張琪 張青青 王澤升 高金偉 成曉舟 張宇鵬王小虎 曹維嘉 屈坤鵬

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)（蘭州 730000）；2甘肅省人民醫(yī)院（蘭州 730000）

甲狀腺腫瘤是目前臨床上常見的內(nèi)分泌疾病，近年來發(fā)病率不斷增加［1-2］。手術(shù)是其常見治療手段之一，而傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)（open thyroid surgery，OTS）頸前區(qū)可遺留明顯瘢痕，不免給患者留下心理創(chuàng)傷，尤其年輕女性患者對美容效果的要求更為突出［3］，由此催生腔鏡甲狀腺切除術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）并推動其不斷發(fā)展，陸續(xù)衍生出多種術(shù)式［4］。腔鏡本身具有的放大作用，加之近年來高清探頭的廣泛應(yīng)用，使得腔鏡下識別甲狀旁腺效果更優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。盡管腔鏡甲狀腺切除術(shù)已日趨成熟，但不同術(shù)式和手術(shù)操作技巧仍可造成術(shù)后甲狀旁腺功能減退（hypoparathyroidism，HPT），術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)成為腔鏡甲狀腺切除術(shù)的重點。本文對腔鏡甲狀腺切除術(shù)，甲狀旁腺自體移植術(shù)中的旁腺識別、移植方法、移植部位，及兩種術(shù)式聯(lián)合現(xiàn)狀等方面作一綜述，旨在規(guī)范化腔鏡甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合甲狀旁腺移植術(shù)，盡可能降低甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 腔鏡甲狀腺切除術(shù)的演變和進(jìn)展

1.1 頸內(nèi)入口腔鏡甲狀腺切除術(shù) 1997年HüS?CHER 等［5］完成首例腔鏡下單側(cè)甲狀腺切除術(shù)，開創(chuàng)了腔鏡甲狀腺切除術(shù)先河，使甲狀腺手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時代。2002年MICCOLI 等［6］順利實施了首例甲狀腺癌經(jīng)頸前小切口的腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)（minimally invasive video?assisted thyroidectomy，MIVAT），又稱為Miccoli手術(shù)，其治療效果與開放甲狀腺手術(shù)相仿，但仍無法徹底消除頸部瘢痕。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用，開放甲狀腺手術(shù)頸部切口變得越來越小，逐漸弱化了Miccoli手術(shù)優(yōu)勢。為滿足患者美容需求，避免頸部瘢痕，經(jīng)頸外入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隨之發(fā)展起來。

1.2 頸外入路腔鏡甲狀腺切除術(shù) 2000年，OH?GAMI 等［7］首次報道了經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，該術(shù)頸部無疤痕，切口易于遮擋，美容效果佳，同時可切除甲狀腺雙側(cè)病變，但由于胸骨柄遮擋，導(dǎo)致中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃困難，存在手術(shù)操作盲區(qū)。王存川等［8］在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，探索出完全乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)，不僅切口更為隱蔽，而且可實施中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)的淋巴結(jié)清掃。目前臨床應(yīng)用廣泛，已成為國內(nèi)主流術(shù)式之一。同年IKEDA 等［9］首次報道腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，相較于胸乳入路，腋窩入路皮下游離范圍更短，更易顯露患側(cè)解剖組織行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，且腋窩瘢痕隱蔽性更好，美容效果更佳。局限性在于僅能處理同側(cè)甲狀腺。近年來隨著經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)（natural orifices transluminal endo?scopic surgery，NOTES）理念［10］的興起，催生出經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（transoral endoscopic thy?roidectomy，TOET）［11］。與腋窩、胸乳入路相比，經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)真正意義上實現(xiàn)了體表完全無瘢痕，美容、微創(chuàng)優(yōu)勢更為明顯。但該術(shù)式將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，增加術(shù)后感染風(fēng)險。此外腔鏡甲狀腺切除術(shù)還包括鎖骨下入路、耳后入路，以及機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù)（robot?assist?ed thyroidectomy，RAT）［10，12］等多種術(shù)式。

經(jīng)過二十余年的臨床實踐證明，腔鏡甲狀腺切除術(shù)雖然在甲狀腺癌根治效果上仍存在一定爭議，但其優(yōu)勢毋庸置疑。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)缺乏自然腔隙，需分離皮瓣建腔并用二氧化碳充氣維持才能達(dá)到手術(shù)操作空間，可導(dǎo)致皮瓣損傷、皮下血腫、高碳酸血癥等附加損傷。同時由于手術(shù)操作空間的有限性，某些術(shù)式存在視野盲區(qū)，手術(shù)清掃的徹底性存疑。雖然腔鏡甲狀腺切除術(shù)有上述不足，但在滿足手術(shù)安全性和有效性的前提下，完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷小、美容效果佳、操作精準(zhǔn)的要求。因其微創(chuàng)美容效果，腔鏡甲狀腺切除術(shù)已被越來越多患者所接受。

2 甲狀旁腺自體移植

腔鏡甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺原位保留是預(yù)防甲狀旁腺功能減退的首選［13］，但術(shù)中誤切以及操作技巧對旁腺血供的損傷，均會不同程度影響甲狀旁腺功能，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。精準(zhǔn)識別是腔鏡甲狀腺切除術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的關(guān)鍵，但肉眼對甲狀旁腺與周圍脂肪組織、淋巴結(jié)鑒別困難，因此術(shù)中快速識別甲狀旁腺的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)［14］。

2.1 甲狀旁腺識別技術(shù)

2.1.1 定位技術(shù) （1）亞甲藍(lán)（methylene blue，MB）通過靜脈注射或噴霧于手術(shù)視野，使甲狀旁腺染色。研究發(fā)現(xiàn)［15］亞甲藍(lán)對病理性甲狀旁腺染色效果好，正常旁腺染色效果欠佳，同時亞甲藍(lán)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)。臨床已較少使用。（2）納米碳（carbon nanoparticles，CN）是當(dāng)前臨床應(yīng)用最為廣泛的示蹤劑，具有高度的淋巴趨向性，黑染甲狀腺和淋巴結(jié)，負(fù)性顯影甲狀旁腺。研究發(fā)現(xiàn)［16-17］納米碳負(fù)性顯影技術(shù)有助于甲狀旁腺原位的識別與保護(hù)，降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。（3）近紅外/吲哚菁綠（near?infrared fluorescent/indocyanine green，NIR/ICG）熒光成像技術(shù)是一個新的研究領(lǐng)域［18］，ICG 注入人體后，借助NIR 對組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行可視化顯影。有研究顯示［19］，具有良好血供的甲狀旁腺可攝取ICG 顯影，熒光強(qiáng)度與ICG 劑量呈正相關(guān)，因此可以憑借顯影強(qiáng)度評估甲狀旁腺血供情況，以此評價旁腺功能，決定是否進(jìn)行甲狀旁腺自體移植。其應(yīng)用前景值得期待。（4）研究［20］發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺在NIR 下具有自體熒光性質(zhì)，利用這一特性顯影識別甲狀旁腺，進(jìn)而衍生出甲狀旁腺近紅外自體熒光顯影（near?infra?red autofluorescence imaging，NIRAF）技術(shù)。（5）5?氨基乙酰丙酸（5?aminolevulinicacid，5?ALA）是體內(nèi)參與血紅素合成的氨基酸，其代謝產(chǎn)物原卟啉IX具有強(qiáng)光敏作用，可使甲狀旁腺在一定光源照射下產(chǎn)生熒光，甲狀腺術(shù)中可使用5?ALA 顯影定位甲狀旁腺［21］。但原卟啉IX 有一定光毒性，安全性有待進(jìn)一步評估。（6）99锝m?甲氧基異丁基異腈（99Tcm?MIBI）是一種新型放射性顯影劑，根據(jù)甲狀旁腺與周圍組織對99Tcm?MIBI 洗脫速率不同，術(shù)前靜脈注射99Tcm?MIBI，術(shù)中用γ?探測儀探查旁腺周圍放射性，進(jìn)而顯影識別甲狀旁腺。該技術(shù)對功能亢進(jìn)或異位甲狀旁腺顯影定位效果更好［22］。（7）光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomogra?phy，OCT）是一種分辨率高、無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查方法，研究［23］發(fā)現(xiàn)，OCT 成像可區(qū)分甲狀旁腺、甲狀腺、脂肪及淋巴結(jié)等組織。其局限性在于OCT需接觸組織后方可顯像，只能用來鑒別而不能發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺。

2.1.2 定性技術(shù) （1）免疫膠體金技術(shù)（immune colloidal gold technique，ICGT）將可疑組織制成勻漿液置于膠體試紙采樣區(qū)，利用甲狀旁腺激素（PTH）抗體與膠體金偶合物結(jié)合形成免疫復(fù)合物，隨之在反應(yīng)區(qū)形成質(zhì)控線［24-25］。ICGT 具備靈敏、安全、便捷、快速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，在臨床具有較高應(yīng)用價值。（2）甲狀旁腺富含線粒體，其中天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）含量豐富，最新研究［26］發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺懸浮液中天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/乳酸脫氫酶（AST/LDH）高于其他組織懸浮液，利用這一特性可在術(shù)中快速、鑒別區(qū)分甲狀旁腺與其他組織。（3）術(shù)中可行IOPTH［27］，由于PTH半衰期為1 ～ 4 min，故在切除甲狀腺后可測定體循環(huán)PTH，若發(fā)現(xiàn)PTH 明顯降低，則提示有甲狀旁腺損傷，即時查找原因，預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退。（4）目前確認(rèn)甲狀旁腺的金標(biāo)準(zhǔn)依然是術(shù)中冰凍切片，但送檢將會損失部分旁腺，同時延長甲狀旁腺離體時間，勢必影響移植旁腺存活。

2.2 移植方法

2.2.1 顆粒包埋法 離體甲狀旁腺剪成厚度＜1 mL的顆粒，在適合的肌腹處鈍性分離出多個“口袋”，將甲狀旁腺顆粒種植于此，用不可吸收線縫合標(biāo)記。局限性在于腔鏡操作空間狹小，增加手術(shù)操作難度易形成血腫影響旁腺存活，同時不便于術(shù)后移植物功能評價。

2.2.2 勻漿注射法 將甲狀旁腺置于1 mL 平衡鹽溶液中，用眼科剪剪成盡可能小的碎粒，注射于移植部位。注意多點多層次注射，以免集中于一處影響移植物存活。相較于顆粒包埋法，勻漿注射操作簡便，移植物剪碎的更為充分，增大了與肌肉的接觸面積，更有利于移植物存活。目前臨床更推薦勻漿注射法。

2.3 移植部位 甲狀旁腺自體移植有多種移植部位［28］，包括肌肉、皮下等組織。但由于肌肉血管豐富，局部氧分壓高，有利于移植物存活，更推薦種植于肌肉處。胸鎖乳突肌在術(shù)中無需增加手術(shù)切口，因此是顆粒包埋法最常選擇部位。為便于術(shù)后移植物功能監(jiān)測，勻漿注射法最常選擇前臂肱橈肌作為移植部位。

雖然腔鏡甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退是多因素的，但某些技術(shù)手段可能是其重要的致病因素，包括術(shù)中機(jī)械熱損傷、血供斷流或誤切甲狀旁腺組織［29］。結(jié)合上述識別技術(shù)，將術(shù)中誤切或損傷的甲狀旁腺行甲狀旁腺自體移植術(shù)。并在精細(xì)化解剖技術(shù)和精準(zhǔn)識別的基礎(chǔ)上遵循“1+X+1”原則［28］，既原位至少保留一枚甲狀旁腺的前提下盡可能保留更多甲狀旁腺，同時策略性常規(guī)移植至少一枚甲狀旁腺，可有效預(yù)防永久性甲狀旁腺功能減退。

3 腔鏡甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合甲狀旁腺移植術(shù)現(xiàn)狀

有研究報道［30-31］，腔鏡甲狀腺切除術(shù)中，除原位保留外，甲狀旁腺自體移植是對誤切或血供受損旁腺保留其功能的重要治療手段。QIU 等［32］在甲狀腺切除術(shù)中聯(lián)合甲狀旁腺移植術(shù)，發(fā)現(xiàn)選擇性甲狀旁腺移植術(shù)雖導(dǎo)致暫時性甲狀旁腺功能減退，但可有效預(yù)防永久性甲狀旁腺功能減退。該研究將甲狀旁腺移植在胸鎖乳突肌，并不能直接檢測移植物功能恢復(fù)情況。CAVALLARO 等［33］人在甲狀腺切除術(shù)中將甲狀旁腺移植至非優(yōu)勢前臂肱橈肌處，通過對比術(shù)后不同時間點雙臂肘窩靜脈血清PTH 濃度比（移植臂/非移植臂＞1.5 倍）來直接判斷移植物存活情況，隨訪發(fā)現(xiàn)96%的病人在術(shù)后3月恢復(fù)正常甲狀旁腺功能。ZHANG 等［34］在甲狀腺切除術(shù)中將誤切或斷流的甲狀旁腺移植到前臂肱橈肌處，術(shù)后2 周96.5%的患者移植物逐步恢復(fù)分泌功能，得出移植物具備分泌功能平均時長為（1.3 ± 0.9）周。進(jìn)一步證實了腔鏡甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合選擇性甲狀旁腺移植術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退，并根據(jù)術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)情況建議早期采用適度補(bǔ)鈣策略。但WANG等［35］研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)甲狀旁腺移植術(shù)增加了暫時性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險，對永久性甲狀旁腺功能減退無積極預(yù)防作用。同時有報道稱［36］，常規(guī)自體移植，永久性甲狀旁腺減退的發(fā)生率可達(dá)10%，這提示我們甲狀旁腺自體移植預(yù)防甲狀旁腺功能減退并不可靠。但同時原位保留的甲狀旁腺功能并不能完全預(yù)測，術(shù)中選擇性移植一枚損傷或血供不良的甲狀旁腺，為原位保留的甲狀旁腺發(fā)生遲發(fā)性缺血等提供保障，更有利于術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)，避免發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退。所以我們不推薦在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中行常規(guī)甲狀旁腺移植術(shù)，而是行選擇性甲狀旁腺移植術(shù)。

原位保留甲狀旁腺仍是目前減少腔鏡甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的有效措施，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)發(fā)生甲狀旁腺誤切或血供損傷后行選擇性甲狀旁腺移植術(shù)，最大程度降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。腔鏡甲狀腺切除術(shù)中納米碳“負(fù)顯影”識別保護(hù)甲狀旁腺、吲哚菁綠熒光顯色評估甲狀旁腺血供、PTH 免疫膠體金試紙定性甲狀旁腺、移植物勻漿注射于前臂肱橈肌四種技術(shù)構(gòu)成了目前最為高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的甲狀旁腺自體移植術(shù)。

4 總結(jié)與展望

由于甲狀腺疾病診療的規(guī)范化和患者對比美容需求的增加，腔鏡甲狀腺切除術(shù)受到越來越多患者和主刀醫(yī)師的青睞，并逐漸成為甲狀腺癌的主要手術(shù)方式之一。但該術(shù)式對甲狀旁腺同樣具有較大的損傷風(fēng)險，特別是甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，由于手術(shù)范圍的擴(kuò)大，即使經(jīng)驗豐富的甲狀腺?？漆t(yī)師主刀，也無法確保避免誤切或損傷甲狀旁腺。因此在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺的識別和保護(hù)也是重中之重。目前術(shù)中對受損血供及原位保留甲狀旁腺功能的判定存在一定主觀性，這使得類似ICG 等能夠在術(shù)中判斷甲狀旁腺血供及功能的識別技術(shù)有較大研究開發(fā)前景，同時常規(guī)性甲狀旁腺移植術(shù)的安全性和有效性還需前瞻性隨機(jī)對照試驗加以研究證實。但現(xiàn)有研究表明腔鏡甲狀腺切除術(shù)中行選擇性甲狀旁腺自體移植術(shù)是預(yù)防永久性甲狀旁腺功能減退的有效策略，可最大程度減少相關(guān)并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此我們建議術(shù)中在精細(xì)化解剖技術(shù)的基礎(chǔ)上，使用納米碳負(fù)顯影識別甲狀旁腺，并緊貼甲狀腺固有被膜進(jìn)行解剖操作，盡可能保持甲狀旁腺完整血液供應(yīng)。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺受損或誤切時，行選擇性甲狀旁腺自體移植術(shù)，即使用免疫膠體金技術(shù)定性甲狀旁腺，運(yùn)用勻漿注射法將甲狀旁腺懸濁液多點注射至非優(yōu)勢前臂肱橈肌處，以保留甲狀旁腺功能。

隨著醫(yī)療器械及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合甲狀旁腺移植術(shù)的術(shù)式和旁腺識別方法日趨多樣化。在選擇入路及旁腺識別技術(shù)時，需結(jié)合病情性質(zhì)，腫物大小、患者需求及美容效果綜合考慮，形成個體化治療方案，在有效保護(hù)甲狀旁腺基礎(chǔ)上，最大程度體現(xiàn)各種術(shù)式入路優(yōu)勢。并根據(jù)術(shù)中具體情況，考慮是否聯(lián)合甲狀旁腺移植術(shù)，不斷提高和優(yōu)化移植物存活率，盡可能降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使更多甲狀腺疾病患者受益。