIS。

3 討論

宮頸癌在我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率中居于第6 位［2］。隨著宮頸癌篩查的廣泛開(kāi)展和HPV 疫苗的應(yīng)用,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)宮頸鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率逐漸下降,但宮頸腺癌的發(fā)病率仍呈穩(wěn)定或上升趨勢(shì)。有報(bào)道稱,美國(guó)宮頸腺癌占宮頸癌比例由1952 年的4.5%上升至2000 年的20%［3］。宮頸腺癌ⅠA1 期5 年生存率為100%,ⅠA2 期為93%,ⅠB 期為83%～89%,Ⅱ期生存率僅為49%。在日常工作中準(zhǔn)確診斷宮頸AIS 并進(jìn)行早期治療對(duì)患者預(yù)后有非常重要的意義［1］。宮頸AIS分為宮頸管內(nèi)膜型、腸型、子宮內(nèi)膜型,還有一種罕見(jiàn)亞型為產(chǎn)生黏液的復(fù)層上皮內(nèi)病變,以宮頸管內(nèi)膜型最為常見(jiàn)。

宮頸AIS 患者年齡以35 歲較為多見(jiàn),且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。患者多無(wú)明顯癥狀,少數(shù)患者出現(xiàn)接觸性出血或排液等癥狀［4］。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸AIS 的陰道鏡改變存在幾種形式：類似不成熟轉(zhuǎn)化區(qū)的乳頭表現(xiàn)、扁平紅白相間改變、隆起的致密濃厚醋酸白病變凸起在柱狀上皮表面,這些改變都很輕微,也缺乏特異性,導(dǎo)致陰道鏡檢出宮頸AIS 十分困難,陰道鏡發(fā)現(xiàn)病變多是AIS 伴發(fā)的鱗狀上皮病變［5］。宮頸管內(nèi)膜型AIS 通常起自頸管下部腺體,以腺體頸部為中心向表面黏膜及深部擴(kuò)展,多數(shù)患者都會(huì)累及表面上皮和移行區(qū)附近的淺表腺體。目前認(rèn)為AIS 起源于單個(gè)病灶,但在確診時(shí)由于已發(fā)生水平和垂直播散,通常會(huì)累及宮頸多個(gè)象限和頸管上部［4］。

宮頸AIS 細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為細(xì)胞排列擁擠,無(wú)急性,可以表現(xiàn)為特征性的羽毛狀邊緣,也可以表現(xiàn)為假?gòu)?fù)層、合胞體、菊形團(tuán)樣；細(xì)胞核拉長(zhǎng)、深染、染色質(zhì)粗糙,細(xì)胞核漿比增大,約1/2 患者可見(jiàn)核仁,但顯著的大核仁基本不存在于AIS 中。細(xì)胞質(zhì)細(xì)顆粒狀,嗜雙染或嗜堿性,邊界不清［6,7］。盡管AIS 細(xì)胞學(xué)具有以上特點(diǎn),但細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)AIS 的檢出率明顯低于鱗狀上皮病變。原因在于：AIS 通常發(fā)生于宮頸管內(nèi),且病變常累及深部腺體,細(xì)胞學(xué)檢查取材主要取自宮頸外口的表面黏膜,難以取材到腺體病變區(qū)域；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中腺上皮病變比例很低(＜0.05%),且常混有多種形態(tài)類似的細(xì)胞,如反應(yīng)性頸管細(xì)胞、內(nèi)膜細(xì)胞、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變細(xì)胞等,臨床上細(xì)胞病理醫(yī)師容易發(fā)生漏診和誤診,且不同觀察者之間判讀腺上皮異常的重復(fù)性也很低。宮頸AIS 的正確判讀率僅為50%,假陰性率可達(dá)6.9%［8-10］,但宮頸細(xì)胞學(xué)篩查出鱗狀上皮異常后因進(jìn)行活檢或治療,同樣有助于發(fā)現(xiàn)伴隨的宮頸管內(nèi)膜型AIS。本組患者僅2 例宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有傾向腫瘤的非典型腺細(xì)胞,形態(tài)學(xué)符合文獻(xiàn)描述的典型表現(xiàn),另有11 例是發(fā)現(xiàn)宮頸鱗狀上皮病變進(jìn)而在活檢或手術(shù)切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)伴隨的AIS。

宮頸AIS 的HPV 陽(yáng)性率40%～90%,部分患者可能由于HPV DNA 拷貝數(shù)低而為陰性。感染的HPV 類型以HPV18 型最為常見(jiàn),其次是宮頸鱗狀上皮病變中最常見(jiàn)的HPV16 型［11］。本組行HPV 檢測(cè)的患者93.3%為陽(yáng)性,同文獻(xiàn)報(bào)道一致,但以HPV16 型為主,可能與行分型檢測(cè)的患者較少有關(guān)。5 例患者細(xì)胞學(xué)檢查陰性而僅因HPV 陽(yáng)性而進(jìn)行活檢發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)膜型AIS,說(shuō)明HPV 檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查有助提高于宮頸腺癌篩查的靈敏度。

宮頸管內(nèi)膜型AIS 組織學(xué)特點(diǎn)是宮頸腺體分葉結(jié)構(gòu)存在,宮頸腺體或?qū)m頸管黏膜被覆異型的柱狀上皮細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞形態(tài)同浸潤(rùn)性腺癌細(xì)胞一致,但無(wú)浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞拉長(zhǎng),雪茄狀,核深染,染色質(zhì)粗糙,可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)核仁,核分裂像和凋亡小體易見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞核漿比高,細(xì)胞內(nèi)黏液可減少。腫瘤細(xì)胞排列成假?gòu)?fù)層或雙/多層。腫瘤可以多灶或彌漫性累及腺體,也可僅累及一個(gè)腺體的部分上皮,腫瘤上皮與正常上皮之間分界清晰,受累的腺體結(jié)構(gòu)可以無(wú)明顯異常,也可以出現(xiàn)乳頭狀內(nèi)折。腫瘤間質(zhì)為正常宮頸間質(zhì)［1,4,8,12,13］。由于宮頸管內(nèi)膜型AIS 同宮頸鱗狀上皮病變的致病因素均為HPV 感染,HPV 感染宮頸儲(chǔ)備細(xì)胞后可以出現(xiàn)雙向分化,HPV 感染的柱狀上皮也可以發(fā)生鱗化,因此可以理解35%～69%的AIS 伴發(fā)宮頸鱗狀上皮瘤變。偶有報(bào)道合并小細(xì)胞癌、微小偏離型腺癌或非典型類癌［6,14,15］。免疫組化顯示,腫瘤細(xì)胞P16及Ki67 彌漫強(qiáng)陽(yáng)性有助于診斷,約70%的宮頸管內(nèi)膜型AIS 細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性表達(dá)癌胚抗原(CEA),而正常宮頸管腺體表達(dá)于腔緣或陰性［1,13］。

宮頸管內(nèi)膜型AIS 的鑒別診斷：①反應(yīng)性非典型腺體。宮頸管腺上皮在受到炎癥刺激時(shí)可以出現(xiàn)類似于宮頸管內(nèi)膜型AIS 的細(xì)胞形態(tài)變化。反應(yīng)性或修復(fù)性增生的細(xì)胞核漿比增大,核仁明顯。細(xì)胞核具有多形性,炎癥刺激時(shí)宮頸管腺體儲(chǔ)備細(xì)胞增生也可能形成假?gòu)?fù)層排列,但反應(yīng)性增生的細(xì)胞核染色質(zhì)呈污穢退行性改變,核分裂象難以找見(jiàn)。病變的間質(zhì)大量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),病變上皮內(nèi)也可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。Ki67、P16 免疫組化染色不會(huì)出現(xiàn)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。②子宮內(nèi)膜異位癥和輸卵管上皮化生。兩種病變細(xì)胞核漿比均較正常宮頸管高,細(xì)胞核染色較深,細(xì)胞可以出現(xiàn)假?gòu)?fù)層,會(huì)被誤認(rèn)為AIS。但子宮內(nèi)膜異位癥有子宮內(nèi)膜樣腺體和間質(zhì)組成,輸卵管上皮可見(jiàn)明顯的纖毛細(xì)胞,都缺乏真正的細(xì)胞異型性,核分裂難以找到,P16斑駁狀陽(yáng)性,Ki67 不會(huì)出現(xiàn)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。輸卵管上皮化生和子宮內(nèi)膜異位癥Bcl-2 染色陽(yáng)性,而AIS呈陰性或灶性陽(yáng)性。③子宮內(nèi)膜樣腺癌。宮體下段的子宮內(nèi)膜樣腺癌可以蔓延至宮頸管,形態(tài)學(xué)也可以類似宮頸管AIS,在宮頸管搔刮物標(biāo)本中有時(shí)難以分辨起源。利用免疫組化可以鑒別兩者：子宮內(nèi)膜樣腺癌ER、PR、Vim 陽(yáng)性,P16、CEA 陰性,而宮頸管內(nèi)膜型AIS P16 彌漫陽(yáng)性,CEA 大多陽(yáng)性,Vim 陰性,ER、PR 表達(dá)不定。④早期宮頸浸潤(rùn)性腺癌。AIS 是否發(fā)生早期浸潤(rùn)不易判斷,出現(xiàn)以下情況時(shí)要考慮存在早期宮頸浸潤(rùn)性腺癌：a.腺癌累及腺體超過(guò)正常腺體的最深部；b.腺癌累及的腺體出現(xiàn)于正常腺體范圍外；c.腺癌累及的腺體周圍出現(xiàn)促纖維結(jié)締組織反應(yīng)；d.癌細(xì)胞累及的腺體出現(xiàn)出芽、腺腔破碎或不完整、廣泛的篩孔結(jié)構(gòu)、腺體融合也提示浸潤(rùn)性腺癌。需要指出的是,雖然一般認(rèn)為宮頸管腺體不超過(guò)宮頸內(nèi)1/3 深度(＜1 cm),但在納氏囊腫、隧道樣腺叢、中腎管殘留等情況時(shí),良性腺體可以出現(xiàn)在宮頸管深部甚至達(dá)外1/3。有研究指出20%的患者難以區(qū)分AIS 和早期浸潤(rùn)性腺癌［1,4,12,13］。

宮頸原位進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌的比例、進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌的時(shí)間間隔或自發(fā)消退的比例尚不明了。對(duì)無(wú)生育要求的宮頸管內(nèi)膜型AIS 患者治療一般采取全子宮切除術(shù),對(duì)希望保留生育功能的患者可以使用錐切術(shù)(冷刀錐切或環(huán)形電切)保守治療［16-18］。薈萃分析顯示［19-21］,16.5%經(jīng)過(guò)錐切治療的患者在第二次錐切或子宮切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)殘留病灶,尤其是錐切切緣陽(yáng)性患者中,49.3%會(huì)發(fā)現(xiàn)殘留病灶,5.9%會(huì)發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌,同時(shí),3%錐切切緣陰性的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā),而切緣陽(yáng)性的患者17%出現(xiàn)復(fù)發(fā)［3］。本研究中4 例錐切切緣有AIS 累及的患者在全子宮切除標(biāo)本中有2 例發(fā)現(xiàn)AIS 殘留,9 例錐切切緣陰性的患者中有2 例在后續(xù)子宮切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)癌殘留,與文獻(xiàn)描述一致。目前對(duì)AIS 的錐切治療已經(jīng)不再?gòu)?qiáng)調(diào)一定采用冷刀錐切或環(huán)形電切術(shù),而重點(diǎn)在于錐切組織的完整性、切緣的可判讀性［9］。錐切治療AIS 患者完成生育后是否切除子宮仍有爭(zhēng)議。

綜上所述,宮頸管內(nèi)膜型宮頸AIS 是臨床較為少見(jiàn)的宮頸腫瘤,進(jìn)行免疫組化檢測(cè)有助于鑒別診斷。