劉秋平，劉濤，張雪竹

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

腸梗阻是指腸內(nèi)容物通過受阻，若不能及時有效解除，繼而出現(xiàn)腸壁充血水腫、水電解質(zhì)缺失、感染、中毒等局部及全身性病理變化，是臨床最常見急腹癥之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道通過神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)相聯(lián)系，形成腦-腸軸；機體通過腦-腸軸的雙向環(huán)路進行腦、腸功能調(diào)節(jié)，形成腦腸互動。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過影響胃腸激素分泌及免疫功能影響胃腸功能；胃腸功能異常亦可通過胃腸與神經(jīng)系統(tǒng)共有激素與免疫系統(tǒng)影響神經(jīng)系統(tǒng)[1]。腦出血后，患者神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂，可導(dǎo)致腸梗阻出現(xiàn)，而腸梗阻的出現(xiàn)亦影響腦出血患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)及疾病預(yù)后。筆者采用針灸結(jié)合復(fù)方大承氣湯加減治療1例腦出血血腫清除術(shù)后不完全性腸梗阻患者，有效改善其胃腸功能及促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)。

1 典型案例

患者男性，55歲。2021年3月15日因“腦出血”入院。主訴：失語伴右半身不遂14 d?，F(xiàn)病史：患者2021年3月1日于天津市某三甲確診腦出血后行顱骨瓣血腫清除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室治療，經(jīng)治病情平穩(wěn)，現(xiàn)為進一步治療就診于本院?？淘\：神志萎靡，精神弱，反應(yīng)遲鈍，語言錯亂，右側(cè)肢體不遂，面色少華，腹脹，納差，寐欠安，家屬代述于外院術(shù)后治療期間僅排便2次，無肛門排氣，舌質(zhì)淡嫩，苔白膩，脈沉滑。查體：腹部脹滿，無明顯壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，叩診為鼓音，聽診腸鳴音活躍。入院后，予開塞露及肥皂水灌腸無排便、排氣。查立位腹部平片示腸管充氣擴張，管徑增大，內(nèi)見多發(fā)階梯狀氣-液平面，見圖1，提示不完全性腸梗阻。臨床對癥以香油、肥皂水灌腸通便，胃腸減壓，禁食水，營養(yǎng)液支持，抗感染等基礎(chǔ)治療。中藥組方以復(fù)方大承氣湯加減，藥用：厚樸20 g，萊菔子25 g，枳殼20 g，大黃 12 g，桃仁 9 g，赤芍 15 g，炙甘草 6 g，黨參15 g，每日1劑，水煎溫服。針刺選穴：取人中、雙側(cè)外關(guān)、支溝、合谷、血海、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、太沖，操作手法：人中雀啄瀉法至眼球濕潤為度；外關(guān)、支溝直刺0.5～1寸（同身寸，下同），行平補平瀉法30 s；合谷直刺0.5～1寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法30 s；足三里、上巨虛、下巨虛直刺0.5～1寸，施以平補平瀉手法30 s；血海斜刺0.5～1寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法30 s；三陰交直刺0.5～1寸，行平補平瀉法30 s；太沖直刺0.5寸，行瀉法30 s；同時雙側(cè)足三里施以溫灸法。留針30 min，1次/d。2 d后通過灌腸可見較多粘稠狀大便，且間斷排氣3～4次/d，尚未自主排便。連續(xù)治療至第4天后患者排便、排氣恢復(fù)正常，腹部較前平軟，腸鳴音正常，食欲增加，且患者神志較前改善，言語較前清晰。復(fù)查立位腹平片可見腸梗阻較前緩解，未見明顯階梯狀氣-液平面及充氣擴張管腔，見圖2。自出院隨訪十余日患者自主排便及排氣正常。

圖1 治療前的主體腹部平片

圖2 治療4 d后的主體腹部平片

2 討論與分析

腸梗阻意指腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸腔，根據(jù)其梗阻程度分為完全性腸梗阻及不完全性腸梗阻。不完全性腸梗阻是外科臨床最常見的急腹癥之一[2]，目前仍以禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、抗感染等西醫(yī)保守治療為主[3]，其治療過程中常轉(zhuǎn)化為完全性腸梗阻而轉(zhuǎn)需手術(shù)，故及時有效促進早期腸道功能恢復(fù)至關(guān)重要。中醫(yī)認(rèn)為該病屬“腸結(jié)”“關(guān)格”范疇，《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”六腑瀉而不藏，以降為順，以通為用。

本案患者為腦出血術(shù)后，血溢于腦，又成瘀血阻滯腦竅，竅閉神匿，故見精神弱，神志萎靡；血瘀則氣滯，且術(shù)后泱傷正氣，氣血運行無力，致清氣不升，濁氣不降，停滯中焦，腑氣不通，氣機不利，則三焦氣澀，進而大腸傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，故見停止排便、排氣。西醫(yī)認(rèn)為其機制與腦出血后自主神經(jīng)功能紊亂，腸道蠕動受抑有關(guān)，為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂[1，4]。故取醒神導(dǎo)氣，疏導(dǎo)三焦，行氣活血，通腑瀉下為總則。選方以復(fù)方大承氣湯加減，取大黃、火麻仁攻結(jié)通下，潤腸通便；萊菔子、枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯，寬中降氣；桃仁、赤芍活血祛瘀；黨參、炙甘草固護脾胃，益氣健脾。研究表明，復(fù)方大承氣湯可促進胃腸蠕動，改善局部微循環(huán)及血管通透性，從而減輕局部炎癥與充血，降低腸道毛細(xì)血管通透性[5]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“合治內(nèi)腑”，下合穴可通腑導(dǎo)滯，促進腸道傳導(dǎo)功能恢復(fù)，故針取以胃、大腸、小腸之下合足三里、上巨虛、下巨虛；人中為督脈、手陽明之合穴，以督統(tǒng)陽氣，駕馭神機；取手少陽三焦經(jīng)穴外關(guān)、支溝，以通利三焦，理氣除滯；開四關(guān)以合谷、太沖，取其一陰一陽之性，以疏導(dǎo)諸身氣機，助升清降濁；血海、三陰交活血化瘀、固護中焦。李時珍曰：“腦為精明之府以任物”，精能生神，神能御精，精可化氣，氣可助神。復(fù)方大承氣湯加減以益氣生精，行氣活血，通腑瀉下；針灸以醒神導(dǎo)氣，疏導(dǎo)三焦。故兩法共奏醒神導(dǎo)氣，疏導(dǎo)三焦，行氣活血，通腑瀉下之效。