盧泳潼 周津羽 鄧欣怡 蘇舒婷 李雙雙

（廣州大學(xué)馬克思主義學(xué)院）

隨著中國老齡化程度加深，養(yǎng)老問題逐漸凸顯。為應(yīng)對養(yǎng)老服務(wù)不斷增長的客觀需求，滿足人民日益增長的美好生活需要，回應(yīng)實現(xiàn)老齡治理現(xiàn)代化的時代要求，2016年10月,中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展原則。[1]2017年1月10日《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》中將“發(fā)展老年健康服務(wù)”作為主要任務(wù)，推動“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展”是其中一條重要措施。[2]2019年，十九大報告中提出“積極應(yīng)對人口老齡化……推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?！盵3]2021年3月5日李克強總理代表國務(wù)院在十三屆全國人大四次會議上作《政府工作報告》，報告中強調(diào)要“加強民生保障?！龠M醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)相結(jié)合”。3月13日，《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》中提出“支持家庭承擔養(yǎng)老功能，構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系?！盵4]如何在基層推廣健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式成為一個急待解決的新問題。

一、構(gòu)建居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的背景及動因

養(yǎng)老模式的三大基本模式格局為社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老，[5]按養(yǎng)老方式的選擇又細分為異地養(yǎng)老、以房養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老、互助養(yǎng)老等各類具體形式。關(guān)于養(yǎng)老模式的研究大致分為三類，一類注重探究養(yǎng)老服務(wù)對象的需求，包括老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的需求層次、造成服務(wù)需求分化的影響因素、居家養(yǎng)老需求測評的工具指標等內(nèi)容；一類側(cè)重探討?zhàn)B老服務(wù)的供給，包括養(yǎng)老服務(wù)供給主體的多樣性、內(nèi)容的豐富性、保障的可靠性等；還有一類偏重探索養(yǎng)老服務(wù)的新模式與路徑，這類探索中，越來越多學(xué)者乘著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、移動通信等技術(shù)發(fā)展的潮流，將目光聚焦在智慧養(yǎng)老、智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等新型養(yǎng)老模式的探究。[6]但國內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究起步較晚，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍以理論研究居多。在面對養(yǎng)老需求日益多樣化的情況下，關(guān)于社區(qū)如何服務(wù)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究雖然大多已逐步從宏觀層面的理論分析進入到模式的探尋，但關(guān)于社區(qū)如何對居家老人提供針對性更強的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的問題仍有較大探究空間。

2008年，我國發(fā)布的《關(guān)于全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》提出，居家養(yǎng)老服務(wù)是政府和社會力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理和精神慰藉等服務(wù)的一種服務(wù)形式。[7]隨著“互聯(lián)網(wǎng)＋”模式的介入與數(shù)字信息技術(shù)的發(fā)展，三大模式格局的邊界有所交融，特別是隨著社區(qū)與家庭的聯(lián)系愈加緊密，在具體實踐中順應(yīng)衍生了一些較有特色的服務(wù)模式，如江蘇省的“1＋N”區(qū)域統(tǒng)括居家養(yǎng)老服務(wù)模式；[8]以上海首開先河，北京、深圳、昆明等市相效隨行的嵌入式養(yǎng)老模式；[9]延安市寶塔區(qū)在城市街道社區(qū)推行的“一崗雙助”居家養(yǎng)老模式[10]等社區(qū)居家養(yǎng)老范式。這些實踐范式都充分調(diào)動了社區(qū)、市場、政府、機構(gòu)等多方資源，發(fā)揮了多元主體的最大合力，為老年人提供多樣化、精準化較高的養(yǎng)老服務(wù)。

廣東省佛山市作為經(jīng)濟發(fā)達的前沿城市，技術(shù)支撐較為充足，信息資源較為豐富，社會治理、社區(qū)服務(wù)的改革一直走在全國前列。佛山早在2013年就在全省率先開展“家庭醫(yī)生服務(wù)”，在2016年開始先后探索社區(qū)老年居民的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。佛山不僅探索如何利用早發(fā)優(yōu)勢將“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”融入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)，還積極將“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)融入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，打造綜合服務(wù)鏈與數(shù)字養(yǎng)老服務(wù)平臺。作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的先行試點城市之一，佛山在五年多的實踐中出現(xiàn)了一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)居家養(yǎng)老模式的優(yōu)先案例，積累了經(jīng)驗的同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題。我們以佛山市Z街道為例，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型居家養(yǎng)老中社區(qū)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式，并設(shè)想社區(qū)優(yōu)化服務(wù)的工作路徑、科技支撐、服務(wù)方式和方法。一方面為全國其他城市的居家養(yǎng)老服務(wù)提供可借鑒的方案；另一方面，也為社區(qū)治理體系的完善和治理現(xiàn)代化提供新的思路和方法。

二、社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的內(nèi)容與經(jīng)驗

服務(wù)團隊分工明確。居家養(yǎng)老線下服務(wù)團隊由“社工+康復(fù)師+醫(yī)生”組成，服務(wù)中心康復(fù)設(shè)施設(shè)備完善齊全，服務(wù)人員充裕，專業(yè)性強。在居家養(yǎng)老服務(wù)中心，老年人可在社工監(jiān)護下到中心內(nèi)特定場室開展日常活動。醫(yī)生和康復(fù)師對老人進行身體及精神狀況的評估后，數(shù)字平臺運營維護員會根據(jù)老年人監(jiān)護人填寫的信息單獨為老年人設(shè)立電子檔案，并由服務(wù)機構(gòu)工作人員在提供服務(wù)的過程中不斷完善補充，最終完整地確定一套服務(wù)方案及計劃。長者每日進入居家養(yǎng)老服務(wù)中心后，醫(yī)生會對其進行檢查，然后由康復(fù)師引導(dǎo)有需要的老人開展康復(fù)鍛煉或進行理療。線上服務(wù)團隊則主要由“家政+社工+醫(yī)生”組成。老年人及監(jiān)護人可在線上服務(wù)APP上或通過電話聯(lián)系預(yù)約服務(wù)，線上接收老年人服務(wù)需求后，由社工+家政/醫(yī)生到老年人家中提供服務(wù)。家政服務(wù)機構(gòu)以社工專業(yè)技巧為服務(wù)手法，提供老年人所需要的家庭綜合服務(wù)。平臺與社區(qū)醫(yī)院合作，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，或其他簡單理療服務(wù)?！熬€上+線下”的服務(wù)團隊人員基本配備齊全，分工明確，各司其職，服務(wù)團隊專業(yè)性較強，能基本滿足老年人多樣化需求。服務(wù)對象分類明確，個人檔案詳細清晰，能較大程度滿足老年人個性化的服務(wù)需求。

服務(wù)內(nèi)容覆蓋全面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容涵蓋醫(yī)、食、居、樂?！搬t(yī)”包括老年人居家時的醫(yī)療巡診服務(wù)及在社區(qū)微服務(wù)中心接受的醫(yī)療服務(wù)，Z街道通過政府購買，為符合政府補貼標準的居家養(yǎng)老老年人提供非危重的常見病、多發(fā)病、慢性病診查和日常健康檢查及病后康復(fù)、保健、理療和健康咨詢服務(wù)。從老年人的需求出發(fā)，營造“醫(yī)療在身邊，健康我重視”的社區(qū)氛圍?！笆场敝咐夏耆孙?zhí)玫墓┎头?wù)，重點解決轄區(qū)內(nèi)家中無人照顧、行動不便的困難老人吃飯問題。老年人可到各鎮(zhèn)街開設(shè)的六個老年人飯?zhí)弥芯筒突蛟谑謾C程序上申請送餐上門。長者飯?zhí)迷O(shè)不同價格梯度及餐標，提供葷素搭配的均衡膳食，已建立個人健康檔案的老人還可獲更為個性化的餐品?！熬印敝讣艺?wù)、房屋適老改造及平安鐘服務(wù)。家政服務(wù)提供家政保潔、家庭維修、醫(yī)療陪護等方面的多種服務(wù)，以Z街道“四類十七種”老人為重點，解決困難老人的生活問題。房屋適老則致力于對老年人居住空間進行適度功能改造，提升居家養(yǎng)老的安全性、便利性與舒適性。平安鐘服務(wù)覆蓋Z街道的老人，是為老年人設(shè)計的呼援服務(wù)系統(tǒng)，旨在解決老人遇到意外無人救援、失智老人走失等問題，兼具定位、報警、求救等功能。“樂”則指通過在63個社區(qū)設(shè)置星光之家，不定期舉辦曲藝欣賞、手工創(chuàng)作等各種有益身心的文娛活動。各項目運用個案、小組、社區(qū)工作等社工方法，面向老年人提供專業(yè)化服務(wù)，圍繞老年人日間護理中心、老年人綜合服務(wù)中心等模塊，從老年人生理、心理和社會狀況三大方面提升轄區(qū)老人的晚年生活品質(zhì)，滿足轄區(qū)內(nèi)老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求。

服務(wù)平臺數(shù)據(jù)聯(lián)通。Z街道結(jié)合“區(qū)塊鏈”應(yīng)用技術(shù)開發(fā)社會服務(wù)信息系統(tǒng)，建立“線上+線下”的社會服務(wù)中心實體。線上運營社會服務(wù)信息化平臺，用戶端與運營端數(shù)據(jù)對接，運營端與提供服務(wù)端口數(shù)據(jù)聯(lián)通，整合多元社會服務(wù)，提供展示與居民服務(wù)自選，通過鏈接多方資源，為老年人提供個性化服務(wù)。線下通過數(shù)據(jù)積累，服務(wù)端口與政府大數(shù)據(jù)分析平臺聯(lián)通，數(shù)據(jù)沉淀后進行分析，把“大數(shù)據(jù)·微服務(wù)”工作中整合的各部門、各單位民生數(shù)據(jù)資源及其決策分析成果，在一個更為綜合性、立體化、開放式的平臺上統(tǒng)籌配置，實現(xiàn)長者多樣化需求與多元化社會供給之間的全域流通、精準配對。

三、居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的問題和反思

服務(wù)團隊結(jié)構(gòu)尚待調(diào)整。目前團隊由“社工+康復(fù)師+醫(yī)生”組成，團隊由社工牽頭，外聘醫(yī)生與康復(fù)師加入服務(wù)團隊，這使得醫(yī)生與康復(fù)師脫離了醫(yī)療體系，不具備處方權(quán)，老年人若需處方藥物仍需到醫(yī)院開備。六十個村居下僅設(shè)一個微服務(wù)中心，老年人到微服務(wù)中心視診后又需輾轉(zhuǎn)至醫(yī)院開藥，無形中增加了家庭的負擔與看病時長。社工團隊的專業(yè)化程度也仍有提升空間。部分社會工作師并非社工專業(yè)出身，其社工工作理念不明確。而專業(yè)對口的社工也會面臨理念及工作手法與社會轉(zhuǎn)型不匹配的問題。比如在校學(xué)習(xí)時更多研究個案，但實際工作中面臨更多的是團體合作案例。社工理念不明確等 問題會導(dǎo)致專業(yè)化程度不同的社工間出現(xiàn)理念沖突，專業(yè)理論不能與時俱進則會導(dǎo)致工作時部分案例難以解決。要改善上述問題，除了入職前期組織進行典型案例的學(xué)習(xí)研討外，還可通過改組原有服務(wù)團隊的結(jié)構(gòu)以有效提高服務(wù)專業(yè)水平，將原有結(jié)構(gòu)配置改為由醫(yī)療機構(gòu)方牽頭、外配社工師的團隊結(jié)構(gòu)更有利于盤活醫(yī)療資源，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)的效力。

上下游配套服務(wù)尚待完善。60個村居下僅一個微服務(wù)中心，但中心并沒有配套擺渡車接送，需要監(jiān)護人接送或老年人自行前往，這為一些老年人家庭增加了負擔，也導(dǎo)致較少老年人選擇微服務(wù)中心的日間照料服務(wù)。要解決這一服務(wù)鏈上游的問題可以借鑒我國香港地區(qū)的做法：增設(shè)符合老年人需求的擺渡專車。擺渡車的車內(nèi)設(shè)計需寬敞開闊、有完備的無障礙設(shè)施，車內(nèi)需配備必要的緊急醫(yī)療設(shè)備，隨行司機與導(dǎo)員也需有一定醫(yī)療知識儲備。雖然落實這一對策的成本較大，但仍具一定借鑒意義與較廣闊探索空間。

數(shù)字化信息平臺尚待優(yōu)化。全國各地區(qū)相對獨立的開發(fā)數(shù)字化信息平臺，出于保護知識產(chǎn)權(quán)的原因，先行開發(fā)的地區(qū)并無較高意愿分享平臺建設(shè)框架，各個地區(qū)建設(shè)數(shù)字化平臺時只能由開發(fā)人員預(yù)測會出現(xiàn)的問題，再輔以調(diào)研團隊收集的資料進行平臺設(shè)計。平臺整體設(shè)計意圖與現(xiàn)實契合度的不足需要通過系統(tǒng)調(diào)研來彌合，但問題大多難以在短期調(diào)研時間內(nèi)充分暴露，而后續(xù)出現(xiàn)的個別問題會有沖擊整個平臺運行程序、打破系統(tǒng)的穩(wěn)定性的風險。為避免平臺運行程序性問題，平臺工作人員只能通過線下處理特殊情況。平臺開發(fā)工作人員與微服務(wù)中心的平臺運維人員都會對個別問題進行記錄與追蹤，當個例上升為普遍性問題時便會修繕升級系統(tǒng)，但涉及設(shè)計系統(tǒng)框架的問題時，為避免推倒基礎(chǔ)框架重新開發(fā)，不得不一直采取線下處理的方式。若能在程序開源之時實現(xiàn)個例特例的共享，或者分享信息化服務(wù)平臺建設(shè)的經(jīng)驗，也許就能設(shè)計更優(yōu)的信息化服務(wù)平臺，在后續(xù)的運行中就能更徹底地使用信息化服務(wù)平臺進行處理。但如何在保護知識產(chǎn)權(quán)的前提下共享信息化服務(wù)平臺建設(shè)經(jīng)驗，仍有較大探究空間。

網(wǎng)格化服務(wù)整合度尚待提高。網(wǎng)格化管理依托數(shù)字化平臺將管理轄區(qū)按戶數(shù)劃分成單元網(wǎng)格，然后由社區(qū)工作人員對單元網(wǎng)格內(nèi)的部件與事件進行管理。[11]我國自十八屆三中全會提出以網(wǎng)格化管理、社會化服務(wù)為方向，健全基層綜合服務(wù)管理平臺以來，全國各地相繼試行網(wǎng)格化管理。目前尚待優(yōu)化的問題在于分工過細且缺失了部門間應(yīng)有的聯(lián)動。例如，在長者服務(wù)中，老人的需求會按服務(wù)內(nèi)容的分類被劃分到不同主管部門，而主管部門間未建立信息轉(zhuǎn)介通道，難以實現(xiàn)信息共享與訴求轉(zhuǎn)接。因此，雖然運營端充分展示了多元社會服務(wù)供居民自選，但當老年人有多樣化的服務(wù)需求時，需要分別聯(lián)系不同的服務(wù)主管部門提出相應(yīng)訴求，這提高了溝通所需的時間成本。解決這一問題應(yīng)建立信息掌握與轉(zhuǎn)介的聯(lián)通渠道，但其除了受限于信息平臺建設(shè)的框架限制，還受人員不足的制約。目前社區(qū)工作人員工作已較為繁重，兼管網(wǎng)格化工作不免有些分身乏術(shù)。為更好地提升服務(wù)效能，Z街道內(nèi)不少社區(qū)試行樓長制度，讓網(wǎng)格內(nèi)的居民承擔部分如信息搜集、錄入等網(wǎng)格化基礎(chǔ)工作。這既有利于減輕社區(qū)網(wǎng)格員工作負擔，又有利于實現(xiàn)政府治理和社會自我調(diào)節(jié)、居民自治良性互動，期待樓長制度等有利于提升網(wǎng)格化服務(wù)的試行方案能在居家養(yǎng)老方面更充分地發(fā)揮其及時性強、互動性高的優(yōu)勢。

如今我們正面臨人口老齡化問題，人口老齡化是社會發(fā)展的重要趨勢，也是今后較長一段時期為我國的基本國情。[12]未來提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)仍需積極推進“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動，依托現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)資源和社會力量，以社區(qū)為基礎(chǔ)，提供更多樣化的服務(wù)。除此以外，還要加強信息服務(wù)平臺數(shù)據(jù)的聯(lián)通性，提高服務(wù)鏈的完整性，優(yōu)化部門間的協(xié)調(diào)性，革新服務(wù)團隊人員組織架構(gòu)，形成更開放、完善的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為老年人提供更多樣化、個性化的服務(wù)。