吳群紅 覃英華,2

（1哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 哈爾濱 150076；2桂林醫(yī)學(xué)院 桂林 541004）

醫(yī)療保障制度作為民生保障體系的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有醫(yī)療和健康服務(wù)的制度性保障，是社會的“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”。醫(yī)療保障作為社會籌資、風(fēng)險分擔(dān)、待遇共享的社會互助共濟機制，具有對共建共治共享社會治理理念和手段的天然需求和屬性特征，亦是推進現(xiàn)代治理體系的基礎(chǔ)要件[1,2]。我國醫(yī)療保障治理面臨著人口老齡化、醫(yī)療費用上漲、疾病譜變化、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)性等多方面挑戰(zhàn)，亟待推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥及社會公眾多維目標(biāo)和需要的良性溝通和有機互動。實踐證明，提高待遇保障和改善民生水平，實現(xiàn)社會民眾“病有所醫(yī)”的目標(biāo)，根本在制度，出路在改革，關(guān)鍵在治理[3,4]。在國家治理體系現(xiàn)代化不斷發(fā)展的時代背景下，國家醫(yī)保局也在積極推進醫(yī)保治理體系的構(gòu)建與發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化尚未形成統(tǒng)一明確的概念與結(jié)構(gòu)，本研究從治理理論與醫(yī)保制度發(fā)展特性出發(fā)，對我國的醫(yī)療保障治理體系的歷史沿革、概念內(nèi)涵以及現(xiàn)代化實現(xiàn)路徑進行系統(tǒng)探究。

為了開展“醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化研究”課題研究，課題組以“醫(yī)保治理”“醫(yī)保治理現(xiàn)代化”“醫(yī)保治理能力”等為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)進行文獻檢索，檢索時間截至2021年1月，對檢索到的46 篇文獻進行計量分析；同時，課題組查閱了國家醫(yī)保局成立以來官方網(wǎng)站公布的所有政策，梳理出102份與醫(yī)保治理相關(guān)的政策文件，對政策文件中的高頻治理機制進行分類匯總；2021年1月，研究面向國內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜液凸芾碚?、高校研究者及醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)行政及業(yè)務(wù)人員開展問卷調(diào)查，通過問卷星發(fā)放、審核并回收有效問卷2224 份；并對來自上述部門和單位的資深醫(yī)保專家進行了深度訪談。本研究通過文獻計量、政策分析、問卷調(diào)查和深度訪談等研究方法，對醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)涵及其實現(xiàn)路徑進行綜合性研究。

1 我國醫(yī)療保障制度與治理理念的發(fā)展演進

我國基本醫(yī)療保險制度的早期設(shè)計與管理就蘊涵了治理思想的萌芽，并隨著多層次醫(yī)療保障制度體系的不斷改革推進而演進發(fā)展。本文梳理了改革開放以來我國醫(yī)療保障制度的重要政策文件，直觀地展示治理理念在不同時期中的政策體現(xiàn)及其孕育、發(fā)展與成長過程。

首先，我國的基本醫(yī)療保險制度天然蘊涵了治理基因。1998年后，國務(wù)院相繼出臺的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度明確了政府、單位和參保者在醫(yī)?；I資及管理中的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)益。其后對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，以及體現(xiàn)風(fēng)險互助共濟理念的多主體參與醫(yī)?；鸸芾矶继N涵了治理元素和基因。

其次，醫(yī)療保障制度發(fā)展歷經(jīng)了治理理念的萌芽階段。2005年—2012年期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助制度陸續(xù)出臺，標(biāo)志著由多部門推動的多層次醫(yī)療保障制度開始建立。2010年出臺的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）將社會醫(yī)療保險制度的契約理念上升到法律高度。2012年發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，通過引入市場機制建立大病保險制度。多部門聯(lián)合協(xié)作健全多層次醫(yī)療保障體系等理念和做法，體現(xiàn)了我國醫(yī)療保障政策設(shè)計中蘊涵的治理思想與理念萌芽。

第三，當(dāng)前我國醫(yī)療保障制度與治理理念不斷完善發(fā)展。2013年黨的十八屆三中全會決定提出了推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，我國醫(yī)療保障制度發(fā)展方向進入治理新歷程。2014年人社部印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，對醫(yī)保協(xié)議的締結(jié)、履行和管理提供了政策性和程序性規(guī)制。2017年，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)定價機制改革，形成了以“法定代理人-社會契約-社會對話-協(xié)議定價-支付激勵”為核心詞的“一法兩規(guī)”的醫(yī)保治理架構(gòu)。2020年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出建立共建共治共享的社會治理格局，醫(yī)療保障治理理念得到新發(fā)展。

2 當(dāng)前我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的關(guān)鍵治理問題剖析

醫(yī)療保障的關(guān)鍵治理問題，即在醫(yī)療保障領(lǐng)域中具有改革優(yōu)先度高、重要性和解決的迫切性，但僅憑行政管理手段和單一參與主體難以解決的重大問題。為剖析關(guān)鍵治理問題產(chǎn)生的深層原因，本研究運用根源分析法將系列問題分為表象（問題所表現(xiàn)出來的現(xiàn)象）、問題（導(dǎo)致表象的問題）、原因（問題的根源）三個層次，繪制醫(yī)保治理問題樹。首先，根據(jù)大量既往文獻和專家訪談內(nèi)容，歸納總結(jié)出學(xué)者們關(guān)注且切實存在的27 項醫(yī)療保障表象問題。其次，研究結(jié)合《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，將當(dāng)前27 項表象問題匯總歸納，得出“法律體系不夠健全”“籌資與待遇保障機制不夠健全”“支付、監(jiān)管等環(huán)節(jié)不夠完善”“醫(yī)藥服務(wù)供給結(jié)構(gòu)改革不夠協(xié)同”“醫(yī)保公共管理服務(wù)不夠完善”5 項直接問題。最后，本研究認(rèn)為醫(yī)療保障頂層設(shè)計不完善、各主體間協(xié)商協(xié)同不足以及缺乏體系化解決醫(yī)保問題的具體政策、機制和工具等，是我國醫(yī)療保障體系不平衡、不充分發(fā)展的深層次原因（見圖1）。在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)（2224份）評估了醫(yī)療保障各關(guān)鍵治理問題的嚴(yán)重性，結(jié)果見下文。

圖1 我國醫(yī)療保障系統(tǒng)治理問題樹分析

2.1 醫(yī)療保障治理頂層設(shè)計不足，多層次醫(yī)保制度碎片化亟須彌合

醫(yī)療保障治理頂層設(shè)計不足主要表現(xiàn)為我國醫(yī)療保障法律體系尚不健全，醫(yī)保制度間裂隙明顯，籌資、待遇、支付和監(jiān)管等環(huán)節(jié)銜接不足等問題。首先，現(xiàn)行法律對醫(yī)保的運行過程（包括籌資、運行、支付和監(jiān)管）缺乏具體明確且具有剛性的約束，規(guī)范性不足；隨著多層次醫(yī)保制度的完善，目前《社會保險法》醫(yī)療保險部分內(nèi)容存在滯后，當(dāng)前醫(yī)保制度下的人、事、物、權(quán)、責(zé)、利不清。其次，目前城鄉(xiāng)醫(yī)保雖“整”未“合”，城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保的群體指向和籌資、待遇水平分化，制度要素（如個人賬戶、異地就醫(yī)）的功能尚未得到充分發(fā)揮，主體責(zé)任、區(qū)域責(zé)任分擔(dān)不合理。第三，商業(yè)健康保險等補充性醫(yī)療保險發(fā)展動力不足，不同保障層次畸重畸輕未形成整體功能，使得制度之間輕重失衡、銜接斷檔[5]。第四，目前醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次參差、醫(yī)保覆蓋寬度與深度不足、支付方式改革效果不明顯以及基金監(jiān)管效率有待提升等問題，給我國醫(yī)保制度公平可持續(xù)發(fā)展帶來了嚴(yán)峻考驗。

2.2 各醫(yī)保參與主體間協(xié)商、協(xié)同不足，缺乏聯(lián)動效應(yīng)

缺乏聯(lián)動效應(yīng)是治理問題的行動表現(xiàn)，主要體現(xiàn)為醫(yī)保部門與其他部門、社會力量協(xié)商、協(xié)同不足。就醫(yī)?；鸨O(jiān)管來說，基金征繳、管理、發(fā)放過程中需要涉及人社、財政、衛(wèi)生、審計等多個部門，收、支、管流程較為復(fù)雜，管理難度較高，原因在于缺少多部門聯(lián)合執(zhí)法及社會力量參與。就醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革來說，醫(yī)、藥、保三方仍未能達成很好的合力，我國醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域改革不到位，未能有效遏制醫(yī)療費用過快增長。如何建立起多部門間的聯(lián)動機制，使醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管效力發(fā)揮出來，是當(dāng)前醫(yī)保治理的瓶頸問題。

2.3 缺乏解決醫(yī)保問題的具體治理政策、機制和工具

目前醫(yī)保政策中缺乏彌合地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群及制度間待遇不公平的治理政策和機制。課題調(diào)研顯示，在醫(yī)保支付領(lǐng)域，75.21%的被調(diào)查者認(rèn)為“醫(yī)保藥品目錄、藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保定點協(xié)議內(nèi)容動態(tài)調(diào)整機制有待完善”，70.00%的被調(diào)查者認(rèn)為“人口老齡化、經(jīng)濟發(fā)展動力不足等原因?qū)е虏糠值貐^(qū)（如東北三?。┽t(yī)保基金虧空、穿底風(fēng)險高”等問題非常嚴(yán)重。在醫(yī)保治理效率方面，62.80%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)保公共管理服務(wù)領(lǐng)域存在“信息化時代醫(yī)保信息同各部門間信息系統(tǒng)對接標(biāo)準(zhǔn)不一致，信息共享困難”問題嚴(yán)重；此外，“異地報銷流程復(fù)雜，即時結(jié)算困難”以及“醫(yī)保檔案管理工作的不足”等問題仍是我國醫(yī)保信息化建設(shè)尚待解決的問題。

3 醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化相關(guān)概念、內(nèi)涵解析

3.1 多維視角下醫(yī)療保障治理體系概念內(nèi)涵研究

本研究進行了大量的政策、文獻和問卷調(diào)查等研究工作（見圖2），力圖獲得對醫(yī)保治理的全方位理解。首先，在肯定治理主體多元屬性基礎(chǔ)上，我國醫(yī)療保障治理體系的元治理主體應(yīng)以黨和政府來統(tǒng)籌和領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)保部門為主導(dǎo)和核心驅(qū)動，多方位協(xié)同市場和社會不同主體共同參與的治理。其次，作為融合多元治理主體利益訴求與行為規(guī)范的契約準(zhǔn)則，政府治理機制、市場治理機制及社群機制的有機聯(lián)動與整合，是醫(yī)保治理應(yīng)遵循的基本治理機制范式。最后，應(yīng)將既往醫(yī)保管理的重大瓶頸問題與脆弱環(huán)節(jié)作為核心治理內(nèi)容，關(guān)注如何在醫(yī)保制度內(nèi)平衡、制度間彌合等方面起到治理效果。

圖2 醫(yī)保治理主體文獻計量（n=46）與問卷調(diào)查（n=2224）結(jié)果

盡管很多學(xué)者從不同角度嘗試闡述了什么是醫(yī)保治理，但對醫(yī)保治理體系概念內(nèi)涵、要素的研究尚處于探索階段[6-8]。本研究通過問卷調(diào)查，請國內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者和工作人員對“醫(yī)療保障治理體系”究竟應(yīng)涵蓋何種結(jié)構(gòu)和要素更為合理進行了篩選。表1 呈現(xiàn)了不同視角下醫(yī)療保障治理體系結(jié)構(gòu)要素的認(rèn)可程度。

表1 醫(yī)療保障治理體系不同概念陳述的認(rèn)可程度評價(n=2224)

綜合課題組對醫(yī)保治理體系概念與內(nèi)涵的定性定量研究結(jié)果，本研究認(rèn)為：醫(yī)療保障治理體系是以共建共治共享為理念，以推進醫(yī)保治理改革和解決關(guān)鍵治理問題為目標(biāo)靶向，通過治理組織、制度、機制、結(jié)構(gòu)、功能、要素的構(gòu)建，發(fā)揮治理主體與客體協(xié)作網(wǎng)絡(luò)、治理工具手段資源的協(xié)同作用，通過治理策略和治理行動網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，推進醫(yī)保治理體系從理念設(shè)計向治理實踐轉(zhuǎn)化的醫(yī)保治理組織規(guī)制系統(tǒng)和行動系統(tǒng)的總稱。

3.2 醫(yī)療保障治理體系的核心結(jié)構(gòu)剖析

體系的結(jié)構(gòu)形式是治理組織、實施過程中的關(guān)鍵架構(gòu)，它關(guān)乎醫(yī)保治理體系的基本框架構(gòu)建。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，以下三種體系結(jié)構(gòu)的認(rèn)同度較高。認(rèn)可“理念-目標(biāo)-主體-內(nèi)容-手段工具-功能-績效評估為治理結(jié)構(gòu)框架”的占比69.78%。此結(jié)構(gòu)包括了源頭的醫(yī)保治理理念目標(biāo)，通過治理主體和內(nèi)容維度確認(rèn)、治理工具手段運用，實現(xiàn)發(fā)揮治理功能、達成醫(yī)保治理績效的結(jié)果。本結(jié)構(gòu)設(shè)計著眼于對醫(yī)保治理體系進行鏈條式架構(gòu)，將醫(yī)保治理關(guān)鍵環(huán)節(jié)作為結(jié)構(gòu)安排主線，厘清治理脈絡(luò)。認(rèn)可“組織-制度-機制-功能治理結(jié)構(gòu)”占比67.18%。此結(jié)構(gòu)形式從整合的視角、秉承國家治理體系的核心模塊，將醫(yī)保治理體系分為四個子系統(tǒng)，打破上一種結(jié)構(gòu)形式單純以治理要素為結(jié)構(gòu)界定的碎片化，將治理要素系統(tǒng)整合到一起。認(rèn)可“治理網(wǎng)絡(luò)-治理模式-治理機制-治理策略結(jié)構(gòu)”占比58.45%。這種結(jié)構(gòu)形式關(guān)注醫(yī)保治理多主體參與形成網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)的重要性，強調(diào)所有治理要素應(yīng)通過實踐探索形成內(nèi)在關(guān)聯(lián)的治理模式，并關(guān)注模式構(gòu)成要素的機制化關(guān)聯(lián)和治理改革策略的有機銜接。

綜合以上定性與定量的研究分析，筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障治理體系需回答由誰來治理，應(yīng)實現(xiàn)哪些治理目標(biāo)和功效，通過何種治理規(guī)制手段來實現(xiàn)等問題，它必然包含了治理組織、功能、制度、機制四大結(jié)構(gòu)要素。此外，它不應(yīng)成為掛在墻上、靜態(tài)抽象的制度體系文件設(shè)計，而應(yīng)成為實踐中的行動操作系統(tǒng)，因而需要“動靜融合”的結(jié)構(gòu)框架。該框架以治理問題與目標(biāo)解決為靶向，它是由治理價值與理念、治理要素、組織結(jié)構(gòu)、功能等核心構(gòu)件組成的靜態(tài)結(jié)構(gòu)框架，以及由治理組織、制度、機制、治理策略和行動路徑等組成的行動系統(tǒng)所構(gòu)成的動態(tài)結(jié)構(gòu)框架共同組成。醫(yī)療保障系統(tǒng)是一個全環(huán)節(jié)全流程的行動系統(tǒng)，治理體系必然是圍繞醫(yī)保治理形成的協(xié)同治理行動鏈，將所有靜態(tài)要素一一貫徹落實，最終形成醫(yī)療保障治理體系依托的動態(tài)環(huán)境（治理網(wǎng)絡(luò)）要素和結(jié)果產(chǎn)出要素（治理績效評估）。

3.3 醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的目標(biāo)

醫(yī)療保障制度作為減輕居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、增進民生福祉的重要保障制度安排，是最為核心且體現(xiàn)社會公平的關(guān)鍵制度安排。新歷史時期下的醫(yī)保治理目標(biāo)既要遵循國家治理的宏觀準(zhǔn)則，又要瞄準(zhǔn)醫(yī)保治理本身的受益目標(biāo)。

長遠看來，醫(yī)保治理體系改革的目標(biāo)設(shè)計應(yīng)體現(xiàn)短、中、長階段性建設(shè)目標(biāo)。短期目標(biāo)應(yīng)重點圍繞我國醫(yī)保治理體系構(gòu)架和體系設(shè)計，聚焦醫(yī)保制度運行各環(huán)節(jié)中的突出問題，探索將治理融入醫(yī)保制度改革的創(chuàng)新方式。中期目標(biāo)是推進醫(yī)保治理體系框架基本形成，初步完成依法協(xié)同、專業(yè)治理決策、社會共治和現(xiàn)代化技術(shù)應(yīng)用等核心能力模塊建設(shè)，基本破解制約醫(yī)保公平性、可持續(xù)性、效率、法制化和社會化建設(shè)目標(biāo)的重大障礙。長期目標(biāo)則是促進醫(yī)保多維治理能力的提升，落實“一軸四梁”為核心的治理改革策略，實現(xiàn)功能互補、有機融合的多層次醫(yī)保制度體系一體化治理，助力健康中國、醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化等目標(biāo)實現(xiàn)。

具體來說，醫(yī)?，F(xiàn)代化治理目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)圍繞突出問題以及治理改革需要來設(shè)計。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果（見圖3），受訪者從醫(yī)保制度、基金可持續(xù)、公共服務(wù)優(yōu)化、互助共濟和健康結(jié)果等五個維度篩選了應(yīng)優(yōu)先關(guān)注的重點問題及短、中、長期治理目標(biāo)。在醫(yī)保治理最重要的三個目標(biāo)中，“實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌”（8.68 分）和“醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)代化、智能化”（8.63 分）是短中期的重要治理目標(biāo)，“國民健康素質(zhì)改善”（8.64 分）則是治理的長遠目標(biāo)；而最亟須干預(yù)的短期目標(biāo)是“實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌”（8.41 分），中期目標(biāo)是“醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)代化、智能化”（8.35分）和“對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)開展多渠道籌資”（8.28 分），“國民健康素質(zhì)改善”（8.28 分）亦是亟須且持續(xù)干預(yù)的長期目標(biāo)。此外，醫(yī)保治理還需關(guān)注多層次醫(yī)療保障制度互補、協(xié)同與問責(zé)、基金預(yù)算監(jiān)督、醫(yī)藥價格談判、醫(yī)保醫(yī)師隊伍專業(yè)化、降低災(zāi)難性支出等目標(biāo)。上述目標(biāo)均影響著當(dāng)前我國醫(yī)保制度的發(fā)展，關(guān)系到每個參保人的利益，是當(dāng)下醫(yī)療保障事業(yè)亟須重視的治理目標(biāo)導(dǎo)向。

圖3 醫(yī)保治理目標(biāo)的重要性與干預(yù)迫切程度問卷得分（n=2224）

3.4 以目標(biāo)為導(dǎo)向的醫(yī)療保障治理體系功能要素解讀

從社會分工理論觀瞻，醫(yī)療保障治理體系是為了適應(yīng)時代發(fā)展和促進治理空間中多元主體有序、有效社會分工的一套制度安排和技術(shù)手段，它必然地包括了治理的功能發(fā)揮。從治理“結(jié)構(gòu)-功能”視角，醫(yī)療保障治理需以解決醫(yī)保的關(guān)鍵問題和疏通薄弱環(huán)節(jié)為目標(biāo)導(dǎo)向，明確醫(yī)保治理的現(xiàn)代化功能集合。

3.4.1 政府治理的統(tǒng)籌規(guī)劃功能。2224 名醫(yī)保專家和工作人員對統(tǒng)籌規(guī)劃功能的項目進行評價，根據(jù)問卷結(jié)果，各選項得分均達8 分及以上，說明它們均是統(tǒng)籌規(guī)劃功能中的重要內(nèi)容，也體現(xiàn)了專業(yè)人士對醫(yī)保部門統(tǒng)籌規(guī)劃的重視程度（見圖4）。中央政府作為醫(yī)療保障事業(yè)的核心推動者，要發(fā)揮統(tǒng)籌功能，以共同的價值理念為引導(dǎo)，設(shè)置自上而下的跨部門統(tǒng)籌治理平臺。醫(yī)保行政部門則要對醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計、具體機制運行進行統(tǒng)籌規(guī)劃，實現(xiàn)體制與機制上的變革，兼顧多元主體的基本利益，促進多主體在醫(yī)保事業(yè)中的統(tǒng)一行動。

圖4 統(tǒng)籌規(guī)劃功能各項內(nèi)容的重要性評價（n=2224）

3.4.2 全方位的協(xié)同治理功能。深度訪談過程中，專家們多次強調(diào)了在醫(yī)保“共建共治共享”的治理格局下，全方位協(xié)同治理目標(biāo)的重要性。該理念深刻反映在醫(yī)保中多元主體的橫縱協(xié)同、關(guān)鍵問題的多部門協(xié)同、多元治理手段與機制融合的協(xié)同治理功能。多元主體的橫縱協(xié)同體現(xiàn)在不同部門和不同主體內(nèi)外、上下互通的健康需求傳導(dǎo)、醫(yī)保反饋與治理參與路徑。關(guān)鍵問題的跨部門協(xié)同則是基于現(xiàn)階段醫(yī)保治理面臨的現(xiàn)實生存性問題，如流動人口異地就醫(yī)、藥品準(zhǔn)入和價格談判等，明晰部門間的治理責(zé)權(quán)與聯(lián)動機制。而多元治理手段與機制的協(xié)同與融合功能則是發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)保管理優(yōu)勢手段與機制的同時，充分利用風(fēng)險共擔(dān)、平等協(xié)商、大數(shù)據(jù)等治理技術(shù)促進市場、公立醫(yī)院等共同參與醫(yī)保服務(wù)工作（見圖5）。

圖 5 多部門協(xié)同治理功能各項內(nèi)容的重要性評價（n=2224）

3.4.3 醫(yī)保法制、制度的規(guī)制功能。醫(yī)療保障治理體系運行要有法制、制度機制等手段發(fā)揮規(guī)范化的規(guī)制功能。通過問卷調(diào)查進行制度機制的功能性評價，篩選出認(rèn)可度評分大于8 分的制度機制。在法律制度功能發(fā)揮上，強制規(guī)范功能得分最高（8.42 分），其次是權(quán)責(zé)清晰功能（8.39 分）。結(jié)果表明，需要醫(yī)保法制化功能對醫(yī)保治理的關(guān)鍵主體、薄弱環(huán)節(jié)及關(guān)鍵問題進行法律確權(quán)，明確醫(yī)保治理的權(quán)責(zé)清單。社會契約機制中，責(zé)任分擔(dān)功能8.24 分，風(fēng)險分擔(dān)功能發(fā)揮與其相差不大，平均分為8.22，協(xié)調(diào)機制的多元協(xié)同功能8.24 分；社會誠信機制的道德規(guī)范功能平均分為8.27；績效考核機制的激勵約束功能平均分為8.22 分。研究結(jié)果表明，醫(yī)保治理需充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度機制的規(guī)制功能，以制度形式完善和落實醫(yī)保治理的頂層設(shè)計，將醫(yī)保治理理念、組織關(guān)系、治理方式與手段進行制度化設(shè)計和機制化運行。

4 醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的實現(xiàn)路徑

4.1 建設(shè)“一軸四梁”為主干、八項輔助機制為支撐的綜合治理改革方案，確立中國特色醫(yī)療保障治理體系總體方向

醫(yī)療保障治理體系的實現(xiàn)路徑需進行洗削更革、統(tǒng)籌兼顧的改革，要以醫(yī)療保障治理體系的關(guān)鍵內(nèi)涵、核心要素、改革策略為脈絡(luò)，提綱挈領(lǐng)地展現(xiàn)中國醫(yī)保治理體系現(xiàn)代化建設(shè)的愿景與藍圖。根據(jù)前述研究結(jié)果，本研究前瞻性提出醫(yī)療保障治理體系的可持續(xù)發(fā)展路徑關(guān)鍵在于設(shè)計“一軸四梁”的治理體系改革方案及改革方案的執(zhí)行。一軸是指以需求為導(dǎo)向的多層次醫(yī)保制度體系治理系統(tǒng)；四梁是指完善的治理組織體系、制度規(guī)制體系、治理執(zhí)行體系和治理支撐體系。一言以蔽之，以一軸為主脈，四梁為重要支柱，多層次醫(yī)療制度體系是醫(yī)保治理的目標(biāo)和核心內(nèi)容，多元化結(jié)構(gòu)的組織體系是治理主體，規(guī)制體系是治理的依據(jù)，是對醫(yī)保關(guān)鍵治理內(nèi)容的回應(yīng)，執(zhí)行體系是醫(yī)保治理的載體，支撐體系是醫(yī)保治理的硬件和資源保障，輔以八大重要的治理機制：包括籌資、待遇保障、支付、監(jiān)管與誠信機制、治理工具整合機制、網(wǎng)絡(luò)組織治理機制、人才培養(yǎng)與能力建設(shè)機制、以及問責(zé)與考評機制，通過各項治理機制的有機支撐和配合確保治理改革目標(biāo)的實現(xiàn)（見圖6）。

圖6 醫(yī)療保障治理體系改革“一軸-四梁”的主體框架

4.2 將不斷完善多層次醫(yī)保制度體系作為醫(yī)保治理體系建設(shè)的核心主軸

完善的多層次醫(yī)保制度體系既是醫(yī)保治理改革的核心內(nèi)容，也是醫(yī)保核心目標(biāo)達成的根本性手段。未來我國多層次醫(yī)療保障制度體系結(jié)構(gòu)將會不斷優(yōu)化，形成以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保為基本醫(yī)療保險制度為主體層，制度化的大病保險則是基本醫(yī)療保障制度的延伸層，商業(yè)醫(yī)保、醫(yī)療互助等多元醫(yī)療保障形式構(gòu)成補充層，以及正逐漸形成以老年人護理為目標(biāo)的長期護理保險制度和覆蓋應(yīng)急醫(yī)療救助和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目預(yù)防融合制度將是多層次醫(yī)保制度的拓展層，才能更好地實現(xiàn)改善人群健康公平和國民健康素質(zhì)的長遠治理目標(biāo)。

推進醫(yī)保治理體系建設(shè)的一個核心使命便在于解決多層次醫(yī)保制度這一主軸自身發(fā)展過程中存在的突出問題。首先，通過治理改革解決構(gòu)成主干的多層次醫(yī)保制度體系存在的：碎片化、分散化、關(guān)聯(lián)不強、制度間裂隙大，各自為政，無法有效協(xié)同等問題。其次，加快推進不同醫(yī)保制度間的有機協(xié)同，聚焦重大醫(yī)保問題，開展協(xié)同治理行動，例如圍繞重特大疾病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，通過醫(yī)保、民政、公安、社會慈善等多部門多組織協(xié)同發(fā)力解決災(zāi)難性支出和因病致貧問題。同時，探索鏈接基本醫(yī)療保險制度、商業(yè)保險、醫(yī)療救助制度以及社會慈善救助等多種制度的有效協(xié)同途徑，強化在制度設(shè)計、籌資和補償支付實施過程中的無縫銜接，來實現(xiàn)疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的協(xié)同保障[9]。此外，統(tǒng)籌基金收不抵支和基金安全風(fēng)險是困擾醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重點問題，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門等政府機構(gòu)需積極落實參保繳費工作、推進支付改革并采取加大打擊騙保監(jiān)管力度等治理舉措，以保障醫(yī)保基金安全、可持續(xù)運行。

4.3 明確黨和政府的“元治理”地位，完善醫(yī)療保障治理的組織體系新架構(gòu)

“元治理”(Meta Governance)，即“治理的治理”，當(dāng)治理各主體因各自不同的地位、立場以及不同的利益考量導(dǎo)致共同的治理目標(biāo)無法達成時，就需要一個“治理”的軸心去協(xié)調(diào)不同力量或組織的立場與利益，從而實現(xiàn)治理目標(biāo)的一致性與治理步調(diào)的統(tǒng)一性[10]。改革開放以來，中國蓬勃發(fā)展的經(jīng)濟增長態(tài)勢與穩(wěn)定的社會格局，彰顯了共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的社會主義制度的優(yōu)越性。作為實行社會主義制度的國家，我國“元治理”的承擔(dān)者，必須是黨和政府。因此，在醫(yī)保治理的組織體系建設(shè)過程中，強化黨和政府等“元治理”在醫(yī)療保障治理體系建設(shè)中的戰(zhàn)略引導(dǎo)與核心領(lǐng)導(dǎo)作用非常必要。首先，依托于黨和政府的良好制度安排和政策指導(dǎo)，實現(xiàn)對既有社會管控體系的協(xié)同改造，構(gòu)建出更為有效的社會參與治理機制。其次，強化各級黨委、政府在推進醫(yī)保創(chuàng)新治理體系構(gòu)建中的核心領(lǐng)導(dǎo)地位，充分發(fā)揮中央及各級政府“跨部門協(xié)調(diào)委員會”和“綜合辦”等機構(gòu)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能，明確國務(wù)院及其領(lǐng)導(dǎo)下的國家醫(yī)保部門在推進醫(yī)保治理體系建設(shè)中所應(yīng)承擔(dān)的目標(biāo)愿景、戰(zhàn)略規(guī)劃、制度設(shè)計、策略制定等“元治理”作用。最后，治理組織機構(gòu)的完善離不開相應(yīng)治理能力的建設(shè)，要加快提升醫(yī)療保障“元治理”及核心治理主體的前瞻能力、多元共治能力、統(tǒng)籌能力、協(xié)商談判能力、動態(tài)創(chuàng)新能力、科學(xué)決策能力、信息化應(yīng)用能力、智能監(jiān)督能力等關(guān)鍵能力，實現(xiàn)醫(yī)保治理高效能。

4.4 醫(yī)保治理規(guī)制體系和執(zhí)行體系雙合力，為多元協(xié)同治理提供重要保障

在醫(yī)療保障治理體系框架中，需設(shè)計出以解決關(guān)鍵治理問題為目標(biāo)、推進多元治理主體共同行動的規(guī)制體系，落實好圍繞行動細(xì)化的執(zhí)行體系和持續(xù)保障供給的支撐體系[11]。醫(yī)保治理應(yīng)規(guī)劃具體的運行機制、操作流程及標(biāo)準(zhǔn)體系，促成不同層級、部門、行業(yè)群體之間的治理行動步調(diào)一致。本研究提出以下規(guī)制治理行動邏輯：以醫(yī)保政策法律制度為導(dǎo)向，制定出多部門協(xié)同、協(xié)商談判、權(quán)責(zé)清單、績效評價、激勵約束、信息披露、社會化監(jiān)督、社會誠信等多個制度作為醫(yī)保治理的制度保障，以穩(wěn)健可持續(xù)的籌資制度、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度、精細(xì)化的支付制度、醫(yī)保公共服務(wù)優(yōu)化制度、公平適度的待遇保障制度作為多層次醫(yī)保制度的行動銜接鏈，推進醫(yī)保規(guī)制從制度到有效治理的層層細(xì)化。

理論上，借助于制度體系的強制力和約束力可以促使不同利益主體的合作行為。然而，以糾正制度主義失靈為核心目標(biāo)的行動主義理論反復(fù)提示我們：制度本身并不會自然而然轉(zhuǎn)化為高效的執(zhí)行過程。醫(yī)保治理體系建設(shè)不僅需要制度化的設(shè)計，同樣需要組織化、操作化的執(zhí)行能力。首先，將醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng)圍繞目標(biāo)、合作協(xié)商、制度運行、激勵、約束、保障等關(guān)鍵功能進行模塊劃分。其次，高效的治理執(zhí)行系統(tǒng)是對開展的關(guān)鍵醫(yī)保事務(wù)進行系統(tǒng)梳理和靶向篩選，明確各項醫(yī)保事務(wù)的治理目標(biāo)，應(yīng)以“目標(biāo)共享（Goal Sharing）-責(zé)任分解（Responsibility Division）-協(xié)同行動流程規(guī)范（Coordinated Action & Standardization）- 績效目標(biāo)考評與監(jiān)管(Performance& Supervision)- 獎 懲 與 問 責(zé)(Incentive & Accountability)”（簡稱GRCPI）作為五大關(guān)鍵行動環(huán)節(jié)。所有的執(zhí)行主體、資源配置和支撐手段需圍繞治理行動進行優(yōu)化配置，醫(yī)保部門對醫(yī)保治理創(chuàng)新和實踐的系統(tǒng)總結(jié)，將醫(yī)保治理的多主體行動協(xié)同常態(tài)化。

4.5 以現(xiàn)代化的治理機制和工具手段，打造醫(yī)保治理的支撐保障柱梁

支撐體系是確保醫(yī)保治理體系得以有效運行的基礎(chǔ)、機制和條件，它對于醫(yī)保治理體系建立與運行有著粘合、互動和支撐作用。根據(jù)醫(yī)保治理的統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)同治理和法律規(guī)制等關(guān)鍵功能，支撐體系應(yīng)圍繞醫(yī)保政策可持續(xù)及動態(tài)調(diào)整、決策咨詢與決策協(xié)同、人才培訓(xùn)及能力提升、信息化建設(shè)、治理手段和工具等內(nèi)容不斷充實運行機制的保障內(nèi)容。本研究對102 條醫(yī)保治理政策文件中提及的高頻治理機制進行計量統(tǒng)計，結(jié)合專家訪談對治理機制的建設(shè)意見，總結(jié)了八大類重要支撐機制：可持續(xù)性的基金籌集運行機制、公平適度的待遇保障機制、高效便捷的醫(yī)保支付機制、嚴(yán)格透明的醫(yī)保監(jiān)管機制與誠信機制、信息化智能化治理工具的整合機制、治理人才培養(yǎng)和能力建設(shè)機制、共建共治網(wǎng)絡(luò)組織治理機制和問責(zé)考核機制，未來可將這些運行保障機制運用到不同的醫(yī)保活動事務(wù)中。

最后，醫(yī)療保障支撐體系還需要組合治理行動的人、財、物、信息和技術(shù)，充分挖掘、動員政府、市場和社會系統(tǒng)中的資源，為治理執(zhí)行系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供持續(xù)性配套保障。具有治理現(xiàn)代性的工具保障，需配備集法治工具、政策工具、協(xié)商治理工具為一體的醫(yī)保治理工具系統(tǒng)，強化各級醫(yī)保機構(gòu)運用科技化、信息化、智能化技術(shù)手段的綜合施治能力，推進醫(yī)保治理模式和治理工具創(chuàng)新。

醫(yī)療保障治理體是圍繞“以人民為中心”這一核心價值的根本保障，也是實現(xiàn)中國醫(yī)療保障事業(yè)“共建共治共享”的核心架構(gòu)。中國醫(yī)療保障治理體系的建立和治理能力現(xiàn)代化發(fā)展需要通過持續(xù)的制度探索和治理創(chuàng)新才能實現(xiàn)，這無疑是一個重大的社會系統(tǒng)工程，需要多維度的思考與研究。