葉 慧 彭 霜

（中南民族大學公共管理學院 武漢 430074）

醫(yī)療保障基金（以下簡稱為醫(yī)?；穑┦菑V大人民群眾的看病錢、救命錢，是保障人人享有基本醫(yī)療服務的財務基礎，是推動人民“去看病、看得起病”的重要力量，是醫(yī)療保障系統(tǒng)順利運行的重要保障?！?021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》指出，2021年全國基本醫(yī)療保險參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)療保險基金收入2.87 萬億元，支出2.40 萬億元，基金略有結存。醫(yī)療保障基金的管理體系較為復雜，涉及多個部門，為實現(xiàn)基金優(yōu)質化管理，2020年7月國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）指出，要建立和完善醫(yī)療保險管理服務部門間的綜合監(jiān)管制度，各部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法。2021年2月國務院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735 號）也明確指出，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管涉及醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、醫(yī)藥機構以及其他有關部門等。因此，建立有效的跨部門協(xié)同管理機制是提高醫(yī)療保障基金管理質量的重要前提。

1 地方醫(yī)療保障基金跨部門協(xié)同管理的制度框架

醫(yī)療保障基金管理涉及醫(yī)療保障、稅務、公安、民政、財政等眾多部門，各個職能部門都承擔著各自相應的職責，為了應對協(xié)同合作產生的矛盾和風險，要建立彈性且有效的跨部門協(xié)同管理工作機制。根據中央和地方醫(yī)療保障相關政策法規(guī)，筆者認為醫(yī)療保障基金管理的跨部門協(xié)同主要包括組織協(xié)同、籌集管理協(xié)同、運行管理協(xié)同以及使用監(jiān)管協(xié)同。

1.1 組織協(xié)同

自國家醫(yī)療保障局成立以來，形成了國家醫(yī)保局總負責，省、市、縣各級地方醫(yī)保部門分級管理，上下一盤棋的新局面，有關部門與地方政府的具體職責分工內容見表1。在醫(yī)療保障基金管理上，地方各級人民政府對本轄區(qū)醫(yī)療保障基金管理起著組織領導的作用，主要負責建立健全醫(yī)保基金的監(jiān)督管理機制，制定權責清單并監(jiān)督實施，支持并督促各有關部門依法履行職責，對于出現(xiàn)的重大問題及時進行協(xié)調解決，為醫(yī)療保障基金管理工作提供保障。除此之外，地方各級人民代表大會常務委員會通過執(zhí)法檢查、專題詢問以及聽取和審議專項工作報告等方式，監(jiān)督本級人民政府醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作情況。在具體業(yè)務分工上，涉及各區(qū)域的醫(yī)療保障行政部門（下稱醫(yī)保行政部門）、醫(yī)療保障經辦機構（下稱醫(yī)保經辦機構）、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、稅務、財政、審計、公安、發(fā)展改革、民政、教育、人力資源與社會保障等相關部門。

表1 醫(yī)療保障基金管理職責分工

1.2 籌集管理協(xié)同

醫(yī)療保障基金主要分為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金和基本醫(yī)療保險基金。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金主要來自于公共財政預算、社會捐贈、福利彩票以及利息收入。醫(yī)療保險基金籌集主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，前者由職工和用人單位共擔，后者則由財政補助和個人在參保地按時繳費。不同類型的醫(yī)?；鹪O立不同的財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?。這其中涉及多個部門，圖1 展現(xiàn)了它們之間的關系。社會醫(yī)療保險費由稅務部門依法征收，同時還需要將費用征收信息與財政部門和醫(yī)保行政部門共享。醫(yī)保行政部門和經辦機構需聯(lián)手合作，加強參保人員的信息比對，實現(xiàn)能夠實時動態(tài)查詢參保信息，確保應保盡保，防止虛假參保、重復參保的情況發(fā)生。衛(wèi)生健康、公安等其他相關部門負責依法向醫(yī)保行政部門和經辦機構提供與參保相關的信息，包括用人單位成立、終止情況和個人出生、死亡以及戶口信息。地方各級人民政府在其中起保障作用，建立健全保障機制，按照預算安排和財政補助分擔比例，按時足額落實籌資責任，保障基金安全。

圖1 醫(yī)保基金籌集管理相關部門協(xié)同關系

1.3 運行管理協(xié)同

醫(yī)療保障基金的運行包括基金的收入、支出等情況，并且絕大部分地區(qū)都按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則實行預決算制度。地方各級人民政府的財政部門、醫(yī)保行政部門負責建立醫(yī)?；疬\行風險評估和預警機制，對其實行動態(tài)監(jiān)管，并采取相應措施防范化解風險；醫(yī)保經辦機構則建立內部控制工作機制，進行參保查詢、待遇審核、基金撥付以及服務協(xié)議管理和費用監(jiān)控等工作，并及時將醫(yī)療保障基金的收支以及結余等情況向社會公布，接受社會監(jiān)督。醫(yī)療保障基金的保值增值，直接關系到醫(yī)療保障基金能否有效抵御通貨膨脹的影響、醫(yī)療保障制度能否正常運行以及保障人民享有基本醫(yī)療服務等目標的實現(xiàn)。因此，有必要探索醫(yī)?；鹜顿Y運營的政策空間和機制方法，同時建立醫(yī)保行政部門、市場監(jiān)管部門、財政部門、公安部門之間的聯(lián)合執(zhí)法機制，保障基金安全和保值增值。

1.4 使用監(jiān)督協(xié)同

醫(yī)療保障基金的使用主要涉及到醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構以及定點醫(yī)藥機構，其呈現(xiàn)出一種三角關系（見圖2）。根據醫(yī)藥機構的定點申請，醫(yī)保經辦機構與醫(yī)藥機構之間進行集體談判協(xié)商，經過專業(yè)評估和協(xié)商談判，確定定點醫(yī)藥機構名單，及時向社會公布。定點醫(yī)藥機構要簽訂服務協(xié)議，明確其違約行為及相應的責任，從而規(guī)范醫(yī)藥服務行為，醫(yī)保經辦機構要核算醫(yī)?；饝Ц督o定點醫(yī)藥機構的預算金額，并及時結算和撥付醫(yī)療保障基金。定點醫(yī)藥機構則需要依法依規(guī)提供優(yōu)質的醫(yī)藥服務，盡最大可能優(yōu)化使用醫(yī)療保障基金。醫(yī)保行政部門負責依法組織制定醫(yī)療保障基金的支付范圍，并對醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督管理，規(guī)范他們的協(xié)商談判過程和維護服務協(xié)議。若定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議，醫(yī)保經辦機構可以督促其履行服務協(xié)議或中止、取消協(xié)議，暫時不予撥付醫(yī)?；鹳M用，甚至追討被違規(guī)使用的已撥付資金等。若醫(yī)保經辦機構不履行服務協(xié)議，定點醫(yī)藥機構可要求其糾正違約行為，也可以要求醫(yī)保行政部門來督促經辦機構進行整改，對于情節(jié)嚴重的，也可按照法律規(guī)定對醫(yī)保經辦機構提起行政訴訟。衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、公安、司法、財政以及市場監(jiān)管等其他相關部門在“三角關系”中也承擔了不同工作，如協(xié)同規(guī)范定點醫(yī)藥機構及其工作人員診療行為、指導和督促定點醫(yī)藥機構執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度、開展聯(lián)合檢查等。

圖2 醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的三維主體關系

2 醫(yī)療保障基金跨部門協(xié)同管理的地方實踐

2.1 浙江省：加強醫(yī)療保障與基本公共衛(wèi)生服務銜接配合

浙江省2021年3月頒布《浙江省醫(yī)療保障條例》，從醫(yī)療保障體系建設、基金籌集和存管、醫(yī)保待遇、醫(yī)保經辦服務和監(jiān)督方面構建高質量現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。在跨部門協(xié)同管理方面，該條例指出，地方各級政府要將醫(yī)療保障納入地方經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，要與基本公共衛(wèi)生銜接協(xié)同。縣級以上人民政府對醫(yī)療保障工作的規(guī)劃、考核、部門協(xié)調、資金、人才隊伍建設等方面擔負統(tǒng)籌領導責任，醫(yī)療保障部門與醫(yī)療衛(wèi)生服務部門需在疾病預防、治療和康復等各環(huán)節(jié)加強協(xié)同配合。面對重大突發(fā)疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，地方政府按照衛(wèi)生應急體系相應建立醫(yī)保分級響應機制，實行先行救治，并統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生財政資金。醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保障管理和具體工作。社保、民政、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、財政稅收等部門，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好職責內工作。

2.2 山西省：建立多部門協(xié)同合作的聯(lián)席會議制度

山西省于2021年8月頒布了《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》（山西省人民政府令第289 號）。該辦法提出，山西省建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作聯(lián)席會議制度，構建醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、公安等多部門監(jiān)管合作機制。其中，醫(yī)保行政部門規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，查處醫(yī)保支付范圍內的違法違規(guī)醫(yī)療服務行為和費用，負責醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工作；醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構、藥品經營單位建立集體談判協(xié)商機制，依法簽訂服務協(xié)議，對定點醫(yī)療機構、藥品經營單位進行費用審核、稽核檢查、績效考核，并撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用；衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)督管理；市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格的監(jiān)督檢查，并會同藥品監(jiān)督管理部門進行藥品經營行為的規(guī)范管理工作；財政部門負責規(guī)范醫(yī)?；痤A決算、財政專戶核算；公安機關負責依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。除此之外，山西省明確規(guī)定了在藥品集中帶量采購過程中公立醫(yī)療機構、醫(yī)用耗材生產企業(yè)、供應企業(yè)等相關主體的權利、責任、義務等內容，更好地對醫(yī)?；鹬Ц镀鸬絽f(xié)同作用。

2.3 黑龍江?。和苿印叭轿?、全流程、全環(huán)節(jié)”的智能監(jiān)控

黑龍江省2021年11月發(fā)布了《黑龍江省人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕25 號）。該項改革涉及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、財政、公安、審計、稅務、民政、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、人力資源和社會保障、營商環(huán)境、銀保監(jiān)等多個部門，由醫(yī)療保障行政部門負主要監(jiān)管責任，其他部門依法依規(guī)履行相應職責，協(xié)同推進改革。黑龍江省構建了市縣屬地管理與省市飛行檢查相結合、醫(yī)藥機構自檢自查與醫(yī)保部門抽查復查相結合、醫(yī)保部門專項檢查與跨部門聯(lián)合檢查相結合的監(jiān)督檢查格局。與此同時，醫(yī)療保障基金的監(jiān)控實現(xiàn)向大數(shù)據的轉換，推動實現(xiàn)“全方位、全流程、全環(huán)節(jié)”的智能監(jiān)控。這包括建立和完善省級集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，不斷更新信息標準庫和醫(yī)學知識庫，加快推進異地就醫(yī)和購藥即時結算，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算審核和對違規(guī)線索的篩查智能化。

3 地方醫(yī)?；鹂绮块T協(xié)同管理的優(yōu)化路徑

3.1 明晰協(xié)同部門的法律職責

通過專家咨詢、經驗借鑒、協(xié)同部門共商、社會反饋等形式，按照醫(yī)?；鸸芾淼木唧w內容、運行流程以及分工要求，制定能夠有效促進醫(yī)療保障基金跨部門協(xié)同管理的法律法規(guī)，明確主辦部門和協(xié)辦部門、牽頭部門和配合部門，減少文件中 “有關部門”“相關單位”“有關規(guī)定”等字眼，明確部門分工。

3.2 完善跨部門協(xié)同機制的組織保障

首先，明確醫(yī)療保障局的主管責任，強化中樞系統(tǒng)的建設。其次，通過醫(yī)療保障局促進各協(xié)同部門之間達成協(xié)同共識，保障醫(yī)?；鸬氖罩?、運行等安全平穩(wěn)運行。最后，促使各級人民政府將醫(yī)?；鹂绮块T協(xié)同成效納入部門考評機制，設立相關的激勵與問責機制。

3.3 強化跨部門協(xié)同管理的能力建設

跨部門協(xié)同能力是指在成員、成員關系、組織結構以及所要完成的項目等層面上所體現(xiàn)出來的組織能力。首先，建立健全基金跨部門協(xié)同管理工作機制，這可以從組織協(xié)同、籌集管理協(xié)同、運行管理協(xié)同以及使用監(jiān)督協(xié)同四個方面構建。其次，通過集體培訓、經驗交流會、部門座談會以及宣講會等形式，提高各單位工作人員的協(xié)同能力和素質。再次，充分發(fā)揮社會、群眾以及第三方的作用，科學制定醫(yī)?；鸸芾碇锌绮块T協(xié)同的項目，并引入社會以及第三方機構進行實時監(jiān)督。

3.4 建立醫(yī)療保障大數(shù)據信息系統(tǒng)

利用互聯(lián)網、大數(shù)據以及信息化管理技術，建立醫(yī)療保障大數(shù)據信息系統(tǒng)，打破各協(xié)同部門之間的信息壁壘。這包括建立基金跨部門協(xié)同管理的信息共享平臺，將協(xié)同部門納入到信息共享平臺中，實現(xiàn)不同層級、不同地區(qū)、不同部門間的信息共享、數(shù)據共用。同時運用大數(shù)據和信息技術進行實時動態(tài)的智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管能夠做到隨時隨地、公開透明。