劉 瑩 應(yīng)豪超 吳 健

（1浙江大學(xué)醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)和政策研究中心 杭州 310012; 2浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 杭州 310012）

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，深化醫(yī)保改革的津要主旨和核心任務(wù)，就是要著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題[1]。本文從政策層面，利用量化分析方法，構(gòu)建一套醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)評(píng)價(jià)體系[2,3]。為掌握我國(guó)地區(qū)性醫(yī)保改革創(chuàng)新基本情況、改革重點(diǎn)領(lǐng)域和改革深度等情況，科學(xué)評(píng)價(jià)各地區(qū)醫(yī)保改革的創(chuàng)新水平[4]，以及進(jìn)一步橫向量化評(píng)價(jià)我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展改革的平衡性、充分性提供了有益參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過對(duì)2019年、2020年各?。ㄊ?、自治區(qū)）醫(yī)保局官網(wǎng)公開的政策進(jìn)行收集整理，分別建立了年度政策信息庫(kù)。政策信息庫(kù)包括2019年全國(guó)各省（市、自治區(qū)）醫(yī)保局官網(wǎng)公開發(fā)布的政策622 條，2020年公開發(fā)布的政策1103 條。

用于對(duì)政策進(jìn)行量化分析[3]的參數(shù)，來自于對(duì)政策公文的內(nèi)容進(jìn)行要素分析所得，包括政策跟進(jìn)情況、政策執(zhí)行情況和發(fā)布政策類型三個(gè)方面的共7 個(gè)參數(shù)。

1.2 研究方法

建立政策信息庫(kù)之后，根據(jù)政策類信息的特點(diǎn)，根據(jù)對(duì)政策公文的內(nèi)容進(jìn)行要素分析所獲得的7 個(gè)參數(shù)，將信息庫(kù)量化升級(jí)為數(shù)據(jù)庫(kù)[5]。7 個(gè)參數(shù)具體如下。

1.2.1 政策跟進(jìn)情況。參數(shù)1—跟進(jìn)政策類型（fs）：根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，將相關(guān)國(guó)家級(jí)政策分為4 個(gè)層級(jí)，對(duì)應(yīng)不同的分?jǐn)?shù)。當(dāng)省（市、自治區(qū)）發(fā)布的政策引用某層級(jí)的國(guó)家級(jí)政策文件時(shí)，即獲得對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)。參數(shù)2—跟進(jìn)政策時(shí)延（fd）：指的是引用的國(guó)家級(jí)政策，與?。ㄊ?、自治區(qū)）發(fā)布新政策的時(shí)間差。及時(shí)跟進(jìn)相關(guān)國(guó)家級(jí)政策的?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）發(fā)布政策可以獲得更高分?jǐn)?shù)。

1.2.2 政策執(zhí)行情況。參數(shù)3—政策執(zhí)行周期（ed）：指的是省（市、自治區(qū)）發(fā)布政策文件中對(duì)政策執(zhí)行周期作出的規(guī)定。政策文件明確規(guī)定當(dāng)年完成的，可以獲得更高分?jǐn)?shù)。參數(shù)4—政策覆蓋面（et）：指的是?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）發(fā)布政策文件針對(duì)的人群范圍。若覆蓋范圍/目標(biāo)人群為全?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）人民，則可以獲得更高分?jǐn)?shù)。參數(shù)5—政策創(chuàng)新點(diǎn)（ei）：指的是?。ㄊ?、自治區(qū)）發(fā)布政策文件的執(zhí)行方式和特點(diǎn)。屬于省級(jí)部署安排的，則可以獲得更高分?jǐn)?shù)。屬于直接轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家級(jí)文件，無任何補(bǔ)充的，不獲得分?jǐn)?shù)。參數(shù)6—部門協(xié)同執(zhí)行政策情況（ec）：指的是?。ㄊ?、自治區(qū)）發(fā)布政策文件的執(zhí)行過程中是否需要多部門協(xié)同。需要更多部門協(xié)同的，可以獲得更高分?jǐn)?shù)。

1.2.3 發(fā)布政策類型。參數(shù)7—發(fā)布政策類型（ps）：指的是?。ㄊ?、自治區(qū)）發(fā)布政策文件的形式。發(fā)布為辦法、細(xì)則的文件，可以獲得更高分?jǐn)?shù)。發(fā)布為簡(jiǎn)單通知、簡(jiǎn)單數(shù)值調(diào)整的，獲得較低分?jǐn)?shù)。

以政策數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，可以計(jì)算我國(guó)各地區(qū)以?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）為單位計(jì)算獲得的地區(qū)均值，即為地區(qū)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)。本文中的地區(qū)指的我國(guó)的七大自然地理分區(qū)，包括東北、西北、華北、華東、華中、華南和西南地區(qū)。

要計(jì)算各地區(qū)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)，首先要計(jì)算數(shù)據(jù)庫(kù)中每條政策的醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)數(shù)值。其中，由于發(fā)布政策類型直接代表了該政策文件的性質(zhì)和重要程度，體現(xiàn)在計(jì)算方法中，將該參數(shù)設(shè)置為一個(gè)加權(quán)系數(shù)。計(jì)算公式如下：

單個(gè)政策醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù) si=（fs+fd+ed+et+ei+ec）×ps

?。ㄊ?、自治區(qū)）級(jí)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)pi=∑[（fs+fd+ed+et+ei+ec）×ps]

地區(qū)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)ri=∑pi/m

地區(qū)單條政策指數(shù)均值sa=∑pi/n

其中，m 為地區(qū)內(nèi)參與計(jì)算的?。ㄊ?、自治區(qū)）級(jí)醫(yī)保局個(gè)數(shù)，n 為地區(qū)內(nèi)年度醫(yī)保政策總數(shù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 各地區(qū)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)基本情況

2020年，從全國(guó)各?。ㄊ?、自治區(qū)）醫(yī)保局官網(wǎng)共獲得公開政策1103 條，較2019年增加77.33%（見表1），說明2020年各?。ㄊ?、自治區(qū)）醫(yī)保局官網(wǎng)建設(shè)更加完善、維護(hù)更新更加及時(shí)。其中西北、華北、華南和西南地區(qū)2020年政策發(fā)布數(shù)較2019年的漲幅都在1 倍以上。華東地區(qū)連續(xù)兩年政策發(fā)布數(shù)都位居各地區(qū)第一名。

表1 各地區(qū)醫(yī)保政策信息庫(kù)建設(shè)情況

利用各地區(qū)內(nèi)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）級(jí)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)總和（∑pi）除以地區(qū)內(nèi)參與計(jì)算的?。ㄊ?、自治區(qū)）級(jí)醫(yī)保局個(gè)數(shù)（m），可以得到地區(qū)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)（ri）（見圖1）。

2019年，全國(guó)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)均值為479.89。其中東北、華東和華中地區(qū)高于全國(guó)均值，西北、華北、華南和西南地區(qū)低于全國(guó)均值（見圖1a）。2020年，全國(guó)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)均值為630.85，較2019年提升了31.46%。其中華北和華東地區(qū)高于全國(guó)均值，其他地區(qū)低于全國(guó)均值（見圖1b）。華北地區(qū)較2019年提升了一倍，主要是因?yàn)楹颖薄⒈本?、?nèi)蒙古等?。ㄊ?、自治區(qū)）醫(yī)保局官網(wǎng)政策發(fā)布情況的明顯改善。華南地區(qū)的提升則是地區(qū)內(nèi)3 個(gè)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的整體提升。

圖1 地區(qū)性醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)

2.2 各地區(qū)醫(yī)保改革政策質(zhì)量特點(diǎn)

利用各地區(qū)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）級(jí)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)總和（∑pi）除以地區(qū)內(nèi)年度醫(yī)保政策總數(shù)（n），可以得到地區(qū)單條政策指數(shù)均值（sa）（見表2）。

表2 各地區(qū)單條政策指數(shù)均值

2019年，各地區(qū)單條政策指數(shù)均值最高的為西南地區(qū)的30.80，最低為東北地區(qū)的22.24，差異較大。其中一個(gè)重要原因是不同地區(qū)側(cè)重于發(fā)布政策類型上的差異。例如，東北地區(qū)單條政策指數(shù)均值高于40 的占比為20.25%，而西南地區(qū)單條政策指數(shù)均值高于40 的占比為32.20%。西南地區(qū)更傾向于發(fā)布辦法、細(xì)則等得分較高的政策，而簡(jiǎn)單的通知發(fā)布較少。

2020年，各地區(qū)單條政策指數(shù)均值呈現(xiàn)較小差異，都在16.90-21.15 之間變化。分析發(fā)現(xiàn)，2020年各地區(qū)政策數(shù)都有不同程度的提高，而新發(fā)布的政策主要為一些指數(shù)分值不高的簡(jiǎn)單通知，因此各地區(qū)單條政策指數(shù)均值都下降到一個(gè)比較接近的區(qū)間。各地區(qū)政策發(fā)布的類型及單條政策指數(shù)均值趨于相近的現(xiàn)象逐漸呈現(xiàn)出來。

2.3 醫(yī)保改革重點(diǎn)領(lǐng)域分布情況

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深化醫(yī)療保障制度改革主要包括：完善待遇保障機(jī)制、健全籌資運(yùn)行機(jī)制、建立醫(yī)保支付機(jī)制、優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革、健全基金監(jiān)管機(jī)制和加強(qiáng)組織保障等7 個(gè)領(lǐng)域。分析全國(guó)各省市（自治區(qū)）發(fā)布醫(yī)保政策的總體情況，2019年7 個(gè)領(lǐng)域政策數(shù)量占比分別為：23.2%、6.1%、16.1%、5.8%、34.1%、8.7%、6.1%（ 見圖2a）；2020年7 個(gè)領(lǐng)域政策數(shù)量占比分別為：20.2%、8.1%、15.0%、12.1%、36.5%、3.6%、4.4%（見圖2b）?？梢园l(fā)現(xiàn)連續(xù)兩年在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革、完善待遇保障機(jī)制和建立醫(yī)保支付機(jī)制領(lǐng)域發(fā)布的政策數(shù)量分列前3 位。

圖2 全國(guó)?。ㄊ?、自治區(qū)）級(jí)醫(yī)保政策各領(lǐng)域分布情況

從各地區(qū)分別來看，東北地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革、完善待遇保障機(jī)制和建立醫(yī)保支付機(jī)制領(lǐng)域發(fā)布政策的比例與全國(guó)整體情況較為接近，而在優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)發(fā)布的政策數(shù)量占比兩年分別為11.3%、14.1%，整體高于全國(guó)水平的5.8%、12.1%。

華北地區(qū)兩年間在7 個(gè)領(lǐng)域發(fā)布的政策數(shù)量有較大提升，從2019年的83 條提升至2020年的220 條。并且在建立醫(yī)保支付機(jī)制領(lǐng)域發(fā)布的政策占比兩年分別為22.8%、18.10%，整體高于全國(guó)水平的16.1%、15.0%。

華東地區(qū)兩年間在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革領(lǐng)域都發(fā)布了最多政策，尤其在2019年，38.6%的醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革領(lǐng)域政策文件由華東地區(qū)發(fā)布。2019年華東地區(qū)在健全基金監(jiān)管機(jī)制領(lǐng)域發(fā)布的文件占其總發(fā)布政策文件數(shù)量的比例為9.8%，略高于全國(guó)水平，而2020年這一比例僅為2.2%，略低于全國(guó)水平，這個(gè)趨勢(shì)與全國(guó)整體情況較為一致。

華南地區(qū)2019年發(fā)布政策總量較少，只有32 條。2020年，華南地區(qū)將醫(yī)保改革重點(diǎn)放在了醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革領(lǐng)域，政策占比高達(dá)43.3%。

華中地區(qū)連續(xù)兩年醫(yī)保改革重點(diǎn)都主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革領(lǐng)域，2019年、2020年政策占比分別高達(dá)47.6%和43.3%。值得一提的是，華中地區(qū)2019年在優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)領(lǐng)域僅發(fā)布1 條政策，2020年則達(dá)到11 條，占比13.2%。

西北地區(qū)2019年醫(yī)保改革重點(diǎn)呈現(xiàn)較為均勻的分布情況，除了在健全籌資運(yùn)行機(jī)制、健全基金監(jiān)管機(jī)制領(lǐng)域、優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)領(lǐng)域發(fā)布的政策占比低于10%（分別為5.90%、5.90%、8.9%），在加強(qiáng)組織保障領(lǐng)域發(fā)布的政策占比為11.8%，其他3 個(gè)領(lǐng)域的占比都超過19.0%。

西南地區(qū)2019年醫(yī)保改革重點(diǎn)任務(wù)在完善待遇保障機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革領(lǐng)域，政策占比分別為27.4%和37.2%；2020年的重點(diǎn)任務(wù)在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革領(lǐng)域，占比高達(dá)48.0%。

2.4 各地區(qū)醫(yī)保改革深度分析

分析各地區(qū)醫(yī)保政策在各醫(yī)保改革方向上的年度分布情況，有利于我們更好地了解全國(guó)總體的改革層次和深度。

如圖3所示，2019年全國(guó)總體在醫(yī)保改革上突出了幾個(gè)重點(diǎn)方向，其中藥品耗材集采、完善醫(yī)藥價(jià)格形成（醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入、價(jià)格披露等）、完善基本醫(yī)保制度（統(tǒng)一醫(yī)保目錄、生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)保合并實(shí)施、健全門診共濟(jì)等）方向發(fā)布政策數(shù)占比分別為16.2%、16.4%、11.9%，醫(yī)保支付方式改革占比為9.0%，僅這4 個(gè)方向的政策數(shù)所占比例就超過了2019年總政策發(fā)布數(shù)的53.0%。

圖3 全國(guó)省（市、自治區(qū)）發(fā)布醫(yī)保政策統(tǒng)計(jì)

受疫情影響，2020年全國(guó)各地區(qū)在重大疫情保障方向發(fā)布了較多政策，占比11.3%。在藥品耗材集采和完善醫(yī)藥價(jià)格形成方向發(fā)布的政策數(shù)分別占比19.3%和14.8%，籌資調(diào)整和預(yù)算管理占比7.5%，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理占比9.2%。這5 個(gè)方向的政策數(shù)所占比例超過了2020年總政策發(fā)布數(shù)的62.0%。

3 討論

3.1 掌握地區(qū)性醫(yī)保改革創(chuàng)新進(jìn)程和平衡性特點(diǎn)

綜合兩年的數(shù)據(jù)，在政策發(fā)布數(shù)和醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)上，華北和華東兩地區(qū)共包含12 個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)），而省域醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)排在全國(guó)前10 名的就有6 個(gè)，整體醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)水平在全國(guó)處于領(lǐng)先地位。西南地區(qū)、西北地區(qū)和華北地區(qū)則相對(duì)落后。整體呈現(xiàn)出地區(qū)性不平衡的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，有助于及時(shí)掌握各地區(qū)醫(yī)保改革創(chuàng)新進(jìn)程和平衡性特點(diǎn)。

3.2 醫(yī)保改革創(chuàng)新深度和廣度有待進(jìn)一步提升

當(dāng)前，全國(guó)各地區(qū)整體上的醫(yī)保改革政策數(shù)量在推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)、提升統(tǒng)籌層次等方向上占比較低，在藥品耗材集采、完善醫(yī)藥價(jià)格形成和創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理等較多事務(wù)性的方向上占比較高。綜合來看，2019年—2020年全國(guó)省（市、自治區(qū)）改革的重點(diǎn)工作集中在完善基本醫(yī)保制度、重大疫情保障、創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)保支付方式改革、完善醫(yī)藥價(jià)格形成、藥品耗材集采、加強(qiáng)組織保障、健全醫(yī)療救助制度、優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)、打擊欺詐騙保等方面，一定程度上反映了醫(yī)保改革的主要?jiǎng)蓊^。此外，國(guó)家醫(yī)保局在推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)作了重要部署，但是各省市公布的政策文件還比較少，預(yù)計(jì)也會(huì)是未來幾年的工作重點(diǎn)之一。

通過對(duì)醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)各個(gè)維度的科學(xué)分析與研究，本文建立了一套針對(duì)我國(guó)地區(qū)性醫(yī)保改革創(chuàng)新指數(shù)的評(píng)價(jià)體系。該評(píng)價(jià)體系將反映醫(yī)保改革政策基本特征的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為反映改革創(chuàng)新水平的總指數(shù)。一方面可用于縱向掌握地區(qū)性醫(yī)保改革的總體發(fā)展情況和階段性特點(diǎn)，另一方面可用于橫向監(jiān)測(cè)醫(yī)保改革的平衡性和充分性情況。為完善我國(guó)醫(yī)保改革政策運(yùn)行機(jī)制、提升總體運(yùn)行質(zhì)量[6]提供參考。