解瑞 原麗

1長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院眼科，長治 046000；2長治醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，長治 046000

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是臨床上常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，其中視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)約占80%[1]。黃斑水腫是BRVO的主要并發(fā)癥之一。目前，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物已逐漸成為RVO繼發(fā)黃斑水腫的主要治療方式，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)反復(fù)多次注射和較大的經(jīng)濟負擔仍然是患者對治療依從性差的主要原因[2]。長效糖皮質(zhì)激素曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)玻璃體腔注射(intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA)治療RVO繼發(fā)黃斑水腫被證實有效，且TA與抗VEGF藥物聯(lián)合玻璃體腔注射，作用相當或優(yōu)于抗VEGF單藥，并可減少抗VEGF藥物的重復(fù)注射次數(shù)[3-4]，但IVTA治療可引起青光眼、白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，限制了其臨床應(yīng)用[5-6]。研究表明，TA后Tenon囊下注射(posterior sub-Tenon injection of triamcinolone acetonide，PSTA)對黃斑水腫的療效接近于IVTA，同時并發(fā)癥少于IVTA[7]，但PSTA聯(lián)合抗VEGF藥物治療RVO的相關(guān)研究少見。本研究擬評估康柏西普玻璃體腔注射(intravitreal conbercept，IVC)聯(lián)合PSTA治療非缺血型BRVO繼發(fā)黃斑水腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機對照臨床研究，選擇2016年10月至2019年11月在長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院眼科就診的單眼非缺血型BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者。納入標準：(1)經(jīng)+90 D前置鏡、熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)及光相干斷層掃描(optical coherenece tomography，OCT)檢查確診為非缺血型BRVO繼發(fā)黃斑水腫；(2)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5(小數(shù)視力)；(3)OCT檢查顯示黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)≥250 μm；(4)完成治療和復(fù)查方案，隨訪至少6個月，資料完備。排除標準：(1)年齡<18歲或炎癥性BRVO；(2)病程>6個月或復(fù)發(fā)病例；(3)眼壓>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)有淺前房、青光眼及高度近視病史或明顯屈光介質(zhì)混濁者；(5)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑前膜及玻璃體黃斑牽引等可引起黃斑水腫的其他眼??；(6)接受過抗VEGF藥物、眼底激光或TA等治療或有內(nèi)眼手術(shù)史；(7)開始治療后的6個月內(nèi)進展為缺血型BRVO。最終納入患者59例59眼，根據(jù)治療方案不同分為IVC組28眼和IVC+PSTA組31眼。2個組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程、注射前BCVA、CMT及眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。注射前向患者說明不同治療方案可能的獲益及風(fēng)險，根據(jù)患者意愿選擇治療方案，并簽署知情同意書。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院倫理委員會批準(批文號：20160R9)。

表1 2個組患者基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients between two groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別構(gòu)成比(男/女,n/n)a年齡(x±s,歲)b病程(x±s,周)b注射前BCVA(x±s,LogMAR視力)b注射前CMT(x±s,μm)b注射前眼壓(x±s,mmHg)bIVC組28/2816/1261.0±8.413.5±2.90.59±0.21522.21±111.6014.36±2.61IVC+PSTA組31/3113/1858.3±9.414.4±3.00.55±0.24513.39±114.3215.03±2.66χ2/t值1.361-1.0421.1890.556-0.266-1.001P值0.2430.2970.2390.5800.7900.317 注:(a:χ2檢驗;b:獨立樣本t檢驗) IVC:康柏西普玻璃體腔注射;PSTA:曲安奈德后Tenon囊下注射;BCVA:最佳矯正視力;CMT:黃斑中心凹厚度 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:χ2 test;b:Independent samples t-test) IVC:intravitreal conbercept;PSTA:posterior sub-Tenon injection of triamcinolone acetonide;BC-VA:best corrected visual acuity;CMT:central macular thickness 1 mmHg=0.133 kPa

1.2 方法

1.2.1IVC 患眼注射前3 d采用質(zhì)量分數(shù)0.5%左氧氟沙星滴眼液每天點眼4次，注射當日生理鹽水沖洗結(jié)膜囊及淚道，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼擴瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液點眼行表面麻醉。參照文獻[8]的方法，術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾，置開瞼器，質(zhì)量分數(shù)5%聚維酮碘結(jié)膜囊消毒30 s，生理鹽水沖洗，抽取康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，2 mg/0.2 ml)0.05 ml，換30 G針頭由顳下角膜緣后3.5～4.0 mm處垂直進針，注入全部藥液，緩慢拔針，無菌棉簽輕壓數(shù)秒。指測眼壓及手動視力，若眼壓高，前房穿刺放液0.05 ml。注射完畢結(jié)膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼膏，無菌紗布遮蓋患眼。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液每天4次點眼1周。

1.2.2IVC聯(lián)合PSTA 參照文獻[9]的方法，術(shù)中先行IVC(注射位置選擇鼻下方或顳上方，康柏西普0.05 ml)后即于角膜緣后4 mm平行角膜緣做長約1 mm的球結(jié)膜及Tenon囊切口，抽取TA(昆明積大制藥股份有限公司，40 mg/1 ml)1 ml，用鈍彎針頭貼鞏膜伸入后Tenon囊，緩慢推入藥液，拔針后輕壓平結(jié)膜切口。注射完畢處置及注射后用藥同前。

1.2.3重復(fù)注射標準及方法 參照文獻[10-11]重復(fù)注射標準，在隨訪期間，與前次復(fù)查結(jié)果相比，若BCVA下降≥2行和/或CMT增加≥100 μm，則進行重復(fù)注射，即1+按需(pro re nata，PRN)治療方案。2個組患眼重復(fù)注射時均僅予以IVC，注射方法、劑量及注射前后處理均同1.2.1。

1.2.4療效評價

1.2.4.1評價方案 所有患者注射前，注射后1 d、1周及每月隨訪，行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、+90 D前置鏡及OCT檢查，注射前和注射后每3個月或根據(jù)病情變化行FFA檢查，至少隨訪6個月。對2個組注射前及注射后1、3和6個月的BCVA、CMT及眼壓進行比較，觀察隨訪期內(nèi)手術(shù)和藥物相關(guān)的眼部并發(fā)癥，比較2個組重復(fù)注射次數(shù)。

1.2.4.2評價指標及方法 (1)BCVA檢查 采用國際標準對數(shù)視力表檢查BCVA，統(tǒng)計時換算為最小分辨角對數(shù)(logarithm of minimal angle of resolution，LogMAR)視力。(2)眼壓測量 采用TX-F型全自動非接觸眼壓計(日本Canon株式會社)，由同一眼科專業(yè)技師操作，連續(xù)測量3次，2次差值不超過3 mmHg，取平均值。(3)CMT測定 采用4000型Cirrus HD-OCT(德國Carl Zeiss公司)，由同一經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師操作，應(yīng)用Macular Cube 512×128掃描模式，選擇清晰圖像及水平徑線，用設(shè)備自帶軟件手動測量中心凹處由內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮層下緣的厚度，即為CMT值。測量3次，且最大差值不超過10 μm，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2個組注射前后不同時間點BCVA比較

2個組注射前后不同時間點BCVA組間總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=0.464，P=0.498)，不同時間點總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=25.454，P<0.001)，其中2個組術(shù)后1、3、6個月BCVA均較注射前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)(表2)。與注射前相比，注射后6個月BCVA提高≥3行者IVC組15眼，占53.6%，IVC+PSTA組19眼，占61.3%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.359，P=0.549)；BCVA下降≥0行者IVC組4眼，占14.3%，IVC+PSTA組4眼，占12.9%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.024，P=0.877)；所有患眼中，僅IVC+PSTA組1眼BCVA下降≥3行，占3.2%。

表2 2個組患者注射前后不同時間點BCVA比較(x±s,LogMAR視力)Table 2 Comparison of BCVA between two groups at different time points(x±s,LogMAR)組別眼數(shù)注射前后不同時間點BCVA注射前注射后1個月注射后3個月注射后6個月IVC組280.59±0.210.36±0.23a0.40±0.24a0.32±0.32aIVC+PSTA組310.55±0.240.35±0.19a0.33±0.20a0.28±0.25a 注:F分組=0.464,P=0.498;F時間=25.454,P<0.001;F交互作用=0.794,P=0.502.與各自組內(nèi)注射前比較,aP<0.001(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) BCVA:最佳矯正視力;IVC:康柏西普玻璃體腔注射;PSTA:曲安奈德后Tenon囊下注射 Note:Fgroup=0.464,P=0.498;Ftime=25.454,P<0.001;Finteraction=0.794,P=0.502.Compared with the same group before injection,aP<0.001 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) BCVA:best corrected visual acuity;IVC:intravitreal conbercept;PSTA:posterior sub-Tenon injec-tion of triamcinolone acetonide

2.2 2個組注射前后不同時間點CMT比較

2個組注射前后不同時間點CMT總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=6.208，P=0.016；F時間=155.505，P<0.001)，其中2個組術(shù)后1、3和6個月CMT均較注射前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，注射后1個月和3個月IVC+PSTA組CMT小于IVC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表3，圖1)。注射后6個月，CMT<250 μm者IVC組14眼，占50.0%，IVC+PSTA組17眼，占54.8%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.138，P=0.710)。

表3 2個組患者注射前后不同時間點CMT比較(x±s,μm)Table 3 Comparison of CMT between two groups at different time points (x±s,μm)組別眼數(shù)注射前后不同時間點CMT注射前注射后1個月注射后3個月注射后6個月IVC組28522.21±111.60304.14±72.67a330.79±110.19a274.93±70.53aIVC+PSTA組31513.39±114.32269.23±51.62ab250.59±59.23ab245.71±43.33a 注:F分組=6.208,P=0.016;F時間=155.505,P<0.001;F交互作用=1.804,P=0.157.與各自組內(nèi)注射前比較,aP<0.001;與同時間點IVC組比較,bP<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) CMT:黃斑中心凹厚度;IVC:康柏西普玻璃體腔注射;PSTA:曲安奈德后Tenon囊下注射 Note:Fgroup=6.208,P=0.016;Ftime=155.505,P<0.001;Finteraction=1.804,P=0.157.Com-pared with the same group before injection,aP<0.001;compared with IVC group at corresponding time points,bP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) CMT:central macular thickness;IVC:intravitreal conbercept;PSTA:posterior sub-Tenon injection of triamcinolone ace-tonide

圖1 IVC+PSTA治療前后黃斑水腫變化 A：注射前眼底彩照 B：注射前FFA C：注射前OCT D：注射后1個月OCT E：注射后3個月OCT F：注射后6個月OCTFigure 1 Changes of macular edema in a patient after injection in IVC+PSTA group A：Fundus image before injection B：FFA image before injection C：OCT image before injection D：OCT image at 1 month after injection E：OCT image at 3 months after injection F：OCT image at 6 months after injection

2.3 2個組注射前后不同時間點眼壓比較及并發(fā)癥情況

2個組注射前后不同時間點眼壓比較，不同時間點總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=2.679，P=0.056)，組間總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=9.994，P=0.006)，其中注射后1個月和3個月IVC+PSTA組眼壓高于IVC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)(表4)。6個月隨訪期內(nèi)，IVC組無患眼眼壓>21 mmHg者，IVC+PSTA組4眼眼壓>21 mmHg，占12.9%，其中1眼眼壓>30 mmHg，均予以1種降眼壓藥物治療后眼壓得到控制。2個組均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、眶蜂窩織炎、視網(wǎng)膜脫離、眼球穿破、明顯白內(nèi)障進展、玻璃體積血及球后血腫等并發(fā)癥。

表4 2個組患者注射前后不同時間點眼壓比較(x±s,mmHg)Table 4 Comparison of intraocular pressure between two groups at different timepoints (x±s,mmHg)組別眼數(shù)注射前后不同時間點眼壓注射前注射后1個月注射后3個月注射后6個月IVC組2814.36±2.6113.86±2.0114.54±2.0014.75±2.01IVC+PSTA組3115.03±2.6616.35±3.18a16.84±3.93a15.74±2.49 注:F分組=9.994,P=0.006;F時間=2.679,P=0.056;F交互作用=3.884,P=0.014.與同時間點IVC組比較,aP<0.01(重復(fù)測量兩因素方差分析,LSD-t檢驗) IVC:康柏西普玻璃體腔注射;PSTA:曲安奈德后Tenon囊下注射 1 mmHg=0.133 kPa Note:Fgroup=9.994,P=0.006;Ftime=2.679,P=0.056;Finteraction=3.884,P=0.014.Compared with IVC group at corresponding time points,aP<0.01 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) IVC:intravitreal conbercept;PSTA:posterior sub-Tenon injection of triamcinolone ace-tonide 1 mmHg=0.133 kPa

2.4 2個組重復(fù)注射次數(shù)比較

IVC組平均重復(fù)注射(1.25±0.93)次，多于IVC+PSTA組的(0.61±0.72)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)。6個月隨訪期內(nèi)，重復(fù)注射患眼數(shù)IVC組占78.6%(22/28)，多于IVC+PSTA組的48.4%(15/31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.732，P=0.017)。IVC組3眼進行了3次重復(fù)注射，7眼進行了2次重復(fù)注射，12眼進行了1次重復(fù)注射，分別占10.7%、25.0%和42.9%；IVC+PSTA組4眼進行了2次重復(fù)注射，11眼進行了1次重復(fù)注射，分別占12.9%和35.5%。

3 討論

非缺血型BRVO繼發(fā)黃斑水腫通常被認為可自愈，研究表明，即使未經(jīng)治療，50%～60%的患者最終視力不低于0.5，但3年視力也僅較基線提高0.23行，而對于基線視力低于20/200的患者，若不及時干預(yù)，預(yù)后較差[12]。

VEGF水平升高是黃斑水腫發(fā)生的重要因素，且其濃度與黃斑水腫程度密切相關(guān)[13-14]。因此，抗VEGF藥物被廣泛用于各種病因黃斑水腫的治療。眾多研究已證實抗VEGF藥物對RVO的有效性和安全性[15-17]。本研究結(jié)果顯示，IVC治療后BCVA和CMT均明顯好轉(zhuǎn)，第1個月改善最為顯著，隨后呈現(xiàn)緩慢而持續(xù)的獲益，這與既往研究結(jié)果基本一致[10]，表明康柏西普對非缺血型BRVO繼發(fā)黃斑水腫起效迅速、療效確切。IVC組3個月時BCVA和CMT略有回退，與Li等[11]IVC治療BRVO的研究結(jié)果相同。推測與藥物代謝過程有關(guān)，隨著藥物作用的衰減，VEGF表達量回升。

關(guān)于康柏西普對RVO治療方案的選擇，尚無確定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，基于效價比的個性化方案仍是治療導(dǎo)向。雖有研究者支持3+PRN或6+PRN治療模式，但1+PRN方案同樣被證明有效。有研究表明，用雷珠單抗治療BRVO，1+PRN和3+PRN方案療效相當，前者注射次數(shù)更少[18]。結(jié)合研究所在地臨床實際，本研究采用1+PRN方案，結(jié)果顯示隨訪6個月時BCVA和CMT明顯改善患眼的比例與既往3+PRN的研究結(jié)果大致相當[10]，說明了IVC 1+PRN治療方案的有效性。

抗VEGF藥物對RVO繼發(fā)黃斑水腫有較好的治療作用，但其重復(fù)注射帶來的經(jīng)濟考量和潛在的內(nèi)眼操作風(fēng)險卻難以回避。一直以來，糖皮質(zhì)激素被證實可通過抑制前列腺素的產(chǎn)生、下調(diào)VEGF表達、降低血管通透性和穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障來改善黃斑水腫及視功能[19]。其中，TA因具有抗炎作用強、維持時間長和價格低廉的特點而被廣泛應(yīng)用[20-21]。有研究表明，IVTA聯(lián)合抗VEGF藥物治療RVO繼發(fā)黃斑水腫，療效確切，并可減少抗VEGF藥物和IVTA重復(fù)注射次數(shù)[4]，但應(yīng)用IVTA可帶來各種并發(fā)癥。PSTA藥物可以滲透鞏膜到達玻璃體腔，并在一段時間內(nèi)保持足夠的治療濃度，在對RVO繼發(fā)黃斑水腫的治療中顯示一定療效的同時減少了玻璃體腔注射引起的并發(fā)癥[19,22]。

本研究顯示，IVC+PSTA組治療后BCVA和CMT的總體變化趨勢與IVC相似，且6個月隨訪時2個組療效相當。但治療后1個月和3個月，IVC+PSTA組視力改善程度與IVC組相當，減輕黃斑水腫作用優(yōu)于IVC組。Moon等[9]采用貝伐單抗聯(lián)合PSTA治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫，與本研究結(jié)果相似，在6個月的隨訪期內(nèi)，聯(lián)合治療組在術(shù)后1個月時表現(xiàn)出比貝伐單抗單藥更強的黃斑水腫改善優(yōu)勢。不同于抗VEGF藥物直接阻斷VEGF來發(fā)揮作用，TA是通過下調(diào)VEGF和白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-17等炎性因子表達而起效[23]，二者作用途徑不同，可能存在協(xié)同增效。有研究者認為，TA能將BCVA和CMT穩(wěn)定維持在一定水平，而康柏西普能改善BCVA和CMT的空間更大，但其效用存在回退現(xiàn)象[24]。PSTA的作用時間可達113 d[25]，我們推測治療早期單次PSTA在增強IVC減輕黃斑水腫作用的同時也消除了IVC 3個月時療效輕度回退的現(xiàn)象，但在6個月時隨著TA的代謝，這種協(xié)同作用逐漸消失，2個組對黃斑水腫的改善趨于一致。值得注意的是，聯(lián)合PSTA對IVC療法改善患者的BCVA并無增益。黃斑水腫是造成視力下降重要但不是唯一的因素，RVO黃斑區(qū)毛細血管的損傷程度、血流循環(huán)狀況以及氧供均可影響視力，長時間黃斑水腫可造成光感受器不可逆損害，初始視力差的患者即使黃斑水腫消退良好，最終視力改善程度有限；此外，黃斑水腫減輕程度不足以引起有統(tǒng)計學(xué)意義的視力變化，這些可能都是其發(fā)生原因。但另一項研究表明，與貝伐單抗單藥相比，貝伐單抗聯(lián)合IVTA對視力和黃斑水腫的改善均無明顯優(yōu)勢[26]，我們推測該結(jié)果不同可能與不同種類的抗VEGF藥物和TA給藥方式、非缺血型和缺血型病例混合、未對不同黃斑水腫結(jié)構(gòu)分型及樣本量小等因素有關(guān)。無論如何，視力僅是視功能評價指標之一，聯(lián)合治療與抗VEGF單藥相比，對BCVA改善無論有無額外增益，其更強的緩解黃斑水腫作用是否會對其他視功能評價指標產(chǎn)生有利影響還有待進一步研究。

眼壓升高和青光眼是TA應(yīng)用的主要并發(fā)癥。本研究中，在治療1個月和3個月時，IVC+PSTA組眼壓高于IVC組，且前者注射后眼壓較注射前有短暫升高的趨勢。此外，IVC+PSTA組中12.9%的患眼眼壓超過21 mmHg，但在短期內(nèi)得以控制和恢復(fù)。既往類似研究表明，單次PSTA和IVTA眼壓升高比例分別為8.6%和25.3%，重復(fù)注射眼壓升高更為明顯，在治療后3個月時平均眼壓升高最為顯著，6個月時眼壓恢復(fù)正常，這與TA在眼內(nèi)代謝進程時間相符[2,9]。藥物顆粒阻塞、小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)功能改變及細胞外基質(zhì)異常導(dǎo)致房水外流受阻是TA引起眼壓升高的主要原因，PSTA藥物進入玻璃體腔和前房的速度更慢，可能對小梁網(wǎng)的影響較小，而單次PSTA可降低重復(fù)注射藥物積累帶來的高眼壓風(fēng)險[27-28]。

除高眼壓外，2個組在6個月隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)與操作及藥物相關(guān)的其他并發(fā)癥，提示IVC聯(lián)合單次PSTA是相對安全的治療方式。感染性眼內(nèi)炎和視網(wǎng)膜脫離是玻璃體腔注射的嚴重并發(fā)癥，有報道IVTA治療后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.26%，抗VEGF藥物玻璃體腔注射后眼內(nèi)炎和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率分別為0.24%和0.18%[29]。而PSTA不穿透鞏膜，其與IVC聯(lián)合理論上不會增加眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，文獻檢索也未見PSTA引起視網(wǎng)膜脫離或眼內(nèi)炎的相關(guān)報道。但本研究觀察時間短、樣本量較小，也可能是未見白內(nèi)障明顯進展等其他并發(fā)癥的原因。

在6個月的短期隨訪中，IVC+PSTA組重復(fù)注射次數(shù)及行重復(fù)注射患眼比例均少于IVC組，這與既往研究結(jié)果大致相同[9,11]。如前所述，2種藥物作用途徑和機制不同，抗VEGF藥物作用強而快、持續(xù)時間較短，PSTA作用弱，但持續(xù)時間長。本研究也提示，單次PSTA在6個月內(nèi)可與康柏西普互補協(xié)同，穩(wěn)定療效的同時減少黃斑水腫的復(fù)發(fā)，進而降低康柏西普重復(fù)注射頻率。

最近一項Meta分析對BRVO繼發(fā)黃斑水腫在真實世界中的治療進行了評估，結(jié)果顯示，真實世界中的抗VEGF藥物對患者視力及黃斑解剖的療效低于隨機對照試驗，這可能與真實世界中抗VEGF藥物注射頻率較低有關(guān)[3]。我們在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，很多患者抗VEGF治療預(yù)定方案難以嚴格完成與患者自身依從性較差、恐懼治療及對疾病認識不足等因素有關(guān)，抗VEGF藥物重復(fù)注射帶來的經(jīng)濟負擔重也是重要的影響因素，因此基于效價比考量的治療方式具有重要的實際意義。本研究證實，短期內(nèi)聯(lián)合單次PSTA與康柏西普單藥療效基本相當，且在治療早期PSTA強化了康柏西普緩解黃斑水腫的作用。從經(jīng)濟角度看，TA價格遠低于康柏西普，單次PSTA一定程度上降低了康柏西普的重復(fù)注射次數(shù)及患者和社會的經(jīng)濟壓力，也減少了抗VEGF藥物反復(fù)眼內(nèi)注射可能帶來的更為嚴重的潛在風(fēng)險。PSTA與IVC同時完成，亦未增加額外的手術(shù)次數(shù)。聯(lián)合治療可引起眼壓升高的不良反應(yīng)，而康柏西普罕見藥物引起的高眼壓，單次PSTA眼壓升高比例較低、程度較輕、持續(xù)時間短且容易控制，但青光眼、高度近視患者需盡量避免使用?？傮w而言，對于非缺血型BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者，康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合PSTA是一種效價比高、相對安全的治療方案。

綜上所述，本研究結(jié)果表明IVC聯(lián)合PSTA可明顯改善非缺血型BRVO患者的視力和黃斑水腫程度，單次PSTA早期可強化康柏西普緩解黃斑水腫的作用，短期內(nèi)減少康柏西普重復(fù)注射次數(shù)。本研究為回顧性短期觀察，樣本量較小，針對PSTA最佳治療劑量、長期重復(fù)PSTA需求和時間間隔、聯(lián)合治療遠期療效和并發(fā)癥頻度與強度、療效評價指標的優(yōu)化、治療終點的確定以及基于不同病因BRVO、不同基線視力和黃斑水腫類型亞組分析的個性化治療模式選擇等眾多問題仍需長期大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照試驗進一步明確，并以此為依據(jù)為臨床實踐提供更為科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明解瑞：設(shè)計試驗、實施研究、采集/分析數(shù)據(jù)、文章撰寫；原麗：數(shù)據(jù)統(tǒng)計、文章修改及定稿