羅秋敏, 陳佳, 李智鵬, 揭育勝, 林炳亮

中山大學附屬第三醫(yī)院感染性疾病科(廣東廣州 510630)

乙型病毒性肝炎嚴重威脅人類健康，2019年全球乙型肝炎病毒(viral hepatitis B，HBV)相關死亡人數(shù)高達82萬，中國大約有8 600萬HBV感染者[1]。在過去30年里，我國采取獻血篩查、新生兒普遍接種乙型肝炎(乙肝)疫苗等措施，使乙肝防控取得巨大的進步，2014年我國一般人群乙肝表面抗原(HBsAg)陽性率已降至5%～6%[2]，意味著我國已經(jīng)從乙肝的高度流行國家轉變?yōu)橹卸攘餍袊襕3]。2016年WHO提出了“2030年全球消除病毒性肝炎重大公共衛(wèi)生威脅”的戰(zhàn)略目標[4]，要求到2030年，HBV感染診斷率達到90%，抗病毒治療率達到80%，病毒性肝炎相關的病死率下降65%，而得到及早的診斷和治療是降低病死率的最重要舉措。然而，截止至2020年，我國僅有22%的HBV感染者得到診斷，而慢性乙肝(chronic hepatitis B，CHB)患者抗病毒治療率僅為17%[5]，與WHO的目標有顯著差距。因此亟需采取更加積極的措施，加強對慢性乙肝的診斷及治療，爭取早日實現(xiàn)WHO的戰(zhàn)略要求。所謂更加積極的措施，包括治療觀念的更新及治療手段的改進，即更寬的抗病毒適應證和更有效的抗病毒治療方案。

1 慢性乙肝治療觀念的變遷

近十幾年來我國《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱“指南”)進行了多次更新，在抗病毒治療適應證上體現(xiàn)出逐漸擴大的趨勢。從2005年版指南[6]中建議“對HBV DNA≥1×105Copies/mL(HBeAg陰性者，HBV DNA≥1×104Copies/mL)，谷丙轉氨酶(ALT)≥2×ULN的慢性乙型肝炎患者進行抗病毒治療”，逐漸發(fā)展到2019年版指南[7]建議“對HBV DNA陽性，ALT持續(xù)異常的患者給予抗病毒治療”。再到2022年的《擴大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》[8]，一方面下調啟動抗病毒治療的ALT閾值，另一方面則建議：對于HBV DNA陽性者，無論ALT水平高低，只要有乙肝肝硬化或肝細胞癌家族史，或者年齡>30歲，均建議抗病毒治療。中山大學附屬第三醫(yī)院感染科目前正開展一項前瞻性“核苷酸類似物治療HBV DNA陽性且ALT正常人群的隨機對照研究”[9]及一項“聚乙二醇干擾素α-2b治療非活動性慢性乙肝的真實世界研究”，以探究慢性乙肝治療關口進一步前移的必要性和可行性；同時，為早日實現(xiàn)WHO的戰(zhàn)略目標，醫(yī)院已初步形成一套院內乙肝篩查轉診流程，引導在非感染專科篩查發(fā)現(xiàn)的HBV感染者轉診至?？七M行診療及隨訪，以達到對慢性HBV感染“應診盡診、應治盡治、應訪盡訪”的目的。

對慢性乙肝治療觀念的變遷不僅體現(xiàn)在抗病毒適應證的擴大，還對療效有更高的追求，即期望達到臨床治愈?，F(xiàn)行的一線抗病毒藥物有核苷(酸)類似物(Nucleoside/Nucleotide analogue，NAs)和聚乙二醇干擾素α(Peg-IFNα)。NAs服用方便、安全性高，在長期NAs治療中，慢性乙肝患者HBV DNA不可檢測率可達到85%以上[10-12]，然而對HBsAg的清除率卻遠低于1%/年[13]，意味著單純NAs治療實現(xiàn)臨床治愈的可能性低，因此大多數(shù)患者需要長期服藥，這是目前眾多乙肝患者治療的困境，也是影響患者治療依從性的主要原因之一。Peg-IFNα在有限的療程內可以達到高于NAs的HBsAg清除率，研究顯示，治療前HBeAg陰性、HBsAg<1 500 IU/mL，以及治療12周或24周HBsAg<200 IU/mL的患者是Peg-IFNα治療可獲得臨床治愈的優(yōu)勢人群[14-15]。由中國肝炎防治基金會發(fā)起、中山大學附屬第三醫(yī)院牽頭執(zhí)行的“中國慢乙肝臨床治愈(珠峰)工程項目”正在開展，該項目以提高CHB臨床治愈為目標，截止至2022年4月底，全國共362家醫(yī)院參加，累計有效入組患者20 693例，中期數(shù)據(jù)顯示，PP分析集治療滿48周患者的HBsAg轉陰率達到32.8%[16]，意味著在部分優(yōu)勢患者是可以達到臨床治愈的。然而，對于非優(yōu)勢人群療效仍不樂觀，且Peg-IFNα需皮下注射，部分患者可能出現(xiàn)不良反應，同時存在較多的用藥禁忌，一定程度上限制了其臨床應用。

2 新型抗病毒藥物的研究進展

由于目前的一線抗病毒藥物尚不能滿足大部分患者臨床治愈的需求，亟需繼續(xù)開發(fā)新的抗病毒藥物、研究新的治療方案在有限的療程內提高HBV的臨床治愈，目前在研的新型抗病毒藥物主要分為靶向病毒生命周期的直接抗病毒藥物(DAAs)和參與免疫調節(jié)的間接抗病毒藥物。

2.1 DAAs HBV的復制經(jīng)歷多個步驟(圖1[17])，首先病毒通過與肝細胞膜上的鈉離子?；悄懰峁厕D運蛋白(sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP)受體結合進入肝細胞(入胞抑制劑作用靶點)；核衣殼易位、脫殼，松弛的雙鏈DNA(relaxed circularDNA，rcDNA)進入細胞核(衣殼組裝調節(jié)劑作用靶點)；rcDNA轉化為共價閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)，并以此為模板轉錄產(chǎn)生病毒RNA(cccDNA沉默劑作用靶點)；HBV RNA翻譯產(chǎn)生HBsAg、HBeAg和核心蛋白等病毒蛋白(RNA干擾的作用靶點)，HBsAg被釋放到細胞外(HBsAg釋放抑制劑作用靶點)；前基因組RNA(pregenomic RNA，pgRNA)和病毒聚合酶一起包裝到核衣殼中(衣殼組裝調節(jié)劑作用靶點)，并在此完成逆轉錄形成新的rcDNA(核苷酸類似物作用靶點)，新的病毒顆粒被釋放到細胞外，完成HBV的整個復制過程。

2.1.1 小干擾RNA 小干擾RNA(small interfering RNA，siRNA)是一種可靶向結合、沉默mRNA的雙鏈RNA，能阻斷HBV蛋白的翻譯。與VIR-2218單藥治療相比，聯(lián)合Peg-IFNα治療24周可以使HBsAg下降更為顯著(分別為1.89lg IU/mL和2.55lg IU/mL)，且耐受性良好[18]。JNJ-3989(siRNA)聯(lián)合NAs治療168 d，HBsAg平均下降1.93lg IU/mL，98%患者HBsAg下降>1lg IU/mL[19]，19.1%患者在治療48周達到主要研究終點(HBV DNA低于檢測下限，HBeAg陰性，HBsAg<10 IU/mL)，而JNJ-3989、NAs和JNJ-6379(一種衣殼組裝調節(jié)劑)的三聯(lián)方案，達到上述終點的患者為8.5%[20]。提示JNJ-3989與NAs聯(lián)合，可以顯著降低HBsAg，療效甚至優(yōu)于聯(lián)合衣殼組裝調節(jié)劑，因此尚需更多的研究以探索siRNA的最佳聯(lián)合方案。

2.1.2 反義寡核苷酸 反義寡核苷酸(antisense oligodeoxynucleotide，ASOs)是短單鏈RNA，可以抵抗核酸酶，同樣能夠阻斷mRNA翻譯[21]。Ⅱ期臨床試驗中[22]，初治患者接受Bepirovirsen治療4周，HBsAg平均降低1.56lg IU/mL，NAs經(jīng)治且維持穩(wěn)定的患者聯(lián)合治療后，HBsAg平均降低1.99lg IU/mL，顯著優(yōu)于安慰劑組；23.5%患者在治療結束后HBsAg<0.05 IU/mL，然而在隨訪期間(第85天開始)均出現(xiàn)HBsAg再次升高，提示該藥能快速降低HBsAg，但持久性不足。治療過程中的不良反應絕大多數(shù)是輕中度，ALT升高呈自限性，且只發(fā)生在HBsAg下降的患者，整體耐受性較好。

2.1.3 基因編輯沉默cccDNA表達 CRISPR/Cas 9系統(tǒng)具有核酸酶、解旋酶、整合酶和聚合酶等活性，被證明能有效地切割HBV基因組，包括cccDNA，但也可能導致宿主基因組的雙鏈斷裂，導致病理后果，因此安全性限制了其臨床應用[23]，在此基礎上，新研發(fā)的CRISPR/Cas介導的“堿基編輯器”，通過引入無義突變而不裂解整合的HBV基因組，從而提高了安全性[24]。鋅指核酸酶可以直接切割cccDNA的特定序列，使cccDNA沉默，從而抑制HBV復制[25]。這些藥物還處于臨床前研究階段。

2.1.4 入胞抑制劑 NTCP是HBV進入肝細胞的特異性受體，Bulevirtide(BLV)是NTCP抑制劑。Ⅱ期臨床試驗[26]中，相比BLV 2 mg/d單藥和Peg-IFNα單藥治療，BLV 2 mg/d聯(lián)合Peg-IFNα治療48周效果最好，治療結束時46%患者HBsAg下降>1lg IU/mL，HBsAg轉陰率20%，停藥后24周HBsAg清除率27%。這表明BLV與PEG-IFNα聯(lián)合治療，有相當比例的患者可在有限療程內獲得HBsAg清除，提示BLV在未來HBV治療方案中具有潛力。BLV最主要的不良反應是總膽汁酸升高，但在隨訪至50周時，總膽汁酸已恢復至基線水平。

2.1.5 衣殼組裝調節(jié)劑 衣殼組裝調節(jié)劑(CAMs)主要的作用機制是加速衣殼的組裝，破壞核心蛋白的穩(wěn)定性，形成空的或異常的無功能衣殼[27]，其次是導致核衣殼解體，使cccDNA暴露于降解酶中，減少cccDNA的循環(huán)[28-29]。Vebicorvir(VBR)的Ⅱ期臨床試驗[30]中，NAs經(jīng)治的病毒學抑制患者聯(lián)合VBR治療24周，pgRNA下降1.74lg IU/mL，優(yōu)于NAs單藥組(0.09lg IU/mL)，而HBsAg下降不明顯；HBeAg陽性初治患者接受VBR聯(lián)合ETV治療24周，HBV DNA和pg RNA分別下降5.3lg IU/mL和2.34lg IU/mL，同樣優(yōu)于ETV單藥組；所有患者繼續(xù)接受52周的聯(lián)合治療后停用VBR，均在停藥4周出現(xiàn)pg RNA的明顯反彈[31]，提示52～76周的VBR治療雖然可以大幅降低pg RNA，但療效并不持久。不良反應主要是輕度的皮疹和ALT升高，整體耐受性良好[30]。

2.1.6 HBsAg釋放抑制劑 核酸聚合物(nucleic acid polymer，NAP)可抑制HBV亞病毒顆粒的組裝和釋放。Ⅱ期臨床試驗[32]顯示，75%的患者在接受NAP+TDF+Peg-IFN的三聯(lián)治療10周內HBsAg下降4～6lg IU/mL，比TDF+Peg IFN二聯(lián)方案的HBsAg下降更迅速且幅度更大；在完成48周的三聯(lián)治療時，60%患者HBsAg≤0.05 IU/mL；停藥隨訪48周，維持臨床治愈率達35%。然而，聯(lián)合NAP組發(fā)生ALT升高的比例更高，90%的三聯(lián)組患者ALT升高>3 ULN，最高的ALT升至1 748 U/mL，而二聯(lián)治療組這一比例為30%；同時還觀察到ALT驟升與HBsAg下降相關。這表明NAP+NA+Peg-IFN的聯(lián)合方案可以獲得較高的臨床治愈率，但安全性需要特別重視。

2.2 間接抗病毒藥物：參與免疫調節(jié)

2.2.1 固有免疫調節(jié)劑 Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)7和TLR-8均可觸發(fā)先天和適應性免疫應答，TLR-7主要誘導產(chǎn)生IFN-α和IFN-β，通過破壞HBV衣殼和抑制HBV轉錄起到抗病毒作用[33-34]。TLR-8誘導產(chǎn)生IL-12和IL-18，前者可以重建HBV特異性T細胞功能，兩者聯(lián)合可刺激固有淋巴細胞產(chǎn)生IFN-γ，繼而促進感染肝細胞的非細胞毒性HBV清除[35-38]。TLR-7激動劑可明顯降低小鼠HBV DNA和HBsAg[39]，TLR-8激動劑的Ⅱ期臨床試驗[40]顯示，治療24周停藥隨訪，HBsAg清除率5%，HBeAg轉陰率16%。提示TLR-8激動劑可以在一定程度上提高對HBsAg的清除能力，研究中均沒有嚴重不良反應發(fā)生，安全性好。

2.2.2 治療性疫苗 長期HBeAg、HBsAg等抗原的暴露使HBV特異性T細胞耗竭，治療性疫苗則是為了激活體內特異性免疫來達到病毒清除的作用?，F(xiàn)開發(fā)的治療性疫苗包括病毒載體疫苗、DNA核酸疫苗、重組蛋白疫苗、多肽類疫苗、免疫復合物疫苗等。古巴研發(fā)的NASVAC是一個重組蛋白疫苗，含有HBsAg和HBcAg，研究顯示其對HBV DNA有相對持久的抑制作用；12例患者治療結束時HBeAg仍為陽性，但隨訪2年后8例轉陰[41]；85%的患者在治療期間出現(xiàn)ALT升高，但在治療結束時均恢復正常，整體安全性較好[42]。YIC疫苗是我國自主研發(fā)的治療性疫苗，含HBsAg-HBIG復合物，以明礬為佐劑。Ⅱ期臨床試驗[43]顯示YIC組的HBeAg血清學轉換率優(yōu)于對照組(21.8%和9%)。Ⅲ期臨床試驗[44]增加了樣本量及給藥次數(shù)后結果并不樂觀，YIC組HBeAg血清學轉換率反而低于對照組(14%和21.9%)，推測YIC的過度刺激可能引起機體免疫疲勞，反而降低療效。εPA-44是我國自主研發(fā)的納米顆粒脂肽疫苗，安全性良好，Ⅱ期臨床試驗[45]顯示，在28周內接受6次治療，HBeAg血清學轉換率顯著高于安慰劑組(38.8%和20.0%)，也優(yōu)于目前NAs和Peg-IFNα的療效。然而，εPA-44抑制HBV DNA的能力卻不及NAs，但與NAs停藥后易出現(xiàn)HBV DNA反彈不同的是，獲得HBeAg血清學轉換的患者在εPA-44停藥后HBV DNA繼續(xù)下降。值得注意的是，Peg-IFNα和(或)NAs治療應答不佳的患者中，有41.7%實現(xiàn)了HBeAg血清學轉換和HBV DNA下降，表明εPA-44可能在目前一線抗病毒治療無效的患者中獲益。該研究中并沒有患者HBsAg轉陰，且HBsAg下降幅度不大，因此尚需進一步優(yōu)化方案來追求臨床治愈。目前εPA-44與NAs序貫治療的研究正在開展中。

2.2.3 單克隆抗體 HBV單克隆抗體可以減少循環(huán)中的乙肝抗原，抑制HBV進入肝細胞。CHB患者每次注射Lenvervimab(一種人重組乙型肝炎免疫球蛋白)后24 h HBsAg降到最低，隨后出現(xiàn)反彈[46]。進一步研究[47]發(fā)現(xiàn)HBV DNA的E164或T140堿基突變，可能是引起HBsAg反彈的原因。而當Lenvervimab與NAs聯(lián)用時，表現(xiàn)出顯著的抗原中和活性。因此，未來若要控制免疫逃逸變異株的產(chǎn)生，可考慮與NAs聯(lián)合治療，該藥正在進行Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗。

2.2.4 免疫檢查點抑制劑 PD-1是一種表達于活化T細胞表面的跨膜受體，其配體PD-L1通常在樹突狀細胞或巨噬細胞表面表達。PD-1與PD-L1的結合可抑制T細胞的活性[48]，2021年PD-L1 Envafolimab在我國被批準用于晚期實體腫瘤患者，它在體內可解除T細胞免疫抑制，慢性乙肝患者的Ⅱ期臨床試驗[49]顯示，Envafolimab治療24周HBsAg較基線平均下降0.38lg IU/mL，其中基線HBsAg≤500 IU/mL的患者降低更為顯著(0.7lg IU/mL)，并有3例(19%)獲得HBsAg清除，相比之下，安慰劑組HBsAg沒有明顯變化。治療期間沒有出現(xiàn)嚴重不良反應，但有60% HBsAg明顯下降的患者出現(xiàn)ALT驟升，因此，安全性還需引起重視。

總之，在研的新型抗病毒藥物因其治療靶點不同而各有特點，總體耐受性較好。ASO能快速降低HBsAg，但持久性不足；NAP在實現(xiàn)臨床治愈方面顯示出不錯的效果，但需注意NAP誘發(fā)ALT驟升的問題；CRISPR/Cas 9系統(tǒng)能沉默cccDNA，但也可導致宿主基因組斷裂而造成病理后果，對此，已在研發(fā)更安全的基因編輯藥物；CAMs可以快速降低pgRNA，但存在停藥后反彈的問題，長期服用NAs抑制病毒復制的基礎上聯(lián)合CAMs可以提高療效；治療性疫苗在HBeAg血清學轉換方面顯示出優(yōu)勢，但是對HBsAg的影響?。幻庖邫z查點抑制劑體現(xiàn)出較好的降低HBsAg的作用，但需要注意其誘發(fā)的免疫性肝損傷。單藥治療難以實現(xiàn)滿意的療效，DAAs與免疫調節(jié)劑和NAs聯(lián)合的方案更值得期待。

3 展望

目前，靶向HBV生命周期各環(huán)節(jié)的新藥研發(fā)正如火如荼進行中，部分新藥單用或聯(lián)用的Ⅱ期臨床試驗給我們展現(xiàn)了令人欣喜的結果；且隨著抗病毒治療適應證的擴大，覆蓋的治療人群在大幅增多，慢性乙肝的治療未來有望由部分“可控制”進入全面“治愈”時代。但基于HBV整個生命周期涉及到多環(huán)節(jié)、多部位(細胞核、細胞質)的復雜性及cccDNA池的存在，患者達到臨床治愈停藥后是否會再次出現(xiàn)HBV復制仍需引起大家關注。

利益相關聲明：本文所有作者不存在利益沖突。

作者貢獻說明：羅秋敏、陳佳：論文撰寫；李智鵬：資料搜集整理；揭育勝：審校及修改；林炳亮：總體設計及審校。