谷成勝 石 平 何明方 康 周 馬崇淇 肖 健

（廣元市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科 廣元 628000）

本研究以四川省某三甲醫(yī)院為例，依托臨床路徑管理前后的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)及DRG 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系數(shù)據(jù)，利用間斷時(shí)間序列模型評(píng)估臨床路徑對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)及DRG 指標(biāo)的影響程度，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取四川省某三甲醫(yī)院2019年1月—2021年7月的歷月臨床路徑相關(guān)數(shù)據(jù)和DRG 維度數(shù)據(jù)，原始信息取自醫(yī)院HIS 系統(tǒng)和市醫(yī)保局住院醫(yī)療服務(wù)DRG 評(píng)價(jià)平臺(tái)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）基本情況：入徑率、路徑完成率和平均住院日等；（2）DRG 維度指標(biāo)：CMI、總權(quán)重、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化死亡率等。由于醫(yī)院于2020年6月份為適應(yīng)DRG 支付方式改革而規(guī)范管理臨床路徑，因此將2019年1月至2020年5月設(shè)定為干預(yù)前組，將2020年7月至2021年7月設(shè)定為干預(yù)后組。

1.2 研究方法

間斷時(shí)間序列模型（inter r upted t ime ser ies analysis，ITS）是一種常用于評(píng)估干預(yù)措施長(zhǎng)期內(nèi)作用效應(yīng)的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，該方法在綜合研判待研究行為原進(jìn)展趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)收集干預(yù)行為前后多個(gè)觀測(cè)點(diǎn)上特征變量信息，采用分段線性回歸擬合模型，即以干預(yù)措施實(shí)施點(diǎn)為間隔，分段構(gòu)建以時(shí)間點(diǎn)為自變量，以結(jié)局特征數(shù)值為因變量的線性回歸方程，通過(guò)參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比干預(yù)措施產(chǎn)生的水平改變和斜率變化，模擬出時(shí)點(diǎn)即刻變化和趨勢(shì)進(jìn)展，分析前后不同時(shí)期的事件特征，進(jìn)而評(píng)價(jià)干預(yù)方案的有效程度[1]。其基本模型方程如下所示：

Yt=β0+β1·time+β2·intervention+β3·time after intervention+εt

其中，Yt為因變量，是研究目標(biāo)的特征值；β0為常數(shù)項(xiàng)，是初始時(shí)期目標(biāo)Y 的基線水平，即t ＝0時(shí)的結(jié)局?jǐn)?shù)值；β1為基線斜率，是干預(yù)措施實(shí)施前目標(biāo)結(jié)局隨時(shí)間變量t 變化的趨勢(shì)估計(jì)值；β2為干預(yù)措施引起的目標(biāo)結(jié)局水平變化估計(jì)值，即干預(yù)實(shí)施后，實(shí)施前時(shí)間分段末端處與實(shí)施后時(shí)間分段的起始處的指標(biāo)水平值的差值；β3為干預(yù)措施引起的目標(biāo)結(jié)局的趨勢(shì)變化估計(jì)值，即實(shí)施后時(shí)間分段趨勢(shì)值（斜率）與實(shí)施前時(shí)間分段趨勢(shì)值的差值，即干預(yù)引起的結(jié)果值的趨勢(shì)變化估計(jì)值；（β1+β3）為干預(yù)措施實(shí)施后待研究行為變化趨勢(shì)的斜率。εt 為誤差項(xiàng)，表示無(wú)法用模型中參數(shù)來(lái)解釋的隨機(jī)誤差。目前，間斷時(shí)間序列模型被認(rèn)為是評(píng)估干預(yù)措施縱向效果最強(qiáng)的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，也越來(lái)越多地被用于評(píng)估臨床治療、衛(wèi)生服務(wù)和政策實(shí)施等類型措施對(duì)特定人群或?qū)嵺`行為的縱向影響效果[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2016 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 25.0 和R language 4.1.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和繪圖。研究變量中，入徑率、路徑完成率和平均住院日等基本情況指標(biāo)使用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，對(duì)比DRG 支付制度下的臨床路徑實(shí)施效果前后差異；通過(guò)R language 4.1.0 的car、prais 和ggplot2 等建立間斷時(shí)間序列模型并繪圖，使用間斷時(shí)間序列分析的分段回歸模型對(duì)DRG 中的產(chǎn)能、效率和質(zhì)量三項(xiàng)維度相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)效果模擬；通過(guò)Durbin-Watson 檢驗(yàn)判斷時(shí)間序列自相關(guān)性，DW 值在0—4 之間，接近于2 時(shí)表明無(wú)自相關(guān)可能性高。若檢驗(yàn)結(jié)果提示存在1 階自相關(guān)，采用廣義最小二乘估計(jì)（generalized least square estimator，GLSE），通過(guò)Prais-Winsten 法重新進(jìn)行擬合[3]。其中回歸系數(shù)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

為應(yīng)對(duì)醫(yī)保DRG 支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，醫(yī)院于2020年6月開(kāi)始按照DRG 支付方式特點(diǎn)制定醫(yī)院臨床路徑管理方案，住院患者臨床路徑選擇如圖1所示。經(jīng)過(guò)為期14 個(gè)月的持續(xù)干預(yù)后，平均住院日從8.38 天下降至7.83 天，住院均次費(fèi)用由9956.43元下降至9059.39 元，藥品均次費(fèi)用由2186.03 元下降至1684.39 元，藥占比從20.39%下降至17.02%，醫(yī)保基金拒付率由14.40%下降到4.50%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耗占比從21.94%下降至20.66%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063）（見(jiàn)表1）。

圖1 臨床路徑選擇示意圖

表1 DRG模式下臨床路徑管理實(shí)施前后基本情況比較

2.2 效果評(píng)價(jià)

2.2.1 產(chǎn)能指標(biāo)。對(duì)CMI 值和總權(quán)重進(jìn)行分別線性趨勢(shì)判斷和自相關(guān)分析，2019年1月—2021年7月整體CMI 值回歸分析中，DW 統(tǒng)計(jì)量為1.461，P 值為0.038，提示存在1 階自相關(guān)，因此采用Prais-Winsten 法進(jìn)行校正，構(gòu)建間斷時(shí)間序列回歸模型方程 為：Y=0.837+0.006X1-0.105X2-0.005X3+ε。結(jié)果顯示，在干預(yù)前CMI 值斜率為0.006，呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β1=0.006，P＜0.001）。干預(yù)后當(dāng)月即刻下降0.105，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β2=-0.105，P＜0.001），干預(yù)后CMI 值每月增加0.001，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β3=-0.005，P=0.143），具體見(jiàn)表2。圖2 為CMI 值變化趨勢(shì)，虛線標(biāo)識(shí)的是干預(yù)當(dāng)月；虛線左側(cè)為干預(yù)前數(shù)據(jù)，虛線右側(cè)為干預(yù)后數(shù)據(jù)。由圖可知CMI 值總體變化不明顯。

表2 DRG模式下臨床路徑管理實(shí)施前后CMI值比較

圖2 2019年1月-2021年7月CMI值變化趨勢(shì)

總權(quán)重回歸分析中DW 統(tǒng)計(jì)量為2.182，P 值為0.928，提示不存在1 階自相關(guān)，因此直接采用線性回歸構(gòu)建間斷時(shí)間序列模型方程為：Y=4708.803+14.017X1-218.271X2+17.180X3+ε。結(jié)果顯示，在干預(yù)前（總權(quán)重斜率為14.017，呈上升趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β1=14.017，P=0.561）。干預(yù)后當(dāng)月即刻下降218.271，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β2=-218.271，P=0.532），干預(yù)后總權(quán)重值每月增加31.197，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β3=17.180，P=0.669）， 具體見(jiàn)表3。由圖3 可知總權(quán)重趨勢(shì)變化不明顯。

表3 DRG模式下臨床路徑管理實(shí)施前后總權(quán)重比較

圖3 2019年1月-2021年7月總權(quán)重變化趨勢(shì)

2.2.2 效率指標(biāo)。對(duì)時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)分別進(jìn)行線性趨勢(shì)判斷和自相關(guān)分析，其中2019年1月—2021年7月整體時(shí)間消耗指數(shù)回歸分析中DW 統(tǒng)計(jì)量為2.408，P 值為0.583，提示不存在1 階自相關(guān)，因此直接采用線性回歸構(gòu)建間斷時(shí)間序列模型方程為：Y=1.008-0.001X1+0.003X2-0.003X3+ε。結(jié)果顯示，在干預(yù)前時(shí)間消耗指數(shù)值斜率為-0.001，呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β1=-0.001，P=0.213）。干預(yù)后當(dāng)月即刻上升0.003，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β2=0.003，P=0.860），干預(yù)后時(shí)間消耗指數(shù)每月下降0.004，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β3=-0.003，P=0.182），具體見(jiàn)表4。圖4 為時(shí)間消耗指數(shù)變化趨勢(shì)，呈下降趨勢(shì)。

圖4 2019年1月-2021年7月時(shí)間消耗指數(shù)變化趨勢(shì)

表4 DRG模式下臨床路徑管理實(shí)施前后時(shí)間消耗指數(shù)比較

費(fèi)用消耗指數(shù)回歸分析中，DW統(tǒng)計(jì)量為1.106，P值為0.002，提示存在1 階自相關(guān)，因此采用Prais-Winsten 法進(jìn)行校正，構(gòu)建間斷時(shí)間序列回歸模型方程 為：Y=0.890+0.001X1-0.033X2-0.007X3+ε。結(jié)果顯示，在干預(yù)前費(fèi)用消耗指數(shù)斜率為0.001，呈上升趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β1=0.001，P=0.745）。干預(yù)后當(dāng)月即刻下降0.033，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β2=-0.033，P=0.064）， 干預(yù)后費(fèi)用消耗指數(shù)值每月下降0.006，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β3=-0.007，P=0.005），具體見(jiàn)表5。圖5 為費(fèi)用消耗指數(shù)變化趨勢(shì)，整體呈明顯下降趨勢(shì)。

圖5 2019年1月-2021年7月費(fèi)用消耗指數(shù)變化趨勢(shì)

表5 DRG模式下臨床路徑管理實(shí)施前后費(fèi)用消耗指數(shù)比較

2.2.3 安全指標(biāo)。由于2019年至今醫(yī)院住院患者中不存在低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，因此采用CMI 值對(duì)病死率進(jìn)行標(biāo)化處理，將標(biāo)準(zhǔn)化死亡率作為安全評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化死亡率進(jìn)行線性趨勢(shì)判斷和自相關(guān)分析，其中2019年1月—2021年7月整體標(biāo)準(zhǔn)化死亡率回歸分析中，DW 統(tǒng)計(jì)量為1.563，P 值為0.056，提示不存在1 階自相關(guān)，直接采用線性回歸構(gòu)建間斷時(shí)間序列模型方程 為：Y=4.271+0.035X1-0.560X2-0.103X3+ε。結(jié)果顯示，在干預(yù)前標(biāo)準(zhǔn)化死亡率斜率為0.035，呈上升趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β1=0.035，P=0.520）。干預(yù)后當(dāng)月即刻下降0.560，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β2=-0.056，P=0.478），干預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)化死亡率每月降低0.068，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β3=-0.103，P=0.260），具體見(jiàn)表6。圖6 為標(biāo)準(zhǔn)化死亡率變化趨勢(shì)，呈緩慢下降趨勢(shì)。

圖6 2019年1月-2021年7月費(fèi)用消耗指數(shù)變化趨勢(shì)

表6 DRG模式下臨床路徑管理實(shí)施前后標(biāo)化死亡率比較

3 結(jié)論

本研究對(duì)象中的臨床路徑是在醫(yī)保付費(fèi)方式改革的大背景下，結(jié)合該醫(yī)院的實(shí)際情況制定出的措施，具有嚴(yán)格統(tǒng)一的執(zhí)行時(shí)間。該醫(yī)院于2020年6月開(kāi)始按照DRG支付方式特點(diǎn)調(diào)整醫(yī)院臨床路徑管理方案，其基本做法是“多病同徑，一病多徑”，基本要求是“以救治患者、保障質(zhì)量安全為出發(fā)點(diǎn)，不能為控費(fèi)而影響規(guī)范診療”，核心要求是“提高效率”，臨床路徑選擇如圖1所示。目前全院已經(jīng)建立237 個(gè)臨床路徑病組，涉及1873 個(gè)病種，53.61%住院患者實(shí)施臨床路徑管理，路徑完成率穩(wěn)定在99.61%左右。

3.1 醫(yī)院基本運(yùn)營(yíng)指標(biāo)明顯改善

通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)診療規(guī)范建設(shè)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制。均次費(fèi)用下降較大部分是藥品比重,藥占比的下降，一方面是臨床路徑加大對(duì)藥品的管理所致，另一方面還可能與醫(yī)保藥品集中采購(gòu)、藥品“雙通道”管理等醫(yī)保政策有關(guān)。耗占比下降不明顯，近年來(lái)由于該院“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科介入化”大力發(fā)展新技術(shù)，耗占比下降不明顯。

3.2 臨床路徑對(duì)DRG相關(guān)指標(biāo)的影響

3.2.1 產(chǎn)能指標(biāo)變化較為穩(wěn)定。CMI 值是指醫(yī)院出院病例的例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治的疾病種類有關(guān)，收治權(quán)重高的病例數(shù)越多，則CMI值越高，醫(yī)院處置疑難危重病例能力越強(qiáng)，反之則反，因此CMI 值是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的核心指標(biāo)。該醫(yī)院服務(wù)總量在實(shí)施臨床路徑措施后呈上升狀態(tài)，總權(quán)重處于相對(duì)平穩(wěn)上升趨勢(shì)，CMI 值總體變化較為穩(wěn)定，但易受醫(yī)院收治病人權(quán)重較低的科室如兒科和產(chǎn)科業(yè)務(wù)量影響。

3.2.2 效率指標(biāo)顯著提升。時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)分別反映治療同類疾病住院時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)用高低，指數(shù)小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間低于平均水平，指數(shù)越小，效率越高。該醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)施臨床路徑政策，強(qiáng)化全院成本管理意識(shí)，在科室成本核算的基礎(chǔ)上，推進(jìn)病種成本核算，加強(qiáng)對(duì)成本的分析、決策、控制及考核。臨床路徑管理中重點(diǎn)強(qiáng)化手術(shù)和介入治療的耗材管理，優(yōu)先使用“集采”耗材，創(chuàng)新實(shí)施“麻醉臨床路徑”管理，強(qiáng)化藥品管控。加強(qiáng)術(shù)前平均住院日管控，嚴(yán)格考核手術(shù)日首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間等措施，監(jiān)管平均住院日。實(shí)施臨床路徑的效果是直接規(guī)范醫(yī)院的診療行為，費(fèi)用消耗指數(shù)明顯下降。

3.2.3 安全指標(biāo)影響較小。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)療安全則是醫(yī)療質(zhì)量的前提，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率是反映醫(yī)療安全與質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。但由于該院在研究階段未出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，因此需要采用標(biāo)化的方式產(chǎn)生新變量作為安全維度評(píng)價(jià)指標(biāo)。從研究結(jié)果來(lái)看，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的即刻變化和趨勢(shì)變化雖然指標(biāo)數(shù)值下降，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明臨床路徑管理并未對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全造成影響。

3.3 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)回歸良性發(fā)展

DRG 醫(yī)保支付制度改革讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了“控制成本”的動(dòng)力，臨床路徑給DRG 付費(fèi)提供有力支撐，既能保證醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)又能有效降低醫(yī)療成本，DRG 與臨床路徑有機(jī)結(jié)合促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理，醫(yī)?；鹁芨堵氏陆?、回款率上升，有利于提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>