喬 梁 崔貝貝 郭曉丹 劉 芳 藺海燕 黃 超 劉 鎮(zhèn) 李雨情 李玉泉 楊向群△

（海軍軍醫(yī)大學，1 人體解剖學教研室，2 第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，3 學員十五隊，上海 200433）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI）具有微創(chuàng)、安全、恢復快等優(yōu)點。目前，橈動脈途徑已成為PCI術的首選路徑[1]。如橈動脈穿刺處出現(xiàn)血管痙攣、瘢痕增生、局部水腫、硬節(jié)、閉塞甚至骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，經(jīng)鼻煙窩橈動脈途徑行PCI術可作為備選路徑，但該路徑穿刺成功率低[2]，且國內(nèi)、外對鼻煙窩橈動脈的解剖學特性研究很少，尤其缺乏不同性別、側(cè)別、年齡段及血管曲度之間的比較，總結(jié)該處橈動脈的解剖學特性對臨床應用具有十分重要的參考意義，因此，對經(jīng)鼻煙窩橈動脈穿刺行PCI術的解剖學基礎進行研究。

1 材料和方法

1.1 實驗標本

選取本室2017~2020年來源于上海地區(qū)的標本34具（共計68側(cè)），經(jīng)10%甲醛固定，灌注紅色乳膠，其中男21具，女13具，年齡（78.06±10.87）（60~96）歲，上肢及手部保存完好，無病變畸形。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 實驗器械

常規(guī)解剖器械（手術刀、組織剪、組織鉗、齒鑷、平鑷），游標卡尺（精確度為0.02 mm），體視顯微鏡（LEICA S9i），數(shù)碼相機（日本佳能 EOS700D）等。

1.3 橈動脈各測量值的定義

在距離橈骨莖突上5 cm處橫斷橈動脈，斷面定義為斷面A（section A，SA）；在橈動脈進入鼻煙窩與拇短伸肌腱相交處橫斷橈動脈，斷面定義為斷面B（section B，SB）；在橈動脈出鼻煙窩與拇長伸肌腱相交處橫斷橈動脈，斷面定義為斷面C（section C，SC）（圖1）。應用游標卡尺測量橈動脈SA、SB和SC的外徑 （external diameter，ED）、內(nèi) 徑（internal diameter，ID），管壁厚度（wall thickness，WT）為外徑和內(nèi)徑差值/2（圖1）。

圖1 斷面SA、SB和SC的位置。A：左手橈側(cè)面，箭頭示鼻煙窩。B：左手橈側(cè)面；1：拇短伸肌腱；2：頭靜脈；3 ：SBRN；4：拇長伸肌腱。C：左手橈側(cè)面；1：橈骨莖突；2：鼻煙窩橈動脈；3：橈動脈.圖2 SBRN分型模式圖（A~C）和標本圖（D~F）。A：左手橈側(cè)面，I型；B、E：左手橈側(cè)面，Ⅱ型；C、F：左手橈側(cè)面，Ⅲ型；D：右手橈側(cè)面，I型；箭頭所示為SBRN各分支SR1、SR2、SR3；SRx為Ⅲ型副支.

1.4 鼻煙窩橈動脈彎曲程度的測量

借鑒Lotmar等[3]利用弧長與弦長之比計算血管彎曲度的方法，測量鼻煙窩橈動脈走行實際長度，以及橈動脈入、出鼻煙窩處兩點間的直線距離，利用兩者的比值間接反映鼻煙窩橈動脈的彎曲程度。

1.5 橈神經(jīng)淺支的分型觀察

按 照Ikiz等[4]對橈神經(jīng)淺支（superficial branches of the radial nerve，SBRN）的 分 型，觀察并統(tǒng)計SBRN的分型及其3個分支（SR1、SR2、SR3）與鼻煙窩的位置關系。Ⅰ型為SBRN分成2支：SR1、SR2的共有支及SR3分支，SR1、SR2 分支分別從手背側(cè)到示指和第1掌骨背側(cè)區(qū)，SR3分支到達拇指的外側(cè)區(qū)。Ⅱ型為SBRN直接分成3支，無SR1和SR2的共干支 。Ⅲ型有副支（SRx）通向第3掌骨區(qū)、SR1更靠尺側(cè)，其余與I型相似（圖 2）。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)采用±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多個樣本均數(shù)間采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同斷面橈動脈內(nèi)、外徑及管壁厚度

橈動脈3個斷面內(nèi)、外徑任意2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），壁厚差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 不同側(cè)別間3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及壁厚

不同側(cè)別間，3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及管壁厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 不同斷面橈動脈內(nèi)、外徑及管壁厚度[n=68，±s（min~max），mm]

表1 不同斷面橈動脈內(nèi)、外徑及管壁厚度[n=68，±s（min~max），mm]

**P＜0.01 vs SA；##P＜0.01 vs SB

斷面 外徑 內(nèi)徑 管壁厚度SA 2.82±0.35（1.94~3.54） 1.99±0.43（1.02~2.98） 0.42±0.14（0.08~0.85）SB 2.50±0.35（1.96~3.26）** 1.71±0.42（0.92~2.70）** 0.39±0.13（0.15~0.71）SC 2.23±0.38（1.44~3.10）**## 1.47±0.43（0.64~2.52）**## 0.38±0.13（0.10~0.71）

表2 不同側(cè)別間3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及壁厚[n=34，±s （min~max），mm]

表2 不同側(cè)別間3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及壁厚[n=34，±s （min~max），mm]

橈動脈 斷面 左側(cè) 右側(cè)外徑 SA 2.82±0.32（2.26~3.36） 2.82±0.38（1.94~3.54）SB 2.49±0.36（1.98~3.26） 2.51±0.35（1.96~3.22）SC 2.22±0.37（1.68~3.10） 2.26±0.39（1.44~3.10）內(nèi)徑 SA 2.00±0.41（1.06~2.98） 1.97±0.47（1.02~2.98）SB 1.72±0.43（1.02~2.70） 1.70±0.42（0.92~2.66）SC 1.47±0.44（0.66~2.42） 1.47±0.43（0.64~2.52）壁厚 SA 0.41±0.12（0.08~0.63） 0.42±0.15（0.16~0.73）SB 0.38±0.13（0.19~0.71） 0.40±0.14（0.15~0.67）SC 0.37±0.13（0.14~0.71） 0.39±0.13（0.10~0.61）

2.3 不同性別間3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及管壁厚度

不同性別間，SB外徑男性為（2.57±0.41）mm，女性為（2.38±0.18）mm，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；SC外徑男性為（2.33±0.43）mm，女性為（2.08±0.21）mm，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）；SB壁厚男性為（0.84±0.29）mm，女性 為（0.70±0.20）mm，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；SC壁厚男性為（0.82±0.26）mm，女性為（0.67±0.22）mm，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 不同年齡組3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及壁厚

60~69歲組、≧90歲組SA外徑、SA內(nèi)徑、SB 外徑、SB內(nèi)徑和SC內(nèi)徑5個項目分別與80~89歲組對應項目比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），70~79歲組SA內(nèi)徑、SC壁厚與≧90歲組相同項目比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），60~69歲組SB內(nèi)徑、SC壁厚與70~79歲組相同項目比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

2.5 不同側(cè)別及年齡組鼻煙窩橈動脈彎曲程度

不同側(cè)別及年齡組間鼻煙窩橈動脈彎曲程度比較均無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表5）。

2.6 鼻煙窩內(nèi)橈動脈與SBRN及頭靜脈的位置關系

68側(cè)標本中，SBRN分型為 I型的占77.94%，Ⅱ型 占10.29%，Ⅲ型 占11.77%。在20側(cè) 標 本（29.41%）中 有SBRN的SR2 分 支 或SR1和SR2的共干支通過鼻煙窩，而且經(jīng)過鼻煙窩的SBRN主要位于其尺側(cè)，即與拇長伸肌腱鄰近或緊貼拇長伸肌腱的橈側(cè)。SBRN與頭靜脈位置不恒定。

表3 不同性別間3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及管壁厚度[±s（min~max），mm]

表3 不同性別間3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及管壁厚度[±s（min~max），mm]

*P＜0.05，**P＜0.01 vs 男性

橈動脈 斷層 男性（n=42） 女性（n=26）外徑 SA 2.87±0.38（1.94~3.54） 2.74±0.30（2.28~3.36）SB 2.57±0.41（1.96~3.26） 2.38±0.18（2.10~2.86）*SC 2.33±0.43（1.44~3.10） 2.08±0.21（1.72~2.60）**內(nèi)徑 SA 1.99±0.47（1.02~2.98） 1.97±0.36（1.28~2.88）SB 1.73±0.48（0.92~2.70） 1.67±0.31（1.10~2.16）SC 1.51±0.49（0.64~2.52） 1.41±0.31（0.84~1.98）壁厚 SA 0.44±0.14（0.08~0.85） 0.38±0.12（0.17~0.73）SB 0.42±0.14（0.19~0.71） 0.35±0.10（0.15~0.52）*SC 0.41±0.13（0.14~0.71） 0.33±0.11（0.10~0.51）*

表4 不同年齡組3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及壁厚[±s （min~max），mm]

表4 不同年齡組3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及壁厚[±s （min~max），mm]

*P＜0.05 vs 80~89歲組；△P＜0.05 vs 70~79歲組，#P＜0.05 vs ≧90歲組

年齡（歲） n SA SB SC外徑 內(nèi)徑 壁厚 外徑 內(nèi)徑 壁厚 外徑 內(nèi)徑 壁厚60~69 16 2.92±0.39*2.12±0.40*0.40±0.09 2.60±0.39*1.89±0.37*△0.35±0.10 2.33±0.47 1.64±0.45*0.34±0.10△70~79 18 2.84±0.30 1.87±0.39# 0.47±0.11 2.48±0.35 1.60±0.48 0.44±0.15 2.28±0.33 1.38±0.42 0.45±0.14#80~89 20 2.61±0.32 1.83±0.45 0.40±0.14 2.33±0.23 1.55±0.36 0.39±0.13 2.04±0.28 1.29±0.39 0.38±0.10≧90 14 2.96±0.31*2.21±0.41*0.37±0.17 2.65±0.39*1.88±0.38*0.39±0.15 2.33±0.39 1.66±0.35*0.34±0.15

表5 不同側(cè)別及年齡組間鼻煙窩橈動脈彎曲程度（±s）

表5 不同側(cè)別及年齡組間鼻煙窩橈動脈彎曲程度（±s）

項目 n 彎曲程度左側(cè) 34 1.08±0.06右側(cè) 34 1.08±0.08 60~69歲 16 1.05±0.39 70~79歲 18 1.07±0.37 80~89歲 20 1.10±0.76≧90歲 14 1.10±0.10

3 討論

臨床工作中，經(jīng)典橈動脈穿刺PCI術的穿刺點通常位于橈骨莖突上3~5 cm處橈動脈搏動最強處。鼻煙窩的橈側(cè)界為拇長展肌腱、拇短伸肌腱，尺側(cè)界為拇長伸肌腱，近側(cè)界為橈骨末端，當伸展拇指時形成三角形凹陷，窩內(nèi)捫及動脈搏動最強點作為穿刺點。由于以上2者穿刺點均不恒定，且鼻煙窩橈動脈長度及走行差異較大，長度為（18.09±3.80）（8.22~27.12） mm，因 此 定 義SA、SB和SC 3個斷面進行統(tǒng)計分析。本研究測量結(jié)果顯示，SA外徑、SA內(nèi)徑兩者均大于鼻煙窩橈動脈對應值。不同側(cè)別間，3個斷面橈動脈內(nèi)、外徑及壁厚比較差異均無統(tǒng)計學意義。但針對臨床常用的橈動脈穿刺6F鞘管（直徑約2 mm），SB內(nèi)徑至少一側(cè)血管適應6F鞘管的標本為12例（35.29%），SC內(nèi)徑至少一側(cè)滿足6F鞘管的數(shù)量為9例（26.47%）。因此，實際穿刺時，推測年齡在60歲以上老年人群中有26.47%~35.29%的患者可以滿足6F鞘管進行鼻煙窩橈動脈穿刺，對于病變復雜，需采用7F動脈鞘管行介入治療的患者，仍然推薦選擇前臂橈動脈入路或股動脈入路。

不同性別間，男性SB、SC外徑均大于女性，差異均具有統(tǒng)計學意義，但不同性別間SB內(nèi)徑、SC內(nèi)徑?jīng)]有差異，此外，研究顯示男性鼻煙窩處橈動脈管壁較女性厚。因此，鼻煙窩橈動脈穿刺成功與否和性別關系不大。不同年齡組之間，60~69歲組、≧90歲組SA內(nèi)徑、SA外徑、SB內(nèi)徑、SB外徑和SC外徑均大于80~89歲組對應項目，與70~79歲組比較無差異，但80~89歲組鼻煙窩動脈適合6 F鞘管的比例在10%~20%，因此對于高齡老人也可以嘗試鼻煙窩橈動脈穿刺。血管的彎曲程度也是穿刺成功率的影響因素，本研究結(jié)果顯示，不同側(cè)別及年齡組間鼻煙窩橈動脈彎曲程度比較差異均無統(tǒng)計學意義。

動脈的解剖學特性是手術入路選擇的重要因素，鼻煙窩橈動脈與周圍結(jié)構(gòu)的位置關系，尤其與SBRN走行的關系也值得術者關注。SBRN及其分支與鼻煙窩的位置關系觀測結(jié)果顯示，20例（29.41%）標 本 中 有SBRN的SR2 分 支 或SR1和SR2的共干支通過鼻煙窩，低于陳志豪等[5]研究結(jié)果（77.5%），但經(jīng)過鼻煙窩的位置相似，即SBRN主要位于其尺側(cè)，與拇長伸肌腱鄰近或緊貼拇長伸肌腱的橈側(cè)。因此穿刺時盡量偏離拇長伸肌腱以減少對該區(qū)的表淺神經(jīng)損傷。此外，鼻煙窩底部為手舟骨和大多角骨，方便壓迫止血，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，鼻煙窩橈動脈穿刺術后壓迫止血時間短，并發(fā)癥少，患者舒適度好，與鄭法等[6]研究結(jié)果一致，而經(jīng)典橈動脈穿刺術后壓迫止血時間長，且腫脹、疼痛、骨筋膜室綜合征發(fā)生率高，患者舒適度差，與陳小丹等[7]鼻煙窩橈動脈穿刺行PCI術圍手術期護理研究結(jié)果一致。且鼻煙窩橈動脈位于掌淺支的遠端，掌淺支向掌深弓提供大量的掌側(cè)側(cè)支，在這個部位穿刺可保留手掌側(cè)支循環(huán)，即使術后發(fā)生橈動脈閉塞也能降低手部缺血風險，因此，鼻煙窩區(qū)橈動脈作為前臂橈動脈穿刺失敗的備選路徑具有其獨特的優(yōu)勢。

本研究是基于標本解剖的觀察總結(jié)，樣本量相對較小，有自身的局限性，研究結(jié)論還需大樣本臨床研究證實。但本研究對鼻煙窩橈動脈的解剖學特性及其與周圍神經(jīng)位置的關系進行了詳細描述，為進一步深入研究、開展鼻煙窩橈動脈穿刺介入技術提供了有力解剖學支持。經(jīng)鼻煙窩橈動脈穿刺行PCI術是一種有前景的手術方式，本研究的解剖學相關基礎資料為臨床工作者和患者帶來更好手術體驗。