黃 曉 朱麗云 梁力中,3 曾志嶸,4

（1廣東醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 湛江 524001；2廣東醫(yī)科大學醫(yī)療保障研究院 湛江 524001；3廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 湛江 524001；4廣東醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與健康研究院 東莞 523808）

中醫(yī)藥是中華民族的傳統(tǒng)瑰寶，國家一直重視中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展，如國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019 重點工作任務》指出，要“完善中醫(yī)藥服務體系和符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付政策”。近幾年，醫(yī)保支付政策在促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展方面發(fā)揮了積極作用。但是，中醫(yī)藥自身和醫(yī)保支付兩方面仍有需要深入研究的問題。本文從按價值付費促進中醫(yī)藥發(fā)展的思路出發(fā)，探討按價值付費的醫(yī)保支付體系對中醫(yī)藥發(fā)展的促進作用。

1 符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式不斷完善

醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險制度不可分割的重要組成部分，與醫(yī)療保險制度相伴而生、如影隨形。

為支持我國中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，2019年，中共中央、國務院印發(fā)《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43 號），要求“健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。完善與國際疾病分類相銜接的中醫(yī)病證分類等編碼體系。分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費，合理確定付費標準”。

2021年，國務院辦公廳印發(fā)《關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》（國辦發(fā)〔2021〕3 號），提出“探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價。一般中醫(yī)藥診療項目繼續(xù)按項目付費”。同年，國家醫(yī)保局頒布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號），提出到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP 付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

在全面深化醫(yī)保支付方式改革、支持中醫(yī)藥發(fā)展的大背景下，2021年12月14日，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局在《關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（下稱《指導意見》）中明確提出，“一般中醫(yī)醫(yī)療服務項目可繼續(xù)按項目付費。探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實施動態(tài)調整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍。中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實行按疾病診斷相關分組(DRG)付費，對已經實行DRG和按病種分值付費的地區(qū)，適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構、中醫(yī)病種的系數和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務特點和優(yōu)勢。對康復醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費。探索對治療周期長、風險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務，實施按病種付費，合理確定付費標準，國家統(tǒng)一制定日間病房的病種目錄”。

上述規(guī)定，既是醫(yī)保對中醫(yī)藥發(fā)展的政策支持，更凸顯出漸次加強、適度保護的趨勢。其中，《指導意見》積極回應了廣大人民群眾對中醫(yī)藥健康服務的需求，開啟了醫(yī)?！皟r值支付”惠及全體的探索征程，也為推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療保障制度改革發(fā)展指明方向。

2 以價值為導向的醫(yī)保支付

2.1 按價值付費的概念

2006年，美國哈佛大學邁克爾·波特教授正式提出了價值醫(yī)療（Value-Based Health Care，VBHC）這一概念。價值導向型醫(yī)療以相同費用獲得最優(yōu)醫(yī)療價值為目標，觀察特定患者的醫(yī)療效果，分析在臨床路徑中達到這一效果所需的資源和成本，然后對治療方案持續(xù)改進，其追求的理念包括以下三點：為患者創(chuàng)造價值、綜合醫(yī)療狀況和醫(yī)療全流程的醫(yī)療實踐、測量醫(yī)療效果和費用。

價值支付是實現(xiàn)價值醫(yī)療的四大要素之一，以價值為導向的醫(yī)保支 付（Value-based Payment，VBP）是一種以醫(yī)保費用為經濟杠桿的支付策略，即通過質量評價和獎懲機制來激勵醫(yī)療機構提高服務質量、改善患者體驗、減少不必要的醫(yī)療費用。因為“價值”本身關注的是療效和成本，所以“價值醫(yī)療”更重視病患的整體健康結果，致力于提供整合的、連續(xù)的診療服務，以規(guī)避不必要的診療服務，保持和促進合理醫(yī)療行為，其追求的最終目標是購買具有成本效益的、基于科學的、結合患者價值的醫(yī)療保健服務。由此說來，按價值付費無疑是一種更為理想的管理醫(yī)療費用和提升醫(yī)療質量的支付方式，是實現(xiàn)價值醫(yī)療的有效手段。

醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)療機構的主要資金來源，作為購買醫(yī)療服務的第三方，醫(yī)保分別承擔著籌資者和購買者的雙重角色。因此，“以價值為導向”的支付方式更能體現(xiàn)醫(yī)保在激勵、約束醫(yī)療行為和管理醫(yī)療費用等方面的功能作用，輔助醫(yī)保履行好籌資者和購買者的雙重身份。按價值付費重視醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中的整體效果，重視患者就診體驗及滿意度，能夠充分尊重醫(yī)生的勞動價值，它強調購買的是具有“高性價比”的醫(yī)療服務，將健康的改善狀況也納入了評價標準，以體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療價值，更適合健康與醫(yī)療行業(yè)的長遠發(fā)展。

2.2 按價值付費的起源與發(fā)展

按項目付費是基于成本的醫(yī)保支付方式，以醫(yī)療服務消耗的價格和數量為支付計量標尺，但實踐證明，這樣的計量方式易造成醫(yī)療機構關注醫(yī)療服務的數量而忽視質量，導致醫(yī)療服務行為變質。美國在1983年引入DRG 付費模式，最為典型的嘗試是按績效付費與向可問責醫(yī)療組織打包付費，使醫(yī)療機構開始轉向關注醫(yī)療服務績效與質量，醫(yī)保支付方式開始由按項目付費向按質量付費轉變。

為保證醫(yī)療質量的同時降低醫(yī)療費用成本，美國在商業(yè)保險的助推下，又開始探索新的醫(yī)保支付方式，發(fā)展出基于價值的補償機制，即按價值付費。2010年，美國成立了負責評估和衡量創(chuàng)新醫(yī)療服務模式和價值付費方案效果的醫(yī)療保險和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心（CMMI），并跟進監(jiān)督支付模式的創(chuàng)新和試行，根據不同參保人群、不同地區(qū)發(fā)展出7 類按價值支付的模式。其中，按績效支付、捆綁支付、共享結余和風險共擔這些基于價值補償的支付模式顯示出了較好的效果。CMMI 對每家醫(yī)院采用以價值為本的醫(yī)療服務購買項目，從價值醫(yī)療的視角出發(fā)設置不同維度的評價指標，依據各個醫(yī)院的評價得分確定最終的醫(yī)保支付額度。在基于價值補償機制的付費模式下，改革支付方式，將醫(yī)療機構和醫(yī)務人員轉變?yōu)楹侠硎褂冕t(yī)保基金的主導者，使之能夠主動采取確保醫(yī)療質量、節(jié)省成本的診療方式，減少浪費。

3 按價值付費有利于中醫(yī)藥發(fā)展

醫(yī)保支付轉向按價值付費可促進中醫(yī)藥傳承發(fā)展，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省０磧r值付費關注患者的當下治療和長期療效，與中醫(yī)的理論及特點相符合。

首先，中醫(yī)藥具有“簡、便、廉、驗”的特點，很符合按價值付費的目標，能夠打破原有按成本或工作量進行付費而形成的桎梏，真正實現(xiàn)“價有所值”。其次，實施按價值付費，可體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治診療方法的價值。中醫(yī)治療以整體觀為主、以辨證論治為方法，即將人作為一個有機整體，根據患者個體情況的差異性采取不同的診療方法。與按項目付費以成本、數量來支付不同，按價值付費更注重治療的價值，它獎勵醫(yī)療質量好、成本低的診療方式。最后，按價值付費能充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢。按價值付費不僅關注疾病的治療結果，同時也關注人群的健康管理，以提高人群健康狀況為最終導向。中醫(yī)具有“未病先防、既病防變、瘥后防復”的優(yōu)勢，可用于預防和控制疾病的發(fā)展演變、防止愈后復發(fā)、減少后遺癥等。按價值付費方式能體現(xiàn)出中醫(yī)在健康管理方面的作用，使個體形成健康一體化管理，降低參保人患病率，提高疾病可控程度。

完善中醫(yī)藥診療的標準化程度，可更好地適應目前的醫(yī)療服務項目價格體系。為保障醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)保購買的醫(yī)療服務必須是明確的、標準化的和可評價的醫(yī)療服務或產品，而根植于中華傳統(tǒng)文化的中醫(yī)藥具有整體性、辨證施治和個體化的特點，這些特點體現(xiàn)在對疾病的診斷、治療以及對健康的認知上。在疾病的診斷上中醫(yī)采取辨證施治的方式，以“病+癥”的方式進行診斷；在治療路徑上多采用中草藥、針灸；在疾病的療效判斷上以癥狀和體征的改變、病機的轉化為判定標準。相比于西醫(yī)，這些獨特的診療方式標準化程度相對較低，影響著中醫(yī)藥在醫(yī)保支付中的利益訴求，增加了中醫(yī)藥的合理支付難度。因此，中醫(yī)藥行業(yè)自身也需加快標準化進程，適應當前醫(yī)療服務的支付體系和評價標準。

為使中醫(yī)藥與醫(yī)保高度適配，既需要醫(yī)保支付以價值為導向對中醫(yī)藥服務進行支付，也要求中醫(yī)藥在自身特點的基礎上加快標準化進程。醫(yī)保對中醫(yī)藥實行按價值支付能發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢特點，促進中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新，同時也能提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑢崿F(xiàn)共贏。

4 構建按價值付費醫(yī)保支付體系的措施

4.1 建立等價支付的付費體系

結合中醫(yī)藥對慢性病治療及康復治療的優(yōu)勢與特點，構建“同病不同療法、同質同付費”的按價值支付體系，即同一個診斷疾病無論是使用中醫(yī)治療方法還是西醫(yī)治療方法，只要能達到相同的治療效果，能使參保人獲得相同的醫(yī)療服務價值，醫(yī)保就需要按照相同的價格支付。按價值付費的醫(yī)保支付方式，不局限于中醫(yī)治療過程中的收費項目及其價格。如糖尿病在中醫(yī)診斷中名為“消渴癥”，醫(yī)保政策有相同的治療標準、相同的付費標準，無論是使用西醫(yī)還是中醫(yī)藥治療，都要按照相同的價格支付給定點醫(yī)療機構，不再計算治療過程中藥品與收費項目的多少，以此建立以價值等價支付的付費體系。

4.2 建立人頭包干新機制

以購買服務的方式，將特殊門診服務以按人頭包干的方式委托給參保人選擇的定點醫(yī)療機構，按照“超支分擔、結余留用”的原則、協(xié)同激勵相容的方式支持醫(yī)務人員開展質優(yōu)價廉的中醫(yī)服務，使醫(yī)務人員在參保人獲得健康價值的同時也能獲益。按人頭包干的預付制方式可使醫(yī)療機構形成以“成本”為中心的經營管理模式，醫(yī)護人員會更加關注如何提高診治技術與療效。因此，醫(yī)療機構在預付費方式的引導下，要形成防治并舉的管理理念，按人頭包干新機制可實現(xiàn)價值醫(yī)療目的，還可提升醫(yī)務人員的工作積極性和回報率。

4.3 開展總額下的多元復合支付方式

針對不同診療情況，多元復合式支付方式能有效提高醫(yī)?；鹗褂眯省：暧^層面上，采用總額預算付費管理方式；微觀層面上，采用總額預算付費管理下的多元支付方式。總額管理具有控制醫(yī)療費用不合理增長、保障醫(yī)保基金安全、可操作性強的特點，在支付中不僅需要醫(yī)療機構考慮控制服務成本，更能夠促進醫(yī)療服務單位“以患者為中心”做好健康管理和預防保健，追求單位成本效用的最大化。結合中醫(yī)藥服務的價值導向與醫(yī)?？傤~預算付費管理，構建在總額預算付費管理下的中醫(yī)藥醫(yī)保價值付費方式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生領域的重要作用。微觀層面，基層中醫(yī)院和特殊門診按人頭預付，中醫(yī)住院優(yōu)勢病種按病種付費。

4.4 建立相關配套措施

為規(guī)范中醫(yī)藥發(fā)展、規(guī)避“大病小治”等問題，應建立醫(yī)療質量、療效與西醫(yī)藥相當的評價體系，構建同病種、不同治療方式、同付費標準的價值醫(yī)療體系。建立西醫(yī)與中醫(yī)綜合療效評價、參保人滿意度評價、醫(yī)療過程規(guī)范與質量的評價體系；為門特慢病參保人以及簽訂家庭醫(yī)生簽約服務的參保人建立有效的、貫穿全生命周期的健康檔案，實時監(jiān)測中醫(yī)藥治療的過程和效果，為按中醫(yī)藥療效付費提供依據。

5 展望

按價值付費使醫(yī)療服務提供者與支付方利益一致，即均以參保人健康為整體目標，有望成為未來醫(yī)保付費最為理想的支付方式?？稍谠懈顿M方式的基礎上，逐步開展按價值付費方式改革，在不斷嘗試中找到有益于中醫(yī)藥發(fā)展的醫(yī)保付費道路。推動按價值付費醫(yī)保支付方式的開展，仍需要各種配套政策措施提供支撐，如加快提高中醫(yī)藥診療的標準化程度、完善醫(yī)?；饘χ嗅t(yī)藥的監(jiān)管體系、建立療效評價規(guī)范標準等系列配套措施。同時，還應考慮到中醫(yī)藥自身的特點和規(guī)律，防止中醫(yī)藥為適配醫(yī)保支付而過度規(guī)范化、標準化；建立適合中醫(yī)藥的醫(yī)保監(jiān)管體系，以保障醫(yī)?；鸬陌踩\行。