丁瀅瀅 紀(jì)榮明 胡 旭 向定朝 石立科 施棟良 代飛虎 齊 明 董吉榮△

（1 安徽醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫臨床學(xué)院，2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院神經(jīng)外科，無(wú)錫 214000；3 海軍軍醫(yī)大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，上海 200433）

經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)（perculaneous balloon compression，PBC）于1983年 由Mullan等[1]首先提出，為高齡、復(fù)發(fā)或不能耐受全麻開(kāi)顱手術(shù)的三叉神經(jīng)痛患者提供創(chuàng)傷小、效果良好且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的治療方式，近些年已成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要外科治療手段之一[2]。其方法是通過(guò)穿刺將球囊置于Meckel囊內(nèi)，再向球囊內(nèi)注入造影劑，利用擴(kuò)張的球囊機(jī)械壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，其原理可能是通過(guò)損傷感覺(jué)神經(jīng)纖維，阻斷其傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到止痛的目的[3]。與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，PBC全程在非直視下操作，術(shù)者需要根據(jù)側(cè)位X片中球囊形態(tài)判斷球囊是否準(zhǔn)確到達(dá)Meckel囊內(nèi)，但球囊不同成形和其在顱內(nèi)位置之間的關(guān)系并不明確，這也給手術(shù)帶來(lái)一定的困難以及不確定性[4]。因此該術(shù)式的目標(biāo)靶點(diǎn)和其毗鄰結(jié)構(gòu)的顯微解剖具有重要的臨床意義。通過(guò)研究Meckel囊及其周?chē)匾窠?jīng)、血管及骨性標(biāo)志的解剖特點(diǎn)，分析球囊不同成形原因，并且在C臂機(jī)引導(dǎo)下行模擬穿刺，探討最佳穿刺位置與球囊進(jìn)入深度，為術(shù)者成功穿刺Meckel囊、獲得理想球囊形狀、避免損傷重要腦神經(jīng)等提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料與器械

10具（20側(cè)）甲醛固定的頭顱標(biāo)本（來(lái)源于聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院神經(jīng)外科解剖學(xué)教研室，標(biāo)本均正常，且無(wú)解剖區(qū)域手術(shù)及病變）、簡(jiǎn)易頭顱支架、神經(jīng)外科開(kāi)顱器械、顯微解剖器械、圓規(guī)、游標(biāo)卡尺（精度0.05 mm）、照相機(jī)、顯微鏡、一次性腦科手術(shù)用球囊、穿刺針、C臂機(jī)等。

1.2 解剖方法

10具成人頭顱標(biāo)本均沿眉弓上緣至枕外隆凸上緣水平鋸開(kāi)顱骨，移除顱骨后自大腦腳及中腦水平切除大腦，保留小腦和腦干，并將小腦幕切開(kāi)，暴露雙側(cè)腦池段三叉神經(jīng)根、Meckel囊及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，觀察Meckel囊及三叉神經(jīng)孔（porus trigeminus）的形態(tài)大小，并測(cè)量之，切除Meckel囊上壁硬腦膜，暴露三叉神經(jīng)半月節(jié)及其前、后根，觀察半月神經(jīng)節(jié)形態(tài)，并測(cè)量其與相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)和神經(jīng)的位置關(guān)系，對(duì)Meckel囊毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 模擬穿刺方法

分別將已顯露Meckel囊且卵圓孔近似圓形的尸頭置于C臂機(jī)下，按標(biāo)準(zhǔn)位置固定。以Hartel前入路確定穿刺點(diǎn)，在C臂機(jī)引導(dǎo)下將穿刺針?lè)胖谅褕A孔，將卵圓孔圓心設(shè)為原點(diǎn)，以額嵴與枕內(nèi)嵴連線(xiàn)的平行線(xiàn)為Y軸，其垂線(xiàn)為X軸將卵圓孔分內(nèi)前（Ⅰ）、內(nèi)后（Ⅱ）、外前（Ⅲ）、外后（Ⅳ）4個(gè)象限。調(diào)整穿刺針前后內(nèi)外位置，模擬手術(shù)過(guò)程將球囊置入Meckel囊內(nèi)，記錄穿刺結(jié)果，成功進(jìn)入囊內(nèi)后調(diào)整球囊進(jìn)入深度直至出現(xiàn)理想梨形，并測(cè)量對(duì)應(yīng)深度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Meckel囊的形態(tài)、大小及境界

Meckel囊是硬腦膜跨過(guò)巖尖在顱中窩形成的一個(gè)裂隙樣硬腦膜袋，向前延伸形成類(lèi)似三指袖套狀結(jié)構(gòu)（圖1A）。囊壁均由硬腦膜構(gòu)成，其外側(cè)壁由三叉神經(jīng)孔外緣至半月節(jié)外緣，上外側(cè)壁與顱中窩硬腦膜緊密貼合，形成雙層硬腦膜結(jié)構(gòu)，下壁結(jié)構(gòu)與其類(lèi)似，與顱底骨膜層貼合形成雙層硬腦膜結(jié)構(gòu)；內(nèi)側(cè)壁較為薄弱，由三叉神經(jīng)孔內(nèi)緣至半月節(jié)內(nèi)緣，其將Meckel囊與海綿竇分開(kāi)；后壁不完整，形成橢圓形三叉神經(jīng)孔（圖1B），位于巖上竇下方，顱后窩內(nèi)的腦池段三叉神經(jīng)根由此進(jìn)入Meckel囊內(nèi)。測(cè)得Meckel囊平均長(zhǎng)徑（三叉神經(jīng)孔上緣中點(diǎn)至前壁垂直距離）（12.56±1.14）mm，寬徑（長(zhǎng)徑的中垂線(xiàn)）（9.17±0.93）mm，高度（4.37± 0.85）mm。三叉神經(jīng)孔測(cè)量數(shù)據(jù)及其與周?chē)匾窠?jīng)和骨性標(biāo)志距離見(jiàn)表1。

表1 三叉神經(jīng)孔及其與重要毗鄰結(jié)構(gòu)的距離（n=20，±s，mm）

表1 三叉神經(jīng)孔及其與重要毗鄰結(jié)構(gòu)的距離（n=20，±s，mm）

側(cè)別 高度 寬度 至內(nèi)耳道距離 至展神經(jīng)距離 至弓狀隆起距離左側(cè) 4.00±0.56 7.30±0.89 11.60±1.51 7.30±1.03 17.30±0.89右側(cè) 3.88±0.41 7.38±0.74 12.68±1.22 7.68±0.95 17.68±0.81

2.2 Meckel囊的囊內(nèi)結(jié)構(gòu)

Meckel囊內(nèi)包含三叉神經(jīng)根、三叉神經(jīng)池和蛛網(wǎng)膜、三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支等結(jié)構(gòu)（圖2A）。顱后窩的蛛網(wǎng)膜延伸至Meckel囊內(nèi)止于半月節(jié)形成三叉神經(jīng)池，三叉神經(jīng)半月節(jié)前部緊密附著于上覆的蛛網(wǎng)膜和Meckel囊上壁硬腦膜，沒(méi)有潛在的蛛網(wǎng)膜下腔，并沿著三叉神經(jīng)分支延續(xù)為神經(jīng)周膜和神經(jīng)外膜，隨后眼支通過(guò)眶上裂進(jìn)入眼眶，上頜支通過(guò)圓孔進(jìn)入翼腭窩，下頜支通過(guò)卵圓孔進(jìn)入顳下窩。三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)分支顱內(nèi)段測(cè)量數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.3 Meckel囊的毗鄰結(jié)構(gòu)

Meckel囊毗鄰重要血管及神經(jīng)。海綿竇位于囊內(nèi)側(cè)，其內(nèi)側(cè)壁參與構(gòu)成海綿竇的外后側(cè)壁，并與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和滑車(chē)神經(jīng)相鄰。巖上竇位于Meckel囊后上方，向內(nèi)側(cè)穿過(guò)三叉神經(jīng)孔上方與海綿竇溝通，囊后下方有位于巖斜裂的巖下竇，亦與海綿竇溝通（圖1A，圖2A）。巖大神經(jīng)位于Meckel囊外側(cè)緣，其始于膝神經(jīng)節(jié)經(jīng)面神經(jīng)管裂孔穿出，穿行于下頜支深部經(jīng)翼管入翼腭窩。巖淺小神經(jīng)亦位于囊外側(cè)緣，其始于鼓室叢，經(jīng)顳骨巖部穿出，平行于巖淺大神經(jīng)穿卵圓孔止于下方的耳神經(jīng)節(jié)。Meckel囊與周?chē)窠?jīng)及骨性標(biāo)志距離見(jiàn)表3。卵圓孔位于顱中窩底，在Meckel囊外前方，分布在蝶鞍兩側(cè)，下頜支由此出顱進(jìn)入顳下窩。其內(nèi)側(cè)分布有圓孔及破裂孔，頸內(nèi)動(dòng)脈跨行于破裂孔上方，外側(cè)有棘孔，腦膜中動(dòng)脈穿行其中（圖2B）。卵圓孔內(nèi)外徑為（7.71±0.94）mm，前后徑為（4.41±0.79） mm，至半月節(jié)、棘孔、破裂孔平均距離分別為（4.37±0.85） mm、（7.19±0.93）mm、（5.37±0.98）mm。卵圓孔形態(tài)不規(guī)則，本研究中，卵圓孔為圓形2例（10%）、橢圓形14例（70%）、杏仁形3例（15%）、不規(guī)則長(zhǎng)條形1例（5%）。

圖1 Meckel囊前（A）、后（B）面觀。1：三叉神經(jīng)根；2：Meckel囊；3：三叉神經(jīng)下頜支；4：三叉神經(jīng)上頜支；5：三叉神經(jīng)眼支；6：動(dòng)眼神經(jīng)；7：頸內(nèi)動(dòng)脈；8：漏斗；9：腦膜中動(dòng)脈；10：顱中窩硬腦膜；11：巖上竇；12：海綿竇；13：三叉神經(jīng)孔；14：展神經(jīng)；15：面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)；16：內(nèi)耳道；17：迷走神經(jīng).圖 2 Meckel囊內(nèi)結(jié)構(gòu)（A）及其與周?chē)切詷?biāo)志間的關(guān)系（B）。1：三叉神經(jīng)根；2：三叉神經(jīng)半月節(jié)；3：三叉神經(jīng)下頜支；4：三叉神經(jīng)上頜支；5：三叉神經(jīng)眼支；6：動(dòng)眼神經(jīng)；7：滑車(chē)神經(jīng)；8：頸內(nèi)動(dòng)脈；9：視神經(jīng)；10：腦膜中動(dòng)脈；11：巖大神經(jīng)和巖小神經(jīng)；12：弓狀隆起；13：棘孔；14：卵圓孔；15：三叉神經(jīng)壓跡；16：破裂孔；17：圓孔；18：眶上裂；19：視神經(jīng)管；20：交叉前溝；21：前床突；22：垂體窩；23：鞍背；24：后床突；25：斜坡.

表2 三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)分支顱內(nèi)段測(cè)量數(shù)據(jù) （n=20，±s，mm）

表2 三叉神經(jīng)半月節(jié)及三叉神經(jīng)分支顱內(nèi)段測(cè)量數(shù)據(jù) （n=20，±s，mm）

側(cè)別 半月節(jié)長(zhǎng)度 半月節(jié)寬度 半月節(jié)厚度 眼支長(zhǎng)度 上頜支長(zhǎng)度 下頜支長(zhǎng)度左側(cè) 14.38±1.07 4.38±1.06 2.68±0.47 23.58±1.00 13.28±1.10 5.58±0.88右側(cè) 14.50±0.97 4.40±0.92 2.50±0.65 22.90±0.94 13.10±0.70 5.69±0.85

表3 Meckel囊與周?chē)窠?jīng)及骨性標(biāo)志的距離（n=20，±s，mm）

表3 Meckel囊與周?chē)窠?jīng)及骨性標(biāo)志的距離（n=20，±s，mm）

側(cè)別 至棘孔距離 至卵圓孔距離 至弓狀隆起距離 至巖大神經(jīng)距離 至巖小神經(jīng)距離左側(cè) 10.84±2.06 6.56±0.89 17.80±0.99 11.90±1.24 7.80±0.98右側(cè) 10.50±1.51 6.05±1.08 18.18±1.04 11.88±1.49 8.18±1.04

2.4 模擬穿刺

本研究中16側(cè)（80%）卵圓孔為近似圓形，筆者在C臂機(jī)引導(dǎo)下行模擬穿刺，到達(dá)卵圓孔后分別將穿刺針置于4個(gè)象限中，再刺破Meckel囊放入球囊。統(tǒng)計(jì)成功置入球囊的情況，4個(gè)象限穿刺成功率存在差異，Ⅱ象限穿刺成功率（75%）高于Ⅰ象限（56%）、Ⅲ象限（25%）和Ⅳ象限（38%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。穿刺成功后形成梨形球囊的進(jìn)入深度為（21.04±3.38）mm。

3 討論

在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科治療中，PBC是一種安全、相對(duì)簡(jiǎn)單且快速的治療手段。在PBC發(fā)明之初，Mullan提出應(yīng)將球囊充盈至梨形提示手術(shù)成功。而在實(shí)際手術(shù)操作中，充盈的球囊往往呈現(xiàn)不同的形狀，Park等[5]報(bào)道梨形出現(xiàn)率為66%，啞鈴形為8%，橢圓形為18%，圓柱形為4%。而Asplund等[6]報(bào)道術(shù)中球囊呈梨形的患者，術(shù)后疼痛完全消失率為100%，類(lèi)梨形、啞鈴形及橢圓形分別為93%、91%和53%。梨形的形成往往提示球囊壓迫位置位于Meckel囊內(nèi)，反映了Meckel囊的形狀[7]。因此球囊在Meckel囊內(nèi)成形與患者治療成功率、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，梨形被認(rèn)為是手術(shù)效果良好的保證[8]。

3.1 球囊不同成形的原因

對(duì)于術(shù)中球囊的不同成形原因，本研究通過(guò)解剖Meckel囊分析如下：①球囊準(zhǔn)確進(jìn)入Meckel囊內(nèi)，并且位于上壁和三叉神經(jīng)半月節(jié)之間的上腔，位置適中，擴(kuò)張后球囊基底部對(duì)半月神經(jīng)節(jié)形成高壓壓迫，頂端少部分突出三叉神經(jīng)孔進(jìn)入腦池內(nèi)，此時(shí)形成“基底部大、頂端小”的標(biāo)準(zhǔn)梨形；如球囊進(jìn)入下腔，由于三叉神經(jīng)根阻擋，擴(kuò)張的球囊可能形成頂端向下傾的梨形形狀；②球囊準(zhǔn)確進(jìn)入Meckel囊內(nèi)，且位于上腔之中，前進(jìn)過(guò)深，跨過(guò)神經(jīng)孔進(jìn)入腦池，擴(kuò)張后球囊在巖尖壓迫下形成“兩頭大、中間小”的啞鈴形，或形成“頂端大、基底部小”的倒梨形，該型球囊未能充分壓迫神經(jīng)節(jié)。突入橋前池的球囊可能損傷滑車(chē)神經(jīng)及展神經(jīng)，出現(xiàn)復(fù)視等功能障礙[9]；③球囊進(jìn)入Meckel囊上、下壁雙層硬腦膜之間，擴(kuò)張后球囊因雙側(cè)硬腦膜限制形成橢圓形。因雙層硬腦膜貼合緊密，張力較高，該型球囊無(wú)法對(duì)神經(jīng)節(jié)形成局部高壓，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)效或者易復(fù)發(fā)；④球囊突破Meckel囊囊壁進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，形成球形，該型球囊未能壓迫半月神經(jīng)節(jié)，并有可能損傷腦組織，導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤Meckel囊解剖變異及既往手術(shù)史可導(dǎo)致形成不規(guī)則形狀。因此，要想獲得理想梨形，首先要成功穿刺Meckel囊，將球囊成功置于Meckel囊上壁和三叉神經(jīng)半月節(jié)之間的三叉神經(jīng)池中，并且進(jìn)入適宜深度，才能對(duì)半月節(jié)形成有效壓迫。所以選擇合適的穿刺位置和球囊進(jìn)入深度是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2 基于Meckel囊及其毗鄰結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)和模擬穿刺結(jié)果的手術(shù)策略

3.2.1 卵圓孔內(nèi)穿刺位置的選擇 經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)操作上一般分為2步[10-11]。第一步是通過(guò)Hartel前入路法穿刺卵圓孔，即以患者口角外約2 cm為穿刺點(diǎn)，并以瞳孔下1 cm和顴弓外耳道前3 cm為穿刺方向，在C臂機(jī)的引導(dǎo)下用穿刺針穿刺卵圓孔。研究表明[12-13]，卵圓孔的形態(tài)差異是影響穿刺結(jié)果的重要因素，卵圓孔按形態(tài)一般可分為圓形、橢圓形、杏仁形、長(zhǎng)條形及腎形等[14-15]。卵圓孔前后骨壁高度也存在差異，本研究中卵圓孔內(nèi)后側(cè)骨壁均高于外前側(cè)骨壁。在穿刺過(guò)程中，如狹窄的長(zhǎng)條形因其面積較小，穿刺針不易進(jìn)入外口，從而容易導(dǎo)致穿刺失??；如卵圓孔骨壁較高，穿刺針到達(dá)外口后與骨壁成角，刺破針不易進(jìn)入形成通道，也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。因而卵圓孔形態(tài)相對(duì)規(guī)則且長(zhǎng)寬徑較大而骨壁較短，則容易穿刺，反之則穿刺困難。第二步為Meckel囊穿刺，在穿刺針到達(dá)卵圓孔外口后，拔出針芯，再用刺探針刺破Meckel囊形成通道，此為正確導(dǎo)入球囊的關(guān)鍵步驟，同時(shí)也是避免發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟之一，如穿刺角度過(guò)于偏向內(nèi)側(cè)，則刺破針易損傷海綿竇，造成動(dòng)眼神經(jīng)出血、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，甚至可能刺破頸內(nèi)動(dòng)脈造成大出血等嚴(yán)重后果；如穿刺角度過(guò)于偏向外側(cè)，則有可能損傷腦膜中動(dòng)脈，嚴(yán)重可穿透硬腦膜損傷腦組織。而穿刺針?lè)胖糜诼褕A孔外口位置是穿刺Meckel囊的決定因素，一般由術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手感決定，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)穿刺針置于卵圓孔內(nèi)后象限時(shí)，穿刺成功率高于內(nèi)前、外前、外后象限。其原因可能在于Meckel囊整體位于卵圓孔的內(nèi)后方，當(dāng)穿刺針置于內(nèi)后象限時(shí)，距Meckel囊前壁距離較短，刺破針更易刺破囊壁形成通道進(jìn)入囊內(nèi)。通過(guò)觀察成功穿刺的X片顯示，其中21例（68%）X片中穿刺針在側(cè)位片上經(jīng)過(guò)腭骨水平板與垂直板的交點(diǎn)，因此，在C臂機(jī)引導(dǎo)下，將穿刺針置于內(nèi)后象限，并調(diào)整穿刺針角度，使其在側(cè)位片上經(jīng)過(guò)腭骨水平板和垂直板交點(diǎn)可提高穿刺成功率。

3.2.2 球囊進(jìn)入深度的選擇 成功穿刺卵圓孔，并將球囊置入Meckel囊后，如球囊進(jìn)入過(guò)淺，球囊未能完全進(jìn)入Meckel囊中或部分留在穿刺針中，此時(shí)充盈球囊易導(dǎo)致嵌頓破裂；如球囊進(jìn)入過(guò)深，則易進(jìn)入橋前池，充盈的球囊可能損傷滑車(chē)及展神經(jīng)，從而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此進(jìn)入的球囊末端應(yīng)超過(guò)下頜支長(zhǎng)度，而頂端不宜過(guò)多越過(guò)三叉神經(jīng)孔，結(jié)合本研究測(cè)量及模擬穿刺數(shù)據(jù)，下頜支長(zhǎng)度為（5.64±0.85）mm，形成梨形時(shí)進(jìn)入深度為（21.04±3.38）mm。筆者認(rèn)為球囊進(jìn)入顱內(nèi)深度約為2 cm較為適宜，手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者可通過(guò)球囊形狀適當(dāng)調(diào)整球囊進(jìn)入深度，直至形成理想形狀。綜上所述，成功將球囊置入Meckel囊是經(jīng)PBC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的前提，球囊的位置決定了充盈后的形態(tài)，也直接影響手術(shù)效果。如球囊位置及形狀不佳，輕則手術(shù)無(wú)效或易復(fù)發(fā)，重則可能會(huì)損傷周?chē)窠?jīng)及腦組織。因此對(duì)Meckel囊及其毗鄰組織結(jié)構(gòu)的解剖研究就顯得尤為重要，根據(jù)其顯微解剖特點(diǎn)制定相應(yīng)手術(shù)策略，將有助于最大程度提升手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。