王順，梁想易，陳小龍，田源，陳琨，王慶，張偉，譚龍泉，江克華，孫發(fā)

1 遵義醫(yī)科大學研究生院，貴州遵義 563006；2 貴州省人民醫(yī)院泌尿外科；3 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科；4 貴州省人民醫(yī)院中心實驗室；5 盤州市人民醫(yī)院泌尿外科

上尿路結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一［1］， 目前其治療方式有體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管硬鏡碎石術(shù)（Rigid ureteroscopy，RURS）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（Flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS）［2］，但其各有優(yōu)缺點。針對直徑≤2 cm 的輸尿管上段及腎結(jié)石，PCNL結(jié)石清除率高，但其創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高［3］，而ESWL 的結(jié)石清除率較低，需要多次碎石，甚至最終仍然需要行內(nèi)鏡手術(shù)治療［4］。RURS 治療輸尿管結(jié)石時，結(jié)石容易移位至腎臟而無法處理，而FURS 在臨床應用越來越普遍，不僅具有較好的結(jié)石清除率，而且更為重要的是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低［5］。隨著輸尿管軟鏡設備的技術(shù)改進，目前FURS已經(jīng)成為治療直徑≤2 cm 上尿路結(jié)石的首選方法之一［6］。但是，輸尿管軟鏡的購買費用昂貴、消毒成本高、維修費用貴、維修時間長以及使用壽命短等問題，極大限制了該技術(shù)的推廣應用［7］。為克服這些局限性，一次性輸尿管軟鏡應運而生。近幾年，國產(chǎn)一次性輸尿管軟鏡已經(jīng)逐漸應用于臨床，在圖像清晰度、靈活程度以及鏡體重量等方面均表現(xiàn)優(yōu)異［8］。本研究觀察了國產(chǎn)ZebraScopeTM“斑馬”一次性輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm 上尿路結(jié)石的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7 月—2021 年6 月在貴州省人民醫(yī)院接受斑馬一次性輸尿管軟鏡治療的直徑≤2 cm 的上尿路結(jié)石患者135 例，男84 例、女51例，年齡16～80（48.79 ± 12.55）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）（24.82 ± 3.40）kg/m2，結(jié)石直徑5～20（11.48 ± 3.87）mm，其中結(jié)石直徑＜10 mm 患者43 例、結(jié)石直徑10～20 mm 患者92 例，結(jié)石CT 值234～1 904（959.47±339.73）HU。納入標準：①上尿路結(jié)石直徑≤2 cm（經(jīng)CT、腹部平片或超聲確診）；②患者認知能力正常；③患者一次置鞘及進鏡成功。排除標準：①惡性腫瘤患者；②患者尿路感染未得到有效控制；③嚴重的尿道或輸尿管狹窄患者；④正在使用抗凝藥物需要停藥或已停藥但停藥時間未達標準的患者；⑤嚴重的血液系統(tǒng)疾病、心肺功能不全的患者。135 例患者中，45 例患者為單發(fā)結(jié)石，90 例患者為多發(fā)結(jié)石；66 例患者為腎結(jié)石患者，20 例患者為輸尿管結(jié)石，其余49 例患者腎臟及輸尿管均有結(jié)石；38 例患者結(jié)石為左側(cè)上尿路結(jié)石，47 例患者結(jié)石為右側(cè)上尿路結(jié)石，另外50 例患者患有雙側(cè)上尿路結(jié)石；34 例患者無腎積水，60例患者有輕度腎積水，35例患者有中度腎積水，6例患者有重度腎積水；26例合并原發(fā)性高血壓，9例合并2 型糖尿病，7 例合并心臟疾??；59 例患者既往有泌尿系統(tǒng)相關手術(shù)史。

1.2 FURS 碎石方法 患者麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，使用輸尿管鏡直視下插入膀胱，檢查膀胱黏膜及尿管口，留置雙J 管患者先予以拔除，沿輸尿管口插入斑馬導絲，退鏡。沿導絲置入輸尿管軟鏡工作鞘，拔出導絲，直視下置入一次性電子輸尿管軟鏡，依次尋找輸尿管及腎臟各盞結(jié)石，然后經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm 鈥激光光纖，光纖伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm 進行碎石。碎石過程中根據(jù)結(jié)石的位置調(diào)整鏡體的角度，碎石同時注水，以保證視野清晰，注意壓力不宜過大。將結(jié)石粉碎至2～3 mm 大小顆粒，保證殘余結(jié)石最大直徑4 mm 以下。碎石結(jié)束后，再次置入斑馬導絲，退出工作鞘，沿導絲留置雙J 管作內(nèi)支架引流，常規(guī)留置導尿管，術(shù)后第2天復查血常規(guī)及腎功能，同時拍攝尿路平片了解雙J 管位置及殘石情況。

1.3 觀察指標 收集患者的術(shù)后24 h 結(jié)石清除率以及術(shù)后1個月結(jié)石清除率、圍術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等指標。結(jié)石清除率判斷標準：影像學無結(jié)石殘留或結(jié)石殘片＜4 mm 且無臨床癥狀［9］。圍術(shù)期指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導尿管留置時間、雙J 管留置時間、住院時間。術(shù)后并發(fā)癥包括腹痛、發(fā)熱、尿源性膿毒血癥、膀胱刺激征等。

2 結(jié)果

135 例患者均順利完成手術(shù)，患者術(shù)后24 h 結(jié)石清除率為58.65%（79/135），術(shù)后1個月結(jié)石清除率 為78.46%（106/135），手 術(shù) 時 間（70.55 ±38.41）min，術(shù)中出血量（4.30±2.84）mL，導尿管留置時間（1.55 ± 0.63）d，雙J 管留置時間（32.84 ±12.11）d，住院時間（3.76±2.45）d。

6 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，包括為劇烈腹痛1例、發(fā)熱2例、尿源性膿毒血癥1例、腹痛1例、膀胱刺激征1例。1例劇烈腹痛患者，予保守治療后腹痛無明顯緩解，復查腹部平片后考慮腹痛由輸尿管導管位置異常導致，術(shù)后第3天經(jīng)膀胱鏡重新調(diào)整雙J 管位置，術(shù)中見雙J 管向上回縮，使用異物鉗將雙J 管向膀胱端牽拉約2 cm后固定于膀胱，患者腹痛好轉(zhuǎn)。其余并發(fā)癥均通過保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，上尿路結(jié)石占比約80%，目前上尿路結(jié)石治療方式包括藥物排石、體外碎石、手術(shù)治療［10］。藥物排石和體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效比較差，大部分最終仍需內(nèi)鏡或者腔鏡手術(shù)治療［11］。上尿路結(jié)石手術(shù)治療主要以微創(chuàng)手術(shù)為主，如FURS、逆行性輸尿管鏡取石術(shù)、PCNL、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等［12］。各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）指南對于治療直徑≤2 cm 的上尿路結(jié)石推薦使用FURS 取石［13］。FURS 治療上尿路結(jié)石療效確切，且與PCNL 相比較，F(xiàn)URS 術(shù)中失血量更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時間更短，但手術(shù)時間會出現(xiàn)一定程度的延長［14］。朱澤武等［15］對比了PCNL 和FURS 治療中等大小的腎結(jié)石后發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式的結(jié)石清除率相當，但是PCNL 組患者的住院時間更長，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。陳泰鑫等［16］對比ESWL 和FURS 治療直徑0.5～1.6 cm上尿路結(jié)石療效后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URS 組治療有效率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。在本研究中，國產(chǎn)“斑馬”一次性輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm 的上尿路結(jié)石，術(shù)后1個月結(jié)石清除率為78.46%，這與張家橋等［17］關于輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率（71.00%）相對一致。此外，對于特殊上尿路結(jié)石患者，如腎臟解剖學或位置異常、脊柱畸形、肥胖以及泌尿系統(tǒng)畸形患者，F(xiàn)URS 相比于ESWL 和PCNL更有優(yōu)勢［18］。

一次性輸尿管軟鏡的概念最早在1987 年由BAGLEY 提出［19］，2009 年第一款真正意義上的一次性輸尿管軟鏡SemiFlex?Scope問世［20］。經(jīng)過近幾年的發(fā)展與改善，一次性輸尿管軟鏡在碎石的安全性以及有效性方面越來越接近于可重復使用輸尿管軟鏡，目前已經(jīng)成為治療直徑≤2 cm 上尿路結(jié)石的首選治療方案之一［21］。李永超等［22］對比了一次性輸尿管軟鏡和可重復使用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石后發(fā)現(xiàn)，一次性使用的輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率更高，而圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，導致這種結(jié)果可能的原因是反復的低溫消毒會導致可重復使用輸尿管軟鏡成像清晰度下降，從而影響手術(shù)醫(yī)生的操作與判斷［23］?？芍貜褪褂幂斈蚬苘涚R內(nèi)腔窄而長，消毒不嚴格極易導致嚴重的交叉感染［24］，想要達到合格的消毒標準，就必須要有專業(yè)的消毒設備，并由專職人員負責［25］，這也會增加可重復使用輸尿管軟鏡的使用成本。此外，由于可重復使用的輸尿管軟鏡的消毒殺菌不徹底，導致泌尿系感染的案例國內(nèi)外均有報道［26］。

FURS 治療上尿路結(jié)石常見的并發(fā)癥有發(fā)熱、腹痛、敗血癥、輸尿管狹窄、輸尿管損傷、輸尿管撕脫、腎臟損傷以及嚴重出血［27］。GIUSTI 等開展了一項回顧性分析，報告顯示輸尿管軟鏡治療泌尿系統(tǒng)疾病的總體并發(fā)癥發(fā)生率為29.1%，其中Clavien Ⅰ級和Ⅱ級的發(fā)生率為26.9%，而Clavien Ⅲ級和Ⅳ級分別為1.9%、0.3%［28］。此外，施華娟等［29］在一項關于使用輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm 上尿路結(jié)石的研究中報道的術(shù)后并發(fā)癥包括膿毒血癥和腰痛，發(fā)生率為4.41%。本研究的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，其中Clavien Ⅰ級和Ⅱ級并發(fā)癥（發(fā)熱、尿源性膿毒血癥、腹痛、膀胱刺激征）的發(fā)生率為3.70%，而Clavien Ⅲ級并發(fā)癥（劇烈腹痛，輸尿管導管位置異常）發(fā)生率為0.74%?，F(xiàn)有文獻對于輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥的發(fā)生率、種類以及嚴重程度的報道各不一致，導致這種差異的原因可能與結(jié)石直徑、操作者經(jīng)驗以及患者身體條件有關。

一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)后，結(jié)石碎片的排出也受到許多因素的影響，其中包括輸尿管和腎臟的解剖情況、鈥激光參數(shù)、結(jié)石因素（包括大小、數(shù)量、位置、成分）、操作者經(jīng)驗等［30］。此外，本研究也存在一定的局限性，納入的病例數(shù)有限，今后將納入更多的病例進行前瞻性研究，得出更為可靠的結(jié)果，同時對一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥及其危險因素進行分析，進一步提高一次性輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的安全性。

綜上所述，ZebraScopeTM“斑馬”一次性輸尿管軟鏡治療直徑≤2 cm 上尿路結(jié)石的結(jié)石清除率較高，療效較好，且并發(fā)癥和術(shù)中出血量少，安全性較高，值得臨床推廣，但最終仍需結(jié)合患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。