馮凱歌 王新全 楊怡 周亞瓊 王沛堅

1成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內科（成都 610500）；2衰老與血管穩(wěn)態(tài)四川省高校重點實驗室（成都 610500）

急性心肌梗死（AMI）后患者在住院期間或出院后出現(xiàn)的心衰一般稱為心梗后心衰［1］。心梗患者中約有25%在出院后1年內出現(xiàn)心力衰竭，死亡風險大幅升高，預后較差［2］。本文對近年來心梗后心衰的診治進展進行了總結，旨在早期啟動規(guī)范化治療的同時，結合最新臨床技術，提高AMI 后心衰的診治水平，改善患者預后。

1 心梗后心衰的發(fā)病機制

1.1 心肌細胞壞死 心肌梗死時由于長時間血流中斷出現(xiàn)細胞損傷，釋放出肌鈣蛋白、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶等因子；細胞內升高的炎癥、氧化應激等可進一步啟動壞死和凋亡程序，導致心肌細胞數(shù)量減少［3］。由于心肌細胞的不可再生性，成纖維細胞將替代損傷的心肌細胞，導致心功能下降，并逐步發(fā)展為心力衰竭。

1.2 心臟重構 心臟重構是由于心肌細胞內、細胞外成分在各種因素的調解下導致心臟結構和順應性改變而造成射血和（或）舒張功能降低的一個過程，是心肌梗死后必然發(fā)生的病理過程，可長期存在。心臟損傷后，炎癥、氧化應激、微血管內皮功能紊亂、miRNA 可導致心肌細胞發(fā)生肥大、壞死和凋亡，以及細胞外基質形成，降低了心肌順應性。因STEMI 而形成的心臟重構往往與HFrEF/HFmrEF 相關，而NSTEMI 形成的心臟重構則與HFpEF 相關［4］。

1.3 神經(jīng)內分泌激活 心衰時交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、腎素?血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過度激活，利鈉肽系統(tǒng)（NPS）功能減弱。RAS 可通過Ang Ⅱ引起血管收縮作用增強、心臟后負荷增加。SNS 可通過產生大量兒茶酚胺激素、下調β 腎上腺素受體等導致心臟毒性增強，加快心衰的形成和發(fā)展。心梗后心功能下降，可刺激心肌細胞合成并釋放大量BNP，在抑制SNS/RAS 過度激活的同時也擴張血管，降低心臟前、后負荷。在心衰失代償期，BNP分泌嚴重不足，難以拮抗心功能的惡化［5］。

1.4 免疫炎癥反應 心肌梗死后免疫系統(tǒng)被激活，導致單核細胞、巨噬細胞、T 細胞、樹突狀細胞等釋放大量炎癥因子，如IL?1β、CRP、TNF?α、TGF?β、IFN?γ、基質金屬蛋白酶（MMPs）、NADPH 氧化酶等，引起促炎與抗炎平衡被打破［6］。這些炎癥物質可進一步導致線粒體損傷、細胞凋亡以及增加胞外基質形成，引起心肌順應性的下降，加重心功能損害［7］。

1.5 其他 再灌注損傷、造影劑超負荷、心肌內出血、冠脈微血管阻塞、乳頭肌功能失調、室壁瘤形成、心臟破裂等也參與心衰的發(fā)生過程。

2 心梗后心衰的診斷

2.1 心梗后心衰的分類 心梗后心衰具有多種分類方法，一般根據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF）進行劃分，包括射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF ≥50%）、射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF，LVEF 40% ～ 49%）和射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF ＜40%）［8］。

2.2 心衰的癥狀和體征 患者具有明確的心肌梗死病史，之后逐漸出現(xiàn)不同程度的心衰癥狀。典型患者可表現(xiàn)為胸悶、乏力、氣促以及不同程度的呼吸困難；部分患者可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、少尿、腹脹、惡心、嘔吐等。查體時可有心臟雜音、肺部濕啰音、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等體征。

2.3 實驗室檢查 BNP、NT?proBNP 作為心衰診斷標志物，可反映心衰時心肌張力，對心衰的診斷和發(fā)展具有重要價值，且與心梗后心衰短期死亡風險增加有關［9］。指南推薦所有心衰患者進行BNP或NT?proBNP 檢測，用于心衰的診斷、鑒別診斷及病情嚴重程度評估。一般情況下BNP＜100 ng/L、NT?proBNP ＜300 ng/L 時可排除急性心衰，BNP ＜35 ng/L、NT?proBNP ＜125 ng/L時可排除慢性心衰［10］。在使用NT?proBNP 時應考慮患者年齡、腎功等因素進行分層診斷。

2.4 心電圖 心梗后心衰心電圖一般存在異常，如出現(xiàn)心梗后Q 波、ST 段的動態(tài)改變，以及合并房顫、心室高電壓、QRS 波增寬等，可用于心衰治療的評估及預后判斷。P 波時限≥110 ms、新發(fā)PtfV1 時限＞0.03 ms 和QRS 時限延長對預后有一定的預測價值；心肌梗死后病理性Q 波、T 波倒置、碎裂QRS 波與心肌梗死面積均和心衰發(fā)生風險增加有關［11］。

2.5 胸片 對于急性心衰或者慢性心衰失代償期，胸片可表現(xiàn)為肺淤血、肺水腫、胸腔積液、心臟擴大等情況，可反應出心衰的進展和嚴重程度。

2.6 超聲心動圖 心臟超聲可檢測LVEF、室壁運動指數(shù)（WMSI）、右室功能、瓣膜功能、舒張功能等［12］。研究顯示，對心梗后5～20個月的心梗患者，心臟超聲檢查時LVEF 每降低5%，可增加心梗后心衰風險達20%［13］。WMSI 每增加0.2 可提高21%的心衰發(fā)生率以及15%的心衰死亡率，并較LVEF具有獨特優(yōu)勢［14］。組織多普勒檢測E/e′＞15 也預示著心梗后心衰的不良結局［15］。近年來，3 維斑點追蹤技術（3D STE）開始應用于心臟功能評定，通過心臟左室全容積圖像評價左室局部及整體的收縮功能，并預測心梗后MACE 事件及心衰住院風險［16］。

2.7 心臟核磁（CMR） CMR 在測量心室容量、質量和射血分數(shù)等方面具有獨特優(yōu)勢。心肌梗死后心臟缺血部位發(fā)生水腫，而CMR 檢查時，T1WI 和T2WI 顯像均對水腫部位較為敏感，能準確發(fā)現(xiàn)缺血部位。通過MRI 檢測，STEMI 患者心梗面積每增加5%，可提高20%的住院及心衰發(fā)生風險，但是對NSTEMI 患者，MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)顯著預測價值，可能與心梗面積不同有關［17-18］。

2.8 分子影像技術 該項技術是研究心梗不同階段分子水平的新方法，可在心臟結構改變之前就發(fā)現(xiàn)細胞和分子變化的異常情況，具有無創(chuàng)傷、實時活體顯像、精細度更高的特點。有研究通過追蹤MMP?2、MMP?9、ACEI、生長因子受體等分子的表達，顯示出了對AMI 后心衰的潛在診斷價值［19］。

3 心梗后心衰的治療

3.1 心梗后急性心衰的治療 急性心衰目前尚缺乏改善患者遠期預后的有效治療方法。治療上首選袢利尿劑減輕心臟負擔；如果組織器官低灌注可考慮使用正性肌力藥物，如β 受體激動劑、洋地黃類藥物、磷酸二酯酶抑制劑、鈣增敏劑等。心梗后急性期的24 h 內慎用正性肌力藥物。左西孟旦可改善PCI 后合并心衰的STEMI 患者的心肌收縮力，不增加心律失常風險［20］。在有效補充血容量基礎上，若血壓仍急劇下降或出現(xiàn)低灌注，建議使用縮血管藥物；對伴發(fā)急性肺水腫主要采取氧療、利尿劑和血管擴張劑、重組人腦利鈉肽等治療［21］。國內一項研究表明［22］，對急性心力衰竭患者進行了重組人腦利鈉肽、沙庫巴曲纈沙坦的序貫治療，可顯著改善患者心功能、生存質量以及3 個月內的再入院風險。

心源性休克（收縮壓＜90 mmHg，且大于30 min；或需要兒茶酚胺持續(xù)維持血壓）是AMI 后的嚴重并發(fā)癥，降低的心輸出量可導致周圍器官缺血甚至衰竭。ACS后心源性休克發(fā)生率約為4%～12%，其中60% ～ 70%發(fā)生于住院期間。對并發(fā)心源性休克的患者，應糾正低血容量、心律失常、心臟壓塞、瓣膜功能失調等并發(fā)癥。為維持血液動力學穩(wěn)定可使用去甲腎上腺素升壓，或聯(lián)合使用左西孟旦［23］。如合并機械并發(fā)癥應盡早手術或介入修復機械并發(fā)癥。對心梗后合并心源性休克的患者可使用主動脈內球囊反搏（IABP）進行治療，但是研究發(fā)現(xiàn)IABP 對患者長期預后并無明顯改善［24］。除此以外，還可以短期使用左心室輔助裝置（LVAD）、體外膜肺氧合（ECMO）、腎臟替代治療（RRT）等方法。

3.2 心梗后慢性心衰的藥物治療

3.2.1 HFrEF 的治療

3.2.1.1 心梗后HFrEF 的基礎藥物治療 心衰患者常規(guī)治療藥物主要包括利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥、血管活性藥物、神經(jīng)內分泌激素調節(jié)劑（ACEI/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑、MRA）等，其中利尿劑是心衰治療的基石，ACEI/ARB、β 受體阻滯劑、MRA 組成了心衰傳統(tǒng)治療的“金三角”，用于改善遠期預后，其他藥物用于改善臨床癥狀和維持生命體征［25］。新近指南推薦，對心衰患者可將ACEI/ARB 替換為ARNI 類藥物，并新增加鈉?葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2 抑制劑（SGLT2i）類藥物組成“新四聯(lián)”。推薦所有HFrEF 患者，盡早啟用“新四聯(lián)”，不再強調用藥先后順序，而是逐個滴定至目標劑量或患者最大耐受劑量。

3.2.1.2 心梗后HFrEF 的新型藥物治療 （1）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。沙庫巴曲纈沙坦是最早應用于臨床的ARNI 類藥物，在阻斷AT1 受體的同時可增強NPS 的作用，從而糾正心衰。PARADIGMHF 研究顯示，與依那普利組相比，沙庫巴曲纈沙坦可進一步降低心血管死亡或心衰住院發(fā)生風險，以及心梗、腦卒中和心臟猝死等的發(fā)生［25］。2021年1月，ACC 在心衰治療專家共識中建議HFrEF 患者可優(yōu)先使用沙庫巴曲纈沙坦，并盡快達到最大耐受劑量或目標劑量，無需考慮和ACEI/ARB 使用的順序［26］。同年，美國食品藥品監(jiān)督管理局擴大了沙庫巴曲纈沙坦的適應證，HFpEF 也可使用該藥治療。（2）鈉葡萄糖共轉運體蛋白2 抑制劑（SGLT2i）。該類藥是通過抑制腎臟近曲小管鈉-糖共轉運蛋白降低血糖發(fā)揮作用，同時具有一定的排鈉效應，具有明顯的心血管獲益。DAPA?HF 等研究顯示，達格列凈可顯著降低心衰患者（NYHA Ⅱ-Ⅲ級，LVEF ＜40%）心血管死亡或心衰惡化風險達26%，并降低全因死亡、減輕心衰癥狀、改善生活質量等［27-28］。EMPEROR?Reduced 研究則顯示，恩格列凈可使HFrEF 患者的心血管死亡或心衰住院風險降低25%，心衰住院風險降低30%［29］。2021年ESC 心衰指南基于循證證據(jù)，將心衰的基石藥物由“金三角”更新為“新四聯(lián)”，即在傳統(tǒng)三聯(lián)治療的基礎上加上SGLT2i。（3）If 通道抑制劑。伊伐布雷定可通過抑制竇房結If 電流發(fā)揮減慢心率的作用，但是無負性肌力和負性傳導作用。在使用靶劑量的ACEI/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑、MRA 后，心率仍≥70 次/min的心衰患者（NYHA 心功能Ⅱ-Ⅳ級、LVEF≤35%）可使用伊伐布雷定控制心率（維持在60 次/min左右），可進一步降低12 個月內的心血管疾病死亡率和住院率，但禁用于低血壓、房室傳導阻滯、病竇等情況［10］。（4）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑。sGC 是血管NO?sGC?cGMP 信號通路重要組成部分，激動sGC 可提高血管內皮cGMP 的含量，進一步舒張血管，改善心肌缺血。研究顯示，維利西呱可直接刺激sGC 或提高sGC 對NO 的敏感性，提高cGMP 生成，從而改善心肌順應性、減輕水鈉潴留、對抗心室重構，發(fā)揮靶器官的保護效應［30］。VICTORIA 研究發(fā)現(xiàn)，在標準治療基礎上，維利西呱可使LVEF ＜45%的HFrEF 患者的心血管死亡和心衰住院復合終點進一步降低10%，絕對風險降至4.2/100 患者年，顯示了sGC 對心衰治療的有效性［31］。（5）肌球蛋白激動劑（OM）。OM 屬于新型、特異性心肌肌球蛋白激活劑，可加速肌動蛋白?肌球蛋白循環(huán)，提高心肌收縮力和心臟功能［32］。GALACTIC?HF 研究納入35 個國家、8 200 例患者，結果發(fā)現(xiàn)肌球蛋白激動劑OM 可減少HFrEF 患者心衰事件或心血管死亡風險8%，且療效與射血分數(shù)明顯相關［33］。對于EF ≤22%的患者，OM 治療可以降低主要終點事件風險17%［34］。

3.2.2 HFmrEF 的治療 研究顯示，HFmrEF 患者占心力衰竭患者的7.5% ～ 25.0%，其臨床特征介于HFpEF 和HFrEF 之間，缺乏獨特表現(xiàn)［35］。與其他兩者相比，HFmrEF 患者更易合并冠心病、房性心律失常、高齡、高血壓等，并可向HFpEF 和HFrEF 轉化［35］。由于HFmrEF 與HFrEF 具有一定的相似性，兩者的治療具有共同特征。對于充血性HFmrEF 患者，建議使用利尿劑緩解癥狀和體征，可以考慮使用“新三角”（ACEI/ARB/ARNI、MRA、β 受體阻滯劑）來降低患者的住院和死亡風險。目前，尚缺乏針對HFmrEF 患者的大型前瞻性隨機對照試驗。根據(jù)HFpEF 試驗的亞組分析數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)治療未能顯著改善HFmrEF 患者心血管死亡的主要終點，然而，心力衰竭領域4 種新藥（ARNI、SGLT?2i、sGC、OM）以及房間隔分流器在HFmrEF 患者具有一些值得期待的結果，仍然期待針對HFmrEF 的大型臨床隨機對照試驗進行驗證。

3.2.3 HFpEF的治療 研究顯示，HFpEF占慢性心衰總數(shù)的50%［8］。雖然HFpEF 的死亡率與HFrEF相似，但兩者致病機制卻不同，治療方案也不相同。目前尚無藥物能顯著降低HFpEF 患者的心血管死亡風險，多數(shù)指南建議HFpEF 患者針對病因、改善癥狀、治療合并癥等。利尿劑是目前認為可有效緩解患者癥狀的藥物，ACEI、ARB 在治療HF?pEF 的作用雖然仍有爭議，但依舊建議用來改善患者存在的心室肥厚等［36］。螺內酯在降低HFpEF住院率、死亡率等方面未見明顯作用，反而可能增加高鉀血癥的風險［37］。一項RCT 研究顯示，β 受體阻滯劑在一些大型研究中未觀察到對HFpEF 的顯著療效，包括心功能分級、運動能力、血漿BNP等［38］。PARAGON?HF 研究顯示，對于LVEF ≥45%的心衰患者，沙庫巴曲纈沙坦鈉雖然不能降低心衰住院和心血管死亡風險，但能改善女性和射血分數(shù)較低的患者主要終點事件發(fā)生率［39］。EM?PEROR?Preserved 研究顯示，無論是否合并糖尿病，恩格列凈可顯著降低HFpEF 心血管死亡或心衰再住院的主要終點事件發(fā)生風險達21%，但是不降低心血管死亡風險［40］。國內一項研究分析了沙庫巴曲纈沙坦對HFpEF 伴心室舒張壓力增高患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)在接受6 個月的治療后，患者LVEDVI、LVESVI 及E/e′顯著改善，再住院率、不良反應發(fā)生率明顯低于對照組［41］。其他藥物，如伊伐布雷定、維利西呱等，目前尚未有研究報道發(fā)現(xiàn)明顯改善HFpEF 癥狀和臨床結局的顯著作用，有待進一步更大規(guī)模的臨床研究。

3.3 心梗后心衰的器械治療

3.3.1 心律轉復除顫器（ICD） 心衰患者容易發(fā)生心臟性猝死（SCD），并成為患者院外猝死的重要原因，而ICD 對預防SCD 具有可靠作用，可減低50%的相對危險性，降低25%的總病死率，尤其是對規(guī)范治療后仍然有心力衰竭癥狀（心功能Ⅱ-Ⅲ級、LVEF ＜35%）且預期壽命1年以上的患者獲益較大［42］。對于無需抗心動過緩起搏、抗心動過速起搏或CRT 的患者，可考慮植入全皮下植入式心臟除顫器（S?ICD）［43］。

3.3.2 心臟再同步化治療（CRT） CRT 是慢性心衰伴隨心電?機械失同步的重要治療方式，可降低心衰患者再住院率和全因死亡率。心梗后心衰患者在規(guī)范治療3 個月后仍然具有心衰癥狀和心電圖異常（左束支阻滯、QRS 時限≥150 ms）推薦CRT治療［44-45］。近年來希浦系統(tǒng)起搏（希氏束起搏和左束支起搏）是起搏治療領域的重要進展。由于起搏順序與生理性起搏相似，已開始應用于心衰伴LBBB 的患者，但遠期療效需要臨床試驗進行驗證。

3.3.3 心室機械輔助裝置（LVAD） 心室輔助裝置主要用于終末期心臟病患者，但由于出血、栓塞、感染等并發(fā)癥限制了其使用。目前，LVAD 的發(fā)展已經(jīng)進入了第三代，其主要采用磁懸浮和（或）液力懸浮技術。HeartMate Ⅲ（Abbott，美國）作為第三代LVAD 的代表產品具有更好的生物相容性，植入后不良事件的發(fā)生率更小。MOMENTUM 3 試驗結果顯示，植入HeartMate Ⅲ者卒中風險、大出血風險及泵故障均顯著低于前期產品［46］。目前，我國也正在進行LVAD 相關的動物和臨床試驗。

3.3.4 心房分流術（IASD） 目前心房分流術的產生和發(fā)展主要針對于缺乏有效藥物治療的HFpEF，目前使用的主要包括心房間分流裝置（IASD）、V 波（V?WAVE）和心房流量調節(jié)器（AFR），其中IASD 更適用于HFpEF 的患者。REDUCE LAP?HFⅠ研究顯示，置入IASD 可改善心衰患者HYHA 心功能分級、明尼蘇達心衰生活質量評分、肺動脈楔壓及其峰值等指標［47］。V?WAVE 和AFR 兩種裝置的相關臨床試驗樣本量均較小，需要進一步的研究。

3.3.5 主動脈內球囊反搏（IABP） IABP 主要用于心源性休克患者的血液動力學維持。一項隨機、開放、多中心的臨床研究（IABP?SHOCK Ⅱ）對600 例心梗伴心源性休克的患者進行了6年隨訪，結果發(fā)現(xiàn)IABP 組短期（30 d）死亡率是39.7%，而對照組為41.3%，兩組間未見明顯差異；另外，兩組患者長期預后，如心肌再梗死、中風、支架內血栓、死亡率等方面，均未見明顯統(tǒng)計學差異［24］。以上研究提示IABP 僅可用于短期血壓的維持，待生命體征平穩(wěn)后應立即停止使用。

3.3.6 心肌收縮力調節(jié)器（CCM） CCM 適用于無CRT 適應癥的窄QRS 波的癥狀性心衰患者［48］。CCM 已在國外臨床應用十余年，目前發(fā)展至第5 代（OPTIMIZER Smart 系統(tǒng)），增加了永久性房顫患者的適應癥。多項臨床研究已證實CCM 治療窄QRS 波心衰患者的有效性和安全性。FIX?HF?5C研究納入歐美28 個中心160 例LVEF 在25%?45%的患者，結果發(fā)現(xiàn)，CCM 治療24 個月后患者攝氧峰值明顯改善，心血管死亡率和心衰惡化明顯降低［49］。CCM 于2021年在我國上市，尚無相關隨機對照臨床試驗數(shù)據(jù)，有待進一步研究。

3.3.7 其他治療 主要包括針對功能性二尖瓣關閉不全的二尖瓣鉗夾術（Mitraclip、Valve Clamp等），治療心梗后室壁瘤的經(jīng)皮左心室“降落傘”置入術以及迷走神經(jīng)刺激（VNS）、干細胞治療、基因治療、終末期心臟移植等治療，因多數(shù)處于臨床摸索和試驗階段，尚缺乏大型有效數(shù)據(jù)，有待取得進一步的突破和發(fā)展。

4 小結

當前，雖然心肌梗死后患者的救治成功率大幅提高，但是心梗后心衰的發(fā)生率未能明顯降低，患者再住院率和死亡率仍然較高。隨著心衰新型臨床藥物及治療器械的研發(fā)和投入使用，心梗后心衰治療模式將進一步拓展，治療理念也將不斷更新，患者的預后將得到根本性的改變。