韓克慶 魏 達(dá)

堅(jiān)持公益性是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本價(jià)值取向。1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，衛(wèi)生改革與發(fā)展應(yīng)防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益的傾向［1］。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理和運(yùn)行存在許多問(wèn)題，公益性并未得到充分體現(xiàn)。

改革開(kāi)放以來(lái)，市場(chǎng)被視為提高資源配置效率的有效途徑，這一思想也主導(dǎo)了醫(yī)療衛(wèi)生改革。隨著政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入比重下降，市場(chǎng)和社會(huì)力量逐步介入，形成了多元主體、自負(fù)盈虧的辦醫(yī)格局。雖然市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源總量的提高和利用效率的改善，但也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、醫(yī)生趨利行為加重、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題的加重［2］。自負(fù)盈虧的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)的行為以及不合理的檢查、不合理的用藥等一系列問(wèn)題，形成了人民群眾“看病難”和“看病貴”的現(xiàn)實(shí)難題。為此，國(guó)家于2009年出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，將“回歸公益性”作為新醫(yī)改的重要價(jià)值取向，提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入力度不斷加大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009—2020年間，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重由6.31%增加至8.41%［3］。然而，由于醫(yī)改缺乏系統(tǒng)性，財(cái)政投入未能高效率地轉(zhuǎn)化為群眾的獲得感和醫(yī)務(wù)人員的正向激勵(lì)［4］，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為仍然存在，百姓看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然很重。黨的十九大報(bào)告提出“深化事業(yè)單位改革，強(qiáng)化公益屬性”的發(fā)展目標(biāo)，《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等重要文件，均強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性原則。

習(xí)近平總書(shū)記指出，“無(wú)論社會(huì)發(fā)展到什么程度，我們都要毫不動(dòng)搖把公益性寫(xiě)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤市場(chǎng)化、商業(yè)化的路子?！保?］推動(dòng)公益性的回歸，不僅是對(duì)民眾基本生存需求的重要保障，還對(duì)社會(huì)發(fā)展、國(guó)家富強(qiáng)、民族振興都具有重要的時(shí)代意義。鑒于此，本文將研究主題聚焦于醫(yī)療衛(wèi)生公益性，旨在通過(guò)對(duì)公益性的基本涵義作出明確界定，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的理論維度作出系統(tǒng)闡釋，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀提出破解公益性難題的政策建議，以期為未來(lái)的改革和發(fā)展提供理論借鑒。

一、醫(yī)療衛(wèi)生公益性的內(nèi)涵

現(xiàn)代意義上的“公益”，在西文中為“public benefit”“public interest”亦或“public welfare”，最初理解為“與人民有關(guān)的”或“屬于人民的”，包含“民有、民治、民享”之義［6］。醫(yī)療衛(wèi)生的“公益”主要來(lái)源于倫理學(xué)公正理念，醫(yī)務(wù)人員考慮到社會(huì)和全人類的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，公正地處理醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的各種矛盾和利益關(guān)系［7］。然而，公正又是以正義為依據(jù)，來(lái)進(jìn)行社會(huì)層面上的制度設(shè)計(jì)和安排［8］。在近代，以邊沁（Jeremy Bentham）為首的功利主義者將功利視為正義的基礎(chǔ)，把“最大多數(shù)人的最大幸?！弊鳛樯鐣?huì)正義的目標(biāo)［9］。與功利主義不同，以羅爾斯（John Rawls）為代表的自由主義正義觀強(qiáng)調(diào)每一個(gè)人平等的自由權(quán)，認(rèn)為在機(jī)會(huì)公平的情況下，社會(huì)崗位應(yīng)向所有人開(kāi)放［10］。然而，該觀點(diǎn)也受到來(lái)自自由主義內(nèi)部的質(zhì)疑，諾齊克（Robert Nozick）反對(duì)羅爾斯強(qiáng)調(diào)的普遍利益，主張減少國(guó)家對(duì)個(gè)人事務(wù)的干預(yù)，認(rèn)為應(yīng)將個(gè)人自由和權(quán)利的維護(hù)看作評(píng)判社會(huì)正義的重要準(zhǔn)則，并提出“持有的正義”，一個(gè)人對(duì)所持的某物是有權(quán)利的，則此人的持有是正義的，若所有人的持有都是正義的，那么社會(huì)分配就是正義的［11］。社群主義則認(rèn)為，自由主義正義觀過(guò)度強(qiáng)調(diào)“權(quán)利”忽視了“美德”的意義，若缺乏“美德”，自由主義所主張的種種正義原則無(wú)論多么周全，都無(wú)法有力維護(hù)社會(huì)秩序［12］。因此，社群主義將“美德”置于正義的優(yōu)先位置。

公益性既涉及道德和倫理價(jià)值層面對(duì)社會(huì)正義的追求，又涉及實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義現(xiàn)實(shí)制度層面對(duì)個(gè)體醫(yī)療健康權(quán)的保障。但與功利主義的理念不同，不能簡(jiǎn)單地將公共利益看作為社會(huì)成員個(gè)體利益的總和，也不能將社會(huì)總體利益的最大化看作為公益性的衡量標(biāo)準(zhǔn)。正如羅爾斯所指出的，為了部分人群的更大利益而剝奪另一部分人群的利益是不正義的［13］。因此，應(yīng)將公益性視為在保障每一位社會(huì)成員利益、使每個(gè)社會(huì)個(gè)體都能夠受益的前提下，追求社會(huì)利益的最大化。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在追求社會(huì)正義的同時(shí)，應(yīng)更加注重保障每一位社會(huì)成員除去個(gè)體差異之外生存和發(fā)展所必需的基本權(quán)利，使全體人民共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。概言之，醫(yī)療衛(wèi)生公益性是在政府主導(dǎo)之下，以實(shí)現(xiàn)公平正義為價(jià)值目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)成員提供滿足其健康需求、醫(yī)療價(jià)格適宜的基本公共服務(wù)屬性。

二、醫(yī)療衛(wèi)生公益性的“應(yīng)然”維度

從應(yīng)然層面看，公益性根源于對(duì)于社會(huì)正義的追求。正義是一個(gè)“純粹”的最高價(jià)值層面上的事情，是道德的制高點(diǎn)，是最高的理想目標(biāo)［14］，對(duì)社會(huì)正義的追求一直是影響醫(yī)療衛(wèi)生政策的重要因素。醫(yī)療衛(wèi)生的“公益”是實(shí)現(xiàn)社會(huì)“正義”的重要路徑，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和目標(biāo)應(yīng)與政府意志一致［15］，追求社會(huì)公共利益的實(shí)現(xiàn)，保障每一位社會(huì)成員基本醫(yī)療需求的滿足。

（一）追求全體人民的共同利益

公共利益在數(shù)量上是社會(huì)成員個(gè)人利益的總和，但公共利益的實(shí)現(xiàn)并非是追求利益最大化的過(guò)程，而是在保障每一位社會(huì)成員基本利益、使得社會(huì)大眾在社會(huì)發(fā)展中普遍受益的前提下，追求社會(huì)總體效益的提升?！肮嫘浴弊非蟮氖且环N社會(huì)的公平和正義，它在追求每一位社會(huì)個(gè)體的公平正義的同時(shí)，更加側(cè)重于兜底性，使全體人民共享社會(huì)發(fā)展的成果。正如習(xí)近平總書(shū)記所強(qiáng)調(diào)的，“我們講促進(jìn)社會(huì)公平正義，就要從最廣大人民根本利益出發(fā)，多從社會(huì)發(fā)展水平、從社會(huì)大局、從全體人民的角度看待和處理這個(gè)問(wèn)題”［16］。因此，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)當(dāng)為注重兜底性的、覆蓋全民的服務(wù)體系，追求全體人民的共同利益，而非滿足特定群體的醫(yī)療需求。

（二）堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“非營(yíng)利”目標(biāo)

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)機(jī)制，往往導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度傾向于營(yíng)收上的“私利性”，而忽視了“公益性”的本質(zhì)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“逐利性”，更側(cè)重于經(jīng)濟(jì)層面的“私利性”。醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱和醫(yī)生的絕對(duì)權(quán)威地位，為醫(yī)療服務(wù)供給方追求私利的逐利行為提供了條件。改革開(kāi)放之后，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域明顯表現(xiàn)出“逐利性”傾向，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平正義也帶有強(qiáng)烈的功利主義色彩，主要表現(xiàn)為過(guò)度追求醫(yī)療衛(wèi)生資源總量的提升而忽視了分配差距的失衡，過(guò)度追求效率而忽視了分配上的公平。在此情況下，“逐利性”成為“公益性”的對(duì)立面，造成了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲和人民群眾的就醫(yī)困難。因此，在此意義上，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性又表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“非營(yíng)利性”。

（三）提高醫(yī)療資源配置效率

醫(yī)療衛(wèi)生公益性還帶有適當(dāng)效率維度的考量。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)最初的公益性定位，即為在考量公平與效率、政府與市場(chǎng)的關(guān)系基礎(chǔ)上提出的。1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中，將我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)定位為社會(huì)公益事業(yè)，同時(shí)提出動(dòng)員社會(huì)各方力量籌集衛(wèi)生資金，公民個(gè)人逐步增加對(duì)自身醫(yī)療保健的投入［17］。因此，公益性的提出，在一定程度上可以看作是“去福利化”的過(guò)程，但不同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期“福利性”的全民免費(fèi)醫(yī)療。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的缺陷在于，醫(yī)務(wù)人員乃至整個(gè)公立醫(yī)院體系積極性不足，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，醫(yī)療資源的浪費(fèi)和管理效率低下。從“福利性”到“公益性”的轉(zhuǎn)變，將效率因素考慮在內(nèi)，就是力求克服“福利性”下的醫(yī)療衛(wèi)生體制弊端。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生公益性，力求在營(yíng)利與非營(yíng)利、公平與效率之間找到恰當(dāng)?shù)闹c(diǎn)，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源最大限度地滿足社會(huì)成員的需求，從而使各類社會(huì)群體都得到公平的照顧［18］。同時(shí)，公益性的效率維度，是公平基礎(chǔ)上的效率，應(yīng)體現(xiàn)“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則。

三、醫(yī)療衛(wèi)生公益性的“實(shí)然”維度

在“應(yīng)然”之外，公益性又是一個(gè)“實(shí)然”的概念，是“應(yīng)然”與“實(shí)然”的統(tǒng)一。在現(xiàn)實(shí)的體系安排中，目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系主要包括醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生典型的公共物品特征，使得市場(chǎng)既不愿意提供又不能提供，需要由政府來(lái)提供［19］。需要注意的是，醫(yī)療服務(wù)在具有社會(huì)效益的同時(shí)，還能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)可觀的經(jīng)濟(jì)效益，是容易出現(xiàn)市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域。同時(shí)，相比于公共衛(wèi)生體系，醫(yī)療服務(wù)體系是新醫(yī)改中最富爭(zhēng)議、最難下改革“藥方”的領(lǐng)域［20］，其逐利性的特點(diǎn)集中反映了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生公益性問(wèn)題的難點(diǎn)。面對(duì)改革開(kāi)放以來(lái)市場(chǎng)化的沖擊，醫(yī)療服務(wù)的核心問(wèn)題涉及對(duì)人、財(cái)、物的管理和制度應(yīng)對(duì)，以及基于患者需求的醫(yī)療服務(wù)遞送，破除醫(yī)療服務(wù)的“逐利性”是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公益性“實(shí)然”維度的重要目標(biāo)。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障

政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入中比重的降低，是醫(yī)療衛(wèi)生公益性弱化的直接原因。改革開(kāi)放之后，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的籌資責(zé)任由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的國(guó)家全面負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)向了市場(chǎng)化、社會(huì)化，我國(guó)政府預(yù)算占衛(wèi)生支出的比例持續(xù)走低，個(gè)人現(xiàn)金費(fèi)用逐漸成為衛(wèi)生費(fèi)用的主要來(lái)源。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障責(zé)任的弱化，使得醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)發(fā)生改變，公立醫(yī)院開(kāi)始引入市場(chǎng)機(jī)制。作為醫(yī)療服務(wù)供給的主體，公立醫(yī)院不再是政府單一出資的組織，而是由全額撥款事業(yè)單位演變?yōu)椴铑~撥款事業(yè)單位。政府財(cái)政投入的不足，直接導(dǎo)致了公立醫(yī)院逐利行為的產(chǎn)生和公益性的弱化。政府投入的目的，一是彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，在市場(chǎng)和社會(huì)資金不愿意投入而民眾又需要的地方加強(qiáng)投入；二是要合理引導(dǎo)市場(chǎng)和社會(huì)資金的流向，使其更有利于公共利益的實(shí)現(xiàn)［21］。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的保障是否充分，直接影響著醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的激勵(lì)機(jī)制以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)行為。

（二）醫(yī)務(wù)人員薪酬管理

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)供給的重要載體，合理的醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵(lì)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的重要保障。20世紀(jì)80年代以來(lái)，在國(guó)家減少對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入的情況下，醫(yī)生薪酬普遍與科室和個(gè)人業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，先由醫(yī)院根據(jù)科室績(jī)效分配到各個(gè)科室，再由科室按照級(jí)別、業(yè)績(jī)等分配人員績(jī)效工資。目前，績(jī)效工資是醫(yī)生薪酬的主要來(lái)源，醫(yī)生收入水平與其業(yè)務(wù)績(jī)效直接相關(guān)。醫(yī)療行業(yè)“技術(shù)含量高”的特點(diǎn)，使得醫(yī)患之間存在高度信息不對(duì)稱，醫(yī)生通常決定患者的用藥和檢查［22］。在此情況下，出于自身利益的考慮，醫(yī)生可能違背其治病救人的角色定位，做出故意引導(dǎo)患者消費(fèi)而不是達(dá)到最佳醫(yī)療效果的行為。事實(shí)上，當(dāng)下我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的薪酬管理體系，實(shí)質(zhì)上形成了經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向的激勵(lì)模式，嚴(yán)重偏離了公益性的發(fā)展目標(biāo)。

（三）藥品供給市場(chǎng)規(guī)范

醫(yī)藥市場(chǎng)中供需雙方的高度信息不對(duì)稱，使得醫(yī)療服務(wù)提供者有機(jī)會(huì)依靠其醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)決定病人的用藥情況［23］。在此情況下，我國(guó)藥品流通領(lǐng)域存在高額的“交易費(fèi)用”，“藥品回扣”和“商業(yè)賄賂”，大大增加了藥品的生產(chǎn)和流通成本。20世紀(jì)90年代后，政府逐步放開(kāi)對(duì)藥品的價(jià)格管制，除極少數(shù)基本藥品和中藥材外，絕大部分藥品價(jià)格由企業(yè)依據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況確定，市場(chǎng)價(jià)格秩序混亂，藥品定價(jià)高、回扣大等現(xiàn)象普遍出現(xiàn)［24］。新醫(yī)改以來(lái)，降低藥品價(jià)格是我國(guó)醫(yī)療政策的重要目標(biāo)。然而，實(shí)踐中藥品費(fèi)用與檢查費(fèi)用通常表現(xiàn)為此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，致使醫(yī)療總費(fèi)用有增無(wú)減［25］。目前，雖然我國(guó)施行了“藥品零差價(jià)”政策，但在政府財(cái)政未能全面覆蓋公立醫(yī)院政策性虧損的情況下，“藥品零差價(jià)”政策，將變相導(dǎo)致醫(yī)院提高藥品采購(gòu)價(jià)格或是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。因此，如何規(guī)范藥品的流通和銷售行為，是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的重要內(nèi)容。

（四）醫(yī)療服務(wù)遞送體系建設(shè)

“醫(yī)療服務(wù)”通常是由無(wú)數(shù)維持、改善或恢復(fù)一個(gè)人身體或精神良好狀態(tài)的商品和服務(wù)組成［26］。目前，我國(guó)在城市建立了以市、區(qū)級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生所為主的醫(yī)療服務(wù)遞送體系，在農(nóng)村則建立了包括縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在內(nèi)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)遞送體系。醫(yī)療服務(wù)遞送的重要目標(biāo)是提高居民健康水平，使得醫(yī)療服務(wù)覆蓋全體人民。然而，醫(yī)療服務(wù)遞送體系在城鄉(xiāng)之間和不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡的問(wèn)題，影響了部分人群醫(yī)療需求的滿足。因此，充分、均衡的醫(yī)療服務(wù)遞送是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的重要一環(huán)。

四、醫(yī)療衛(wèi)生公益性面臨的挑戰(zhàn)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的實(shí)現(xiàn)，主要面臨醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的逐利性問(wèn)題以及醫(yī)療服務(wù)供給與居民醫(yī)療需求之間的矛盾。2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》中指出，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革從整體上講是不成功的，醫(yī)療衛(wèi)生體制商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是重要原因［27］。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被全面推向市場(chǎng)，使得醫(yī)療服務(wù)供給的價(jià)值追求發(fā)生扭曲，公益性在較大程度上被弱化。同時(shí)，與居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求相比，醫(yī)療服務(wù)供給在總量和結(jié)構(gòu)上仍存在不足。

（一）醫(yī)療服務(wù)遞送失衡下供需矛盾的加大

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)遞送面臨的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)為兩方面：一是與居民剛性增長(zhǎng)的醫(yī)療需求相比，醫(yī)療服務(wù)遞送壓力持續(xù)增大；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在結(jié)構(gòu)性失衡，難以有效滿足患者的就醫(yī)需求。從執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)四項(xiàng)指標(biāo)來(lái)看，2002年我國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為184.40萬(wàn)人，該項(xiàng)數(shù)據(jù)于2020年增長(zhǎng)到408.57萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)率為4.52%。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)從2002年的313.61萬(wàn)張，增長(zhǎng)到2020年的910.07萬(wàn)張，年均增長(zhǎng)率為6.10%。在醫(yī)師數(shù)量和住院床位提高的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)需求的增加更加明顯。2002年至2020年期間，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次從21.45億人增加到77.41億人，年均增長(zhǎng)率7.39%；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)從5991.00萬(wàn)人增至23013.00萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)率為7.76%［28］［29］［30］。因此，無(wú)論是執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)方面，其增速均顯著低于診療人次和入院人數(shù)的增長(zhǎng)速度，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)遞送在總量上的供需矛盾仍然嚴(yán)峻。

另外，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與居民的醫(yī)療需求還存在結(jié)構(gòu)性矛盾。在我國(guó)城市地區(qū)，在距離居民家庭最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占82.7%，縣級(jí)醫(yī)院占8.7%，市級(jí)及以上醫(yī)院占6.1%。同時(shí)，該三項(xiàng)指標(biāo)在農(nóng)村地區(qū)分別為95.0%、3.7%和0.5%［31］。居民就醫(yī)普遍偏向于大型醫(yī)院，同期我國(guó)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的診療人次分別為185478.7萬(wàn)、128493.4萬(wàn)和22464.4萬(wàn)［32］，居民的醫(yī)療需求與就醫(yī)的方便程度呈現(xiàn)明顯的反向趨勢(shì)。從變化趨勢(shì)來(lái)看，2002年醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人次分別為124305.95萬(wàn)和80888.76萬(wàn)，分別占總就診人次的57.94%和37.71%。此后，總就診人次中醫(yī)院占比逐漸提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比逐漸下降，至2020年，醫(yī)院就診人次占總就診人次的比例升至42.93%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比降低為53.17%［33］。從歷史趨勢(shì)來(lái)看，未來(lái)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)期將繼續(xù)走低，患者將更多地集中于大型公立醫(yī)院，這也使得不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)遞送在滿足居民醫(yī)療需求、實(shí)現(xiàn)公益性方面面臨較大壓力。

（二）政府財(cái)政缺位下醫(yī)院逐利性的增強(qiáng)

公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)供給的主體，也是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的核心所在。我國(guó)大量的醫(yī)療服務(wù)供給以公立醫(yī)院為載體，然而，2020年我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入僅占總收入的15.92%，醫(yī)療收入與財(cái)政補(bǔ)助收入的比例高達(dá)5：1［34］。巨額醫(yī)療收入差異的背后，是公立醫(yī)院逐利性與公益性的錯(cuò)位。這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是過(guò)度逐利，增加了醫(yī)療費(fèi)用；二是過(guò)度推諉，降低了醫(yī)療效率。部分醫(yī)生為追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，會(huì)產(chǎn)生“大處方”和重復(fù)檢查等行為，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的醫(yī)療消費(fèi)。新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用均持續(xù)上升，而薪酬激勵(lì)下的醫(yī)生診療行為的過(guò)度逐利是其重要原因。

同時(shí)，為了減少醫(yī)療糾紛和降低成本，部分醫(yī)生有時(shí)會(huì)在治療風(fēng)險(xiǎn)較大或是本年度醫(yī)?；痤~度快用完的情況下推諉病人，從而可能造成患者病情被貽誤。特別是在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付、年度考核的情況下，部分醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)年末醫(yī)保額度不夠用而減少醫(yī)療支出，有時(shí)影響了應(yīng)有的治療效果，降低了醫(yī)療效率。

（三）藥品流通溢價(jià)下價(jià)格機(jī)制的扭曲

雖然我國(guó)在藥品銷售的“終端”實(shí)施了藥品零加成政策，但少數(shù)情況下藥品的生產(chǎn)和銷售環(huán)節(jié)仍存在暗箱操作現(xiàn)象，“藥品回扣”問(wèn)題依然存在。同一規(guī)格藥品由不同企業(yè)提供，存在較大的價(jià)格差異。例如，2021年，兩個(gè)藥品企業(yè)2ml鹽酸氨溴索注射液在貴州的中標(biāo)價(jià)格分別為19.8元和9.8元，幾乎存在一倍的差價(jià)空間［35］。2013年我國(guó)葛蘭素史克商業(yè)賄賂案，更是揭露了“商業(yè)賄賂費(fèi)用占藥價(jià)20—30%”的行業(yè)黑幕［36］。在“藥品回扣”之下，“集中帶量采購(gòu)”之外的藥品價(jià)格往往偏離其本身的價(jià)值，在進(jìn)入醫(yī)院的“攻關(guān)”環(huán)節(jié)層層加價(jià)，造成了藥價(jià)的虛高。

另外，我國(guó)不斷推廣的藥品集中帶量采購(gòu)政策雖然極大降低了診療成本，但本身也存在隱憂。一方面，藥品價(jià)格越低，在帶量采購(gòu)中標(biāo)的可能性往往越大，出現(xiàn)藥企為占據(jù)市場(chǎng)份額而過(guò)度降價(jià)的情況，并直接影響了藥品的質(zhì)量和療效。另一方面，集中帶量采購(gòu)仍無(wú)法避免藥品銷售環(huán)節(jié)的尋租行為。藥企為爭(zhēng)奪市場(chǎng)，必然產(chǎn)生新的公關(guān)策略，只是公關(guān)對(duì)象由醫(yī)院轉(zhuǎn)向政府工作人員［37］，藥品生產(chǎn)流通的“灰色利益鏈”，只是發(fā)生了控制權(quán)的轉(zhuǎn)移，難以被徹底切割。

五、醫(yī)療衛(wèi)生公益性的實(shí)現(xiàn)路徑

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給已經(jīng)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的總量不足，變化為當(dāng)下的總量不足和結(jié)構(gòu)性問(wèn)題并存。政府一定程度上在財(cái)政“補(bǔ)供方”的缺位，使得醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有時(shí)過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度發(fā)生扭曲，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源從農(nóng)村向城市聚集，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向大型醫(yī)院聚集。在醫(yī)療需求方面，居民過(guò)度依賴大型醫(yī)院的就醫(yī)行為，客觀上加劇了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送的結(jié)構(gòu)性壓力，降低了醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率。為此，需要破除逐利性，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的供需匹配，最大限度地實(shí)現(xiàn)公益性。

（一）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，回歸政府責(zé)任

醫(yī)療衛(wèi)生公益性應(yīng)體現(xiàn)為政府主導(dǎo)，而不是市場(chǎng)主導(dǎo)。市場(chǎng)化改革以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政缺位進(jìn)一步激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)濟(jì)利益上的“自利”，這種“自利”雖然激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員積極性，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療資源總量的提升，但居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題并未得到有效解決，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。目前在管理體制上，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政府責(zé)任得到較強(qiáng)的體現(xiàn)。但是在資金支持上，改革開(kāi)放后醫(yī)療衛(wèi)生主要采取市場(chǎng)化、社會(huì)化的籌資方式，政府的財(cái)政責(zé)任大大降低，公益屬性必然面臨挑戰(zhàn)。為此，需要在現(xiàn)階段財(cái)政補(bǔ)助顯著不足的情況下，加強(qiáng)財(cái)政投入的力度。三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)表明，通過(guò)政府財(cái)政化解債務(wù)和人員支出，將有力扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利動(dòng)機(jī)［38］。另外，在政府財(cái)政不充足的部分，可施行政府主導(dǎo)下的多元參與，通過(guò)社會(huì)化融資，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，緩解醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施壓力。

（二）建立公益導(dǎo)向的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制

醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核，一般涉及職稱、工作年限、工作量和科研成果等內(nèi)容。在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)，應(yīng)強(qiáng)化公益導(dǎo)向的績(jī)效考核機(jī)制，增加合理用藥、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)效率和患者滿意度等公益性指標(biāo)的權(quán)重。同時(shí)，在薪酬分配中，應(yīng)斬?cái)嗨幤?、耗材收入與醫(yī)生薪酬之間的關(guān)聯(lián)，增加醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值在工資收入中的比重，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同感和社會(huì)責(zé)任感。同時(shí)，在公立醫(yī)院管理這一核心問(wèn)題上，可以在醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人層面和核心醫(yī)療技術(shù)核心骨干層面等推行年薪制改革，凸顯醫(yī)院院長(zhǎng)代表政府管理醫(yī)院的職責(zé)。需要注意的是，公益導(dǎo)向的績(jī)效考核機(jī)制重點(diǎn)在于優(yōu)化考核方式，而不是降低醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，否則會(huì)嚴(yán)重影響穩(wěn)定性。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本身面臨人才匱乏的發(fā)展困境［39］，在突出公益性考核指標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)合理提升醫(yī)務(wù)人員收入水平，避免因收入下降造成人員流失影響整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的人才供給。

（三）提升醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率

我國(guó)通過(guò)醫(yī)保差異化報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源并未下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，呈現(xiàn)出醫(yī)院強(qiáng)、基層弱的“倒三角”結(jié)構(gòu)［40］。當(dāng)前，我國(guó)引導(dǎo)患者合理流動(dòng)的途徑主要有兩個(gè)，一是醫(yī)保的差異化報(bào)銷，二是縣域醫(yī)共體的建設(shè)。醫(yī)共體主要指“以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭、其他若干家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位的緊密型醫(yī)共體”［41］。醫(yī)保的差異化報(bào)銷政策已相對(duì)成熟，但縣域醫(yī)共體的建設(shè)仍較為“松散”，并未實(shí)現(xiàn)牽頭醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人、財(cái)、物上的統(tǒng)一，大型醫(yī)院醫(yī)生向鄉(xiāng)村流動(dòng)的方式有限，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備等的硬件支持也不充足。在醫(yī)療費(fèi)用之外，醫(yī)療水平是影響患者流動(dòng)的重要因素。分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)除了依靠醫(yī)保的差異化報(bào)銷之外，還應(yīng)促使大型醫(yī)院醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村流動(dòng)、向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)，依托縣域醫(yī)共體推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)縣域醫(yī)共體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人事編制和財(cái)政補(bǔ)償方面的配套銜接，通過(guò)醫(yī)共體內(nèi)部的人員交流和培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。

六、結(jié)論與討論

醫(yī)療衛(wèi)生公益性的實(shí)現(xiàn)是保障和改善民生的重大課題。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生公益性是一個(gè)與福利性相區(qū)別的概念，我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)表現(xiàn)為完全的福利性，由政府全權(quán)負(fù)責(zé)，通過(guò)提供福利性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足居民的醫(yī)療健康需求，但也存在缺乏競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、醫(yī)療服務(wù)效率低下等問(wèn)題。與福利性不同的是，“效率”因素是公益性的重要內(nèi)容。公益性又是與“逐利性”相對(duì)立的概念，“非營(yíng)利”屬性和“公共”屬性亦為公益性的重要內(nèi)容。在現(xiàn)實(shí)制度安排中，實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公益性的關(guān)鍵和難點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，涉及醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員薪酬、藥品供給、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送四個(gè)核心要素，面臨醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾突出、醫(yī)院逐利性增強(qiáng)、藥品流通溢價(jià)三類主要問(wèn)題。處理好這幾類問(wèn)題的突破口，在于政府財(cái)政責(zé)任的回歸、公益導(dǎo)向考核機(jī)制的建立和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的提升。

醫(yī)療衛(wèi)生公益性的實(shí)現(xiàn)，還與整體經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展密切關(guān)聯(lián)。醫(yī)療衛(wèi)生公益性的目標(biāo)，應(yīng)充分結(jié)合包括人口結(jié)構(gòu)、價(jià)值理念等在內(nèi)的我國(guó)基本國(guó)情。醫(yī)療衛(wèi)生所追求的公共利益，不能僅僅為社會(huì)利益的最大化，更不能缺少兜底性，而是在保障每一位社會(huì)成員基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，追求社會(huì)利益總量的提升。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公益性，不僅是保障全體社會(huì)成員基本健康權(quán)的應(yīng)然之義，也是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、實(shí)現(xiàn)共同富裕的現(xiàn)實(shí)要求。