招軒娜，謝小冰，黃 丹，劉格格，徐芝依，吳 斌，吳 東 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東湛江 524001）

慢性阻塞性肺?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并焦慮抑郁患者的臨床干預(yù)手段方面目前還缺乏統(tǒng)一的專家共識或治療指南，目前只有少量關(guān)于COPD 合并抑郁和/焦慮患者治療的藥物和非藥物治療的文獻報道，GOLD（2016 版）科學(xué)委員會推薦使用康復(fù)干預(yù)[1]。國外甚至推薦非藥物性治療作為一線治療[2]，但國內(nèi)尚未類似研究的文獻報道。對于焦慮抑郁的干預(yù)治療包括行為認(rèn)知治療（cognitive behavioral therapy，CBT）、肺康復(fù)治療以及必要時的藥物治療[3-5]，初步研究表明上述干預(yù)措施可改善COPD 合并焦慮抑郁患者的癥狀、運動能力和預(yù)后，但目前仍亟待更高質(zhì)量的研究提供更多證據(jù)。

本研究以COPD 合并焦慮抑郁的患者為研究對象，探究CBT 對COPD 患者焦慮抑郁的治療價值和對預(yù)后的影響，為制定我國COPD 合并焦慮抑郁的干預(yù)策略，改善患者預(yù)后提供參考。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本項目是中國慢性阻塞性肺病國家重點研發(fā)項目的一部分，是一項國家臨床注冊研究，于2017 年6月啟動，持續(xù)3.5 年（臨床試驗ID:2016YFC1304404）。它得到了所有派遣醫(yī)院的機構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)，并根據(jù)《赫爾辛基宣言》進行。在開始記錄之前，所有參與研究的患者都獲得了書面知情同意。收集來自中國9 家醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中心醫(yī)院、廉江市人民醫(yī)院、湛江市中心人民醫(yī)院、茂名市人民醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬遂溪醫(yī)院、吳川市人民醫(yī)院）呼吸內(nèi)科門診收治的穩(wěn)定期COPD 合并焦慮或抑郁患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）簽署知情同意書；（2）穩(wěn)定期COPD 患者，全部患者均滿足 2017 年慢性阻塞性肺病GOLD 全球倡議通過的 COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）合并輕中度焦慮抑郁。排除標(biāo)準(zhǔn): 患有其他肺部疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、間質(zhì)性肺??；6 個月內(nèi)接受過肺部外科手術(shù)的患者；近5 年內(nèi)新發(fā)腫瘤或腫瘤病史，無論有無治療、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；入組前 4 周內(nèi)因慢性阻塞性肺疾病急性加重急診就醫(yī)或住院的患者；正在參與其它臨床試驗或使用試驗藥物的患者；妊娠或哺乳期婦女；有精神藥物或精神病史患者；有酒精或藥物濫用患者；不能獨立完成問卷填寫的患者；年齡大于等于80 歲的患者。

1.2 樣本量的計算

根據(jù)所查閱的文獻，對照組的焦慮癥狀評分均數(shù)為（8.80 ± 3.72）分，預(yù)計CBT 組的焦慮癥狀可下降2分，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%。計算得到CBT 組和對照組各需研究對象73 例，考慮到失訪，增加 20% 樣本量，最終至少需要的CBT 組和對照組研究對象各為92 例，總計至少納入184 例研究對象。

1.3 研究方法

1.3.1 分組及治療情況 將患者用隨機數(shù)表法分為對照組和CBT 組，每組各125 例。對照組給予常規(guī)的COPD 治療，具體為：4 種長效吸入藥物，分別為長效毒蕈堿拮抗劑（LAMA）、長效的β 受體激動劑/吸入性糖皮質(zhì)激素（LABA/ICS）、長效毒蕈堿拮抗劑/長效的β 受體激動劑（LAMA/LABA）、長效毒蕈堿拮抗劑/ 長效的β 受體激動劑/ 吸入性糖皮質(zhì)激素（LAMA/LABA/ICS）。CBT 組在常規(guī)COPD 治療的基礎(chǔ)上，按預(yù)先制定的CBT 方案進行CBT 治療。CBT 方案由北京大學(xué)第六醫(yī)院開發(fā)，治療8～20 次，45～60 min/次，1～3 次/周，時間持續(xù)超過3 個月，分常規(guī)治療和鞏固治療。本研究采用的CBT 治療是8 次、1 次/周、45 min/次的常規(guī)治療。6～10 例患者和1 名治療師組成團體，分成5 個部分進行。第1 部分是第1 次CBT，目的是建立良好的醫(yī)患關(guān)系，全面了解患者的軀體和心理狀態(tài)，讓患者了解CBT 的基本原理以及了解抑郁焦慮情緒會影響患者COPD 的預(yù)后。第2 部分包括第2～4 次CBT，目的是提出認(rèn)知偏差的概念，讓患者了解常見的認(rèn)知偏差和不合理信念的類型，并且有針對性的令患者自己認(rèn)識到自身對COPD、呼吸困難等癥狀以及此疾病帶來的退縮行為的不合理信念和認(rèn)知偏差。第三部分包括第6～7 次CBT，目的是提出自動思維的概念，讓患者了解自動思維和情緒之間的關(guān)系，而且讓患者識別自己對COPD、呼吸困難等癥狀以及此疾病帶來的退縮行為的自動思維，并分析和矯正它們。第四部分包括第8 次CBT，目的是使患者學(xué)會并應(yīng)用一些行為技術(shù)來自身的焦慮抑郁情緒，包括放松技術(shù)、暴露和自我肯定技術(shù)、活動表技術(shù)等。如在干預(yù)過程中，COPD 患者出現(xiàn)急性加重即退出干預(yù)。

1.3.2 焦慮抑郁評定 應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）評分對兩組患者的心理狀態(tài)開展調(diào)查。總分0～7 分為正常，8～10 分為輕度抑郁或焦慮，11～14 分為中度抑郁或焦慮，15～21分為重度抑郁或焦慮。

1.3.3 研究終點（1）主要研究終點：HADS 評分；（2）次要研究終點：COPD 評估測試（COPD Assessment Test,CAT）評分、經(jīng)修訂的醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（modified Medical Research Council dyspnea scale,mMRC）評分、6 min 步行距離試驗（6 minute walking distance test，6MWD）、呼吸困難指數(shù)（Brog）評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)分布的計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入250 例COPD 合并焦慮和或抑郁的患者，CBT 組 125 例，對照組125 例。因信息不全、出現(xiàn)急性加重及干預(yù)少于6 次剔除CBT 組18 例、對照組22 例，最后納入統(tǒng)計的CBT 組患者107 例、對照組患者103例?；€資料比較的結(jié)果提示兩組患者在性別、年齡、吸煙狀態(tài)、1 秒用力呼氣量/用力肺活量（FEVI/FVC）、1 秒內(nèi)用力呼氣量與預(yù)計值百分比（FEV1%pre）、用藥情況及治療前的醫(yī)院焦慮抑郁量表-焦慮評分（HADS-A）、醫(yī)院焦慮抑郁量表-抑郁評分（HADS-D）評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

CBT 組治療前后的HADS-A 或HADS-D 評分均降低（P＜0.01），而對照組治療前后的HADS-A 或HADS-D 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2，提示CBT 基礎(chǔ)上加入COPD 常規(guī)治療改善焦慮抑郁情緒效果更好。

表2 兩組患者治療前后HADS-A 或HADS-D 評分的比較 （）

表2 兩組患者治療前后HADS-A 或HADS-D 評分的比較 （）

與同組治療前比較：aP＜0.01

對照組治療前后的CAT、mMRC、6MWD 及Brog評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，CBT 組患者的CAT 評分或6MWD 下降較為顯著，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而mMRC 及Brog 評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。提示CBT 對患者生活質(zhì)量的改善效果明顯，將CBT 能增強COPD 常規(guī)治療的效果，有助于改善患者的生活質(zhì)量和健康狀況。

表3 兩組治療前后CAT、mMRC、6MWD 及Brog 評分的比較 （）

表3 兩組治療前后CAT、mMRC、6MWD 及Brog 評分的比較 （）

與同組治療前比較：aP＜0.01

3 討論

COPD 作為一種多因素協(xié)同作用導(dǎo)致的常見病、多發(fā)病，不僅累及肺臟本身，還可引起焦慮、抑郁等多種肺外并發(fā)癥[7]。焦慮和抑郁是COPD 患者普遍存在的心理健康問題[8]。歐洲和美國13%～46%的穩(wěn)定期COPD患者有焦慮癥狀，10%～42%的患者有抑郁癥狀[9]。多項研究結(jié)果表明，伴有焦慮和/ 或抑郁的COPD 患者身體功能較差，健康狀況受損，急性加重頻繁[10-12]。但目前對COPD 合并的焦慮抑郁的治療多在治療COPD 原發(fā)疾病，缺乏對疾病整體治療的觀念，因此亟需找到一種穩(wěn)妥、適合的治療方法。CBT 作為一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問題進行治療。2005 年美國的一項對比CBT 和COPD 教育對合并中、重度抑郁焦慮COPD 患者作用的研究，采用貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）和貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）作為療效評價工具，8 周后，兩種治療方法均能夠顯著提高COPD 患者的生活質(zhì)量、改善焦慮和抑郁（P＜0.01），而且這些改善的結(jié)果在隨訪中無改變[13]；挪威的一項研究對比了CBT 和COPD 標(biāo)準(zhǔn)治療的效果，同樣以BAI、BDI 作為療效評價工具，隨訪2、8 個月時發(fā)現(xiàn)CBT 可以改善COPD 患者合并的抑郁焦慮癥狀[14]。本研究以焦慮抑郁為切入點，著眼于構(gòu)建一套臨床適用于COPD合并焦慮抑郁患者的心理干預(yù)模式。以心理學(xué)中認(rèn)知行為療法的理論與方法為基本依據(jù)，聽取呼吸科及精神科專家的指導(dǎo)意見后翻閱書籍，查找相關(guān)文獻，提出CBT 心理干預(yù)模式；最后以 COPD 合并焦慮抑郁門診患者為對象，以認(rèn)知行為療法為研究理論基礎(chǔ)，采用對照研究的方法，實施臨床心理干預(yù)試驗，驗證該干預(yù)模式對 COPD 合并焦慮患者生活質(zhì)量和健康狀況、呼吸困難程度、6 min 步行試驗及焦慮抑郁情緒改善的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn) CBT 對 COPD 合并焦慮抑郁均有明顯的治療效果，CBT 可明顯改善患者生活質(zhì)量，提示CBT有助于提高COPD 合并焦慮抑郁患者的臨床療效。需要注意的是，本研究的不足之處在于樣本量少，未能排除混雜因素對實驗結(jié)果的影響，如合并癥等。目前針對CBT 對COPD 合并焦慮抑郁的治療研究尚未充分，仍值得展開更為深入的研究。