李 輝 王曉華

（威海市醫(yī)療保障局 威海 264200）

2021年以來(lái)，面臨醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢(shì)新任務(wù)，威海市著力構(gòu)建嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體制機(jī)制，創(chuàng)新工作思路，狠抓系統(tǒng)治理，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效能提升、參保群眾受益、醫(yī)院良性發(fā)展的良好局面。

1 部門協(xié)同，上下聯(lián)動(dòng)，著力構(gòu)建醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體制機(jī)制

以加強(qiáng)制度建設(shè)為著力點(diǎn)，不斷夯實(shí)基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)，初步形成了黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信和主體自治相結(jié)合“橫到邊、縱到底”的綜合監(jiān)管體制機(jī)制。

1.1 健全部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制

市委、市政府高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，將醫(yī)保基金監(jiān)管納入政府工作報(bào)告和年度深化改革重點(diǎn)任務(wù)，統(tǒng)籌謀劃，一體推進(jìn)，定期聽取匯報(bào)，調(diào)度工作進(jìn)展。市醫(yī)保局建立了違法違規(guī)線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交機(jī)制，并充分發(fā)揮威海市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議和打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議的聯(lián)動(dòng)機(jī)制作用，在黨委政府領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保、發(fā)改、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作下，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管和藥械集中采購(gòu)監(jiān)管等工作。2021年共召開聯(lián)席會(huì)議5 次，移交成員單位問(wèn)題線索6個(gè)，移交率和辦結(jié)率均實(shí)現(xiàn)了新的突破。建設(shè)數(shù)據(jù)交互中心，實(shí)現(xiàn)與發(fā)改、民政、衛(wèi)生健康等多部門數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和即時(shí)共享，累計(jì)共享數(shù)據(jù)400 多萬(wàn)條，追回違規(guī)使用基金400 多萬(wàn)元。

1.2 壓緊壓實(shí)屬地管理責(zé)任

在人員力量有限的情況下，為充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)保部門的積極性和創(chuàng)造性，在全省率先開展了醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新示范點(diǎn)建設(shè)，設(shè)計(jì)實(shí)施綜合監(jiān)管、信用監(jiān)管等8 個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，市級(jí)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)，各區(qū)市結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)選取1—2 個(gè)項(xiàng)目集中精力突破，力求以點(diǎn)帶面、互學(xué)互鑒，促進(jìn)全市基金監(jiān)管工作整體提升。經(jīng)過(guò)近一年的建設(shè)，各區(qū)市監(jiān)管能力實(shí)現(xiàn)了大幅提升，示范點(diǎn)建設(shè)特色鮮明、亮點(diǎn)突出。環(huán)翠區(qū)、文登區(qū)在網(wǎng)格化監(jiān)管、社會(huì)化綜合監(jiān)管模式領(lǐng)域大膽探索，有力維護(hù)了基金安全。榮成市創(chuàng)新推廣“信用+醫(yī)?！蹦Ｊ?，經(jīng)驗(yàn)做法值得借鑒。乳山市成立專門的基金稽核中心，探索開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)監(jiān)管，提升了屬地監(jiān)管效能。

1.3 完善信用評(píng)價(jià)管理制度

將參保人、醫(yī)保醫(yī)（藥、護(hù)）師、兩定機(jī)構(gòu)等各類管理服務(wù)群體全部納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)監(jiān)管平臺(tái)，2021年新增信用數(shù)據(jù)4000 多條，并將信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)與智能審核、基金稽核、兩定機(jī)構(gòu)管理等系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信用評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保基金總額預(yù)算、稽查審核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。推進(jìn)醫(yī)療保障信用信息披露和數(shù)據(jù)共享，及時(shí)將400 余份信用承諾書上傳市級(jí)信用平臺(tái)進(jìn)行公示，擴(kuò)大醫(yī)保信用信息應(yīng)用場(chǎng)景，分別對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域141 人、19 人實(shí)行威海政府的信用管理體系的“海貝分”加分、扣分，信用約談29 人次，信用修復(fù)10 家。

1.4 積極發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用

一是充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員的“參政議政”作用，建立了涵蓋醫(yī)學(xué)、法學(xué)、審計(jì)、信息化等專業(yè)30余人的社會(huì)監(jiān)督員信息庫(kù)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。邀請(qǐng)監(jiān)督員深度參與醫(yī)保政策調(diào)研論證、普法宣傳、執(zhí)法檢查監(jiān)督等工作，當(dāng)好政策法規(guī)“宣傳員”、基金管理“督查員”和信息反饋“調(diào)研員”。二是修訂完善了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，暢通投訴舉報(bào)渠道，2021年受理問(wèn)題線索2 個(gè)，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金額1586 元。三是在全省率先建立了醫(yī)療保障信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期公布基金運(yùn)行相關(guān)信息，有效提升了醫(yī)療保障信息透明度。四是打通“微信公眾號(hào)、支付寶小程序、PC 端網(wǎng)頁(yè)版、二維碼銅牌”四碼融合的社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)渠道，群眾通過(guò)手機(jī)“點(diǎn)一點(diǎn)”“掃一掃”即可獲取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和投訴，累計(jì)收到公眾評(píng)價(jià)2.83 萬(wàn)條。

1.5 推動(dòng)行業(yè)自律體系建設(shè)

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）及兩定機(jī)構(gòu)管理暫行辦法中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職責(zé)與義務(wù)等有關(guān)內(nèi)容，聯(lián)合市醫(yī)藥流通行業(yè)協(xié)會(huì)印發(fā)了《致全市醫(yī)藥流通企業(yè)的倡議書》，從落實(shí)主體責(zé)任、依法依規(guī)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)等角度倡導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。同時(shí)，建立了通報(bào)表?yè)P(yáng)制度，對(duì)在日常工作中表現(xiàn)突出的25 個(gè)醫(yī)保管理科室及125 名醫(yī)保管理人員、醫(yī)務(wù)工作者予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，并與衛(wèi)健部門聯(lián)合向省醫(yī)保局和衛(wèi)健委推薦了6 個(gè)先進(jìn)醫(yī)保科室、18 名醫(yī)保先進(jìn)個(gè)人，在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中營(yíng)造了比學(xué)趕超、爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)的良好氛圍。

2 關(guān)口前移，管服并重，織密扎緊維護(hù)醫(yī)保基金安全的網(wǎng)絡(luò)

在強(qiáng)化部門協(xié)同監(jiān)管和屬地責(zé)任落實(shí)的同時(shí)，威海市創(chuàng)新工作思路，將基金監(jiān)管關(guān)口前移到兩定機(jī)構(gòu)一線，突出發(fā)揮管理服務(wù)對(duì)象的主體自治作用，激發(fā)自主管控的內(nèi)生動(dòng)力，從源頭上規(guī)范診療行為，有效避免違規(guī)行為的發(fā)生。

2.1 高質(zhì)量完成智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)

自2019年5月威海被納入國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)以來(lái)，立足高效實(shí)用原則，積極適應(yīng)新形勢(shì)、新業(yè)態(tài)，大力引入人工智能、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)，建成了以數(shù)據(jù)資源管理中心為基礎(chǔ)，以智能監(jiān)管平臺(tái)、視頻監(jiān)控平臺(tái)為兩翼的“1+2+N”一體化智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，將監(jiān)管鏈條延伸至事前、事中，實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)診療費(fèi)用結(jié)算全過(guò)程監(jiān)管。2021年全市智能審核監(jiān)管系統(tǒng)事前、事中共攔截違規(guī)費(fèi)用1028.29 萬(wàn)元，事后落實(shí)違規(guī)費(fèi)用106.48 萬(wàn)元。智能監(jiān)控示范點(diǎn)終期評(píng)估被國(guó)家醫(yī)保局評(píng)為“優(yōu)秀”等次，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做法被國(guó)家局和省局推廣。

2.2 指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為

多次召開全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)議，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀摩、經(jīng)驗(yàn)交流等形式，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)查找問(wèn)題，共同提升。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展智能審核系統(tǒng)建設(shè)，在HIS 系統(tǒng)中嵌入監(jiān)控規(guī)則和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，對(duì)識(shí)別的疑似違規(guī)問(wèn)題及時(shí)預(yù)警，促使加強(qiáng)內(nèi)部管理，從源頭上規(guī)范診療行為。截至目前，醫(yī)院內(nèi)部智能審核累計(jì)避免發(fā)生違規(guī)費(fèi)用1065.44 萬(wàn)元。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾制度建設(shè)納入?yún)f(xié)議管理，并與年度考核掛鉤，先后派出60 余人次，深入30 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)開展自查自糾，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)并主動(dòng)退回違規(guī)使用基金120 余萬(wàn)元。針對(duì)意外傷害騙保案件多發(fā)問(wèn)題，與商保公司合作設(shè)立駐院醫(yī)保稽核工作站，2021年共對(duì)14963 起意外傷害案件進(jìn)行稽核，發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保報(bào)銷案件553 起，減少醫(yī)療費(fèi)用支出1302.42 萬(wàn)元。

2.3 健全基金監(jiān)管運(yùn)行分析報(bào)告制度

以業(yè)務(wù)流、基金流為導(dǎo)向，依托大數(shù)據(jù)資源中心，每月對(duì)醫(yī)?；鸶鳝h(huán)節(jié)使用運(yùn)行情況進(jìn)行梳理分析，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用中藥品、耗材、檢查、治療四項(xiàng)費(fèi)用占比以及與全市、全省平均值的對(duì)比情況，2021年，對(duì)發(fā)現(xiàn)的210 余個(gè)問(wèn)題線索，及時(shí)提醒相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以自查糾正。建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在開展大數(shù)據(jù)分析和專家論證的基礎(chǔ)上，剔除25 種，新增14 種藥品。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥行為得到進(jìn)一步規(guī)范，重點(diǎn)監(jiān)控藥品發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用同比降低81.04%，節(jié)省醫(yī)?；鹬С?172.01 萬(wàn)元。

2.4 強(qiáng)化政策培訓(xùn)，提升醫(yī)保服務(wù)能力

深入開展“醫(yī)保助企”專項(xiàng)行動(dòng)，2021年以來(lái)先后組織召開培訓(xùn)會(huì)議5 次，邀請(qǐng)行內(nèi)專家和業(yè)務(wù)骨干現(xiàn)場(chǎng)開展法律法規(guī)、醫(yī)藥價(jià)格政策、違規(guī)案例分析解讀，累計(jì)培訓(xùn)800 余人次，有力提升了醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員法治意識(shí)和政策業(yè)務(wù)水平。暢通與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通渠道，在充分調(diào)研論證和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，在政策允許范圍內(nèi)適度放寬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)品擺放要求，擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍，有力緩解了新冠肺炎疫情對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)帶來(lái)的經(jīng)營(yíng)壓力，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，在全市醫(yī)藥流通行業(yè)引起積極反響。

3 堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，突出重點(diǎn)，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)

3.1 全面推行“雙隨機(jī)、一公開”執(zhí)法監(jiān)管

將“雙隨機(jī)、一公開”作為最基本的檢查方式，切實(shí)提升執(zhí)法監(jiān)管效能。全力配合省級(jí)醫(yī)保部門開展“雙隨機(jī)、一公開”抽查檢查工作，2021年先后兩輪對(duì)62 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，共發(fā)現(xiàn)2 家醫(yī)院、8家藥店存在違規(guī)問(wèn)題，共追回違規(guī)使用醫(yī)?；?.5 萬(wàn)元，行政處罰0.31 萬(wàn)元，并按協(xié)議對(duì)8 家藥店進(jìn)行處理。組織開展市級(jí)“雙隨機(jī)、一公開”抽查檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限制用藥、不合理收費(fèi)等問(wèn)題線索及時(shí)按規(guī)定予以處理，共追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?12.73 萬(wàn)元，行政處罰28.09 萬(wàn)元。

3.2 多渠道開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用專項(xiàng)治理行動(dòng)

聚焦“三假”等領(lǐng)域欺詐騙保問(wèn)題，2021年在全市范圍先后開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂霉芾韱?wèn)題排查整治等7 個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。截至目前，共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)530 家、參保人員446 人，暫停醫(yī)保結(jié)算123 家，解除醫(yī)保協(xié)議1 家，行政處罰9 家，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)2 家，追回基金3075.11萬(wàn)元，行政罰款85.52 萬(wàn)元，曝光違法違規(guī)案例88 起，欺詐騙保勢(shì)頭得到明顯遏制。

3.3 持續(xù)加強(qiáng)內(nèi)控制度體系建設(shè)

出臺(tái)《威海市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防控體系工作方案》，在全省創(chuàng)新實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)ABC 分類法，按照經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)中廉政風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的難易程度對(duì)444 項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為ABC 三類（其中A 是廉政高危，C 是廉政低危），實(shí)施分類管控，對(duì)ABC 崗位實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)的自動(dòng)控制，減少或消除人為操作因素，進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，形成對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督的全鏈條閉環(huán)管理體系。深入開展內(nèi)部經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)排查整改，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入“雙隨機(jī)、一公開”抽檢檢查范圍，對(duì)發(fā)現(xiàn)的組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)、監(jiān)督檢查等5 方面問(wèn)題及時(shí)建立臺(tái)賬，目前均已整改到位。

3.4 大力營(yíng)造維護(hù)基金安全的良好氛圍

2021年4月，在全市范圍內(nèi)開展以“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動(dòng)。全市各級(jí)醫(yī)保部門共投入宣傳經(jīng)費(fèi)17.7 萬(wàn)元，出動(dòng)宣傳人員786 人次，開展宣傳活動(dòng)專場(chǎng)79 場(chǎng)次，懸掛橫幅標(biāo)語(yǔ)1209 幅，發(fā)放宣傳資料78600 余份，組織社會(huì)各界人士參加知識(shí)競(jìng)答17000 余人次，通過(guò)廣播電視、公交移動(dòng)電視、街口大屏等播放動(dòng)漫短片371 次，曝光違法違規(guī)典型案例65 起，為打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全營(yíng)造了“人人知法、人人懂法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境和濃厚輿論氛圍。

4 存在的問(wèn)題

4.1 違規(guī)問(wèn)題易發(fā)多發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻

醫(yī)保基金使用領(lǐng)域問(wèn)題點(diǎn)多面廣，近段時(shí)間以來(lái)，各級(jí)政府及新聞媒體陸續(xù)通報(bào)曝光了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、血液透析、基因檢測(cè)等領(lǐng)域存在的違規(guī)問(wèn)題，充分暴露出基金監(jiān)管工作還存在不少盲區(qū)和短板。從全市執(zhí)法檢查情況看，2021年存在違法違規(guī)問(wèn)題的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)530 家，占總數(shù)的近1/4，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限制用藥、不合理收費(fèi)、串換項(xiàng)目等問(wèn)題，充分反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策理解和執(zhí)行上還不到位，內(nèi)部管理還存在薄弱環(huán)節(jié)。此外，隨著醫(yī)療保障制度改革進(jìn)入深水區(qū)，DRG/DIP 付費(fèi)、門診共濟(jì)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、異地就醫(yī)等新形勢(shì)、新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)，都給基金監(jiān)管帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，需要及早研究謀劃，創(chuàng)新監(jiān)管手段和方式。比如DRG/DIP 付費(fèi)雖然可以控制不合規(guī)費(fèi)用，促進(jìn)規(guī)范診療，提高醫(yī)保基金使用效率，但在推進(jìn)過(guò)程中也可能會(huì)出現(xiàn)編碼高套、分解住院、醫(yī)療服務(wù)不足等問(wèn)題。山東省全面簡(jiǎn)化異地就醫(yī)政策正式落地后，異地就醫(yī)人群很有可能出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，與之相適應(yīng)的異地就醫(yī)基金監(jiān)管制度改革迫在眉睫。

4.2 綜合監(jiān)管效能有待進(jìn)一步提升

一是部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制有待進(jìn)一步健全?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議等制度雖已建立，但與紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)作聯(lián)動(dòng)還處于起步階段，線索通報(bào)、案件移送、研判會(huì)商、聯(lián)動(dòng)執(zhí)法等工作機(jī)制還需要理順，部門配合銜接程度有待加強(qiáng)。二是智能監(jiān)管效能有待進(jìn)一步發(fā)掘?，F(xiàn)有智能監(jiān)控系統(tǒng)關(guān)聯(lián)度不高，碎片化現(xiàn)象較為突出，尤其是人工智能、區(qū)塊鏈、精算分析等新技術(shù)的應(yīng)用場(chǎng)景還不夠全面，難以適應(yīng)新形勢(shì)新業(yè)態(tài)下監(jiān)管需要。三是信用評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用渠道有限。受國(guó)家政策等諸多因素限制，信用評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用場(chǎng)景較少，尤其是在部門聯(lián)合獎(jiǎng)懲方面還處于起步階段，激勵(lì)約束作用發(fā)揮不夠。

4.3 自身能力建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)

各級(jí)醫(yī)保部門執(zhí)法能力和水平較成立之初有了大幅提升，但受執(zhí)法力量配備、經(jīng)驗(yàn)不足等因素所限，執(zhí)法的科學(xué)性和規(guī)范性不夠。此外，由于監(jiān)管責(zé)任壓力傳導(dǎo)不到位，各地存在工作不平衡的問(wèn)題，有的區(qū)市執(zhí)法檢查能力有待提升，有的區(qū)市工作創(chuàng)新性不足，有的區(qū)市行政處罰和協(xié)議處理偏于“寬松軟”，思想認(rèn)識(shí)還不到位。

5 對(duì)策和建議

5.1 持續(xù)開展專項(xiàng)治理，不斷鞏固打擊欺詐騙保成果

一是聚焦“三假”欺詐騙保問(wèn)題，以及基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果、血液透析騙取醫(yī)保基金行為等重點(diǎn)領(lǐng)域，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。二是聚焦日常檢查、投訴舉報(bào)、轉(zhuǎn)辦交辦、媒體曝光、智能監(jiān)控等渠道收集的問(wèn)題線索，認(rèn)真梳理、建立臺(tái)賬、閉環(huán)管理，做到發(fā)現(xiàn)一個(gè)、整改一個(gè)、銷號(hào)一個(gè)，確保同類問(wèn)題查處整改落實(shí)落地。三是強(qiáng)化各項(xiàng)懲戒措施的剛性約束，綜合運(yùn)用司法、協(xié)議、行政處罰等方式，以零容忍的態(tài)度，持續(xù)構(gòu)筑“不敢騙、不能騙、不想騙”的打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。

5.2 強(qiáng)化醫(yī)院自我管理，從源頭上規(guī)范醫(yī)保基金使用

深化監(jiān)管方式創(chuàng)新，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)建設(shè)院端審核系統(tǒng)、自查自糾等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題和工作短板，加強(qiáng)內(nèi)部控制，堵塞運(yùn)行漏洞，從源頭上規(guī)避違規(guī)行為的發(fā)生。同時(shí)，結(jié)合開展“醫(yī)保助企”專項(xiàng)行動(dòng)，常態(tài)化組織開展廉政警示教育、違法違規(guī)典型案例解析、醫(yī)藥價(jià)格政策解讀等政策宣講和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)基金監(jiān)管和服務(wù)醫(yī)院發(fā)展互促互進(jìn)、良性共振。

5.3 創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，不斷提升醫(yī)療保障綜合監(jiān)管效能

一是大力推進(jìn)“智能+監(jiān)管”。主動(dòng)適應(yīng)新形勢(shì)、新業(yè)態(tài)，緊扣DRG/DIP、個(gè)人賬戶、藥械招采等重點(diǎn)領(lǐng)域改革，引入人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)，進(jìn)一步整合政府部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、第三方協(xié)作單位、社會(huì)公眾等多方力量，實(shí)現(xiàn)跨部門、跨業(yè)務(wù)、跨地區(qū)、跨層級(jí)的多跨應(yīng)用場(chǎng)景，提升綜合監(jiān)管效能，形成可復(fù)制、可推廣的綜合監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ健６墙∪绮块T協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì)議的綜合協(xié)調(diào)、組織推動(dòng)、督導(dǎo)落實(shí)等職能作用，完善醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門間的線索通報(bào)、案件移送、研判會(huì)商、聯(lián)合行動(dòng)等機(jī)制，構(gòu)建“醫(yī)、患、管”三個(gè)環(huán)節(jié)同頻共振的綜合監(jiān)管體制，實(shí)現(xiàn)與省級(jí)醫(yī)保部門及公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的信息共享、聯(lián)動(dòng)執(zhí)法和聯(lián)合懲戒。三是加快推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)。拓寬信用評(píng)價(jià)應(yīng)用場(chǎng)景，探索“先診療后付費(fèi)”信用支付服務(wù)模式，進(jìn)一步營(yíng)造誠(chéng)實(shí)守信的社會(huì)氛圍。

5.4 加強(qiáng)自身能力建設(shè)，打造忠誠(chéng)干凈擔(dān)當(dāng)?shù)膱?zhí)法隊(duì)伍

繼續(xù)將學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)《條例》作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)工作，大力開展法律法規(guī)政策培訓(xùn)，從執(zhí)法的源頭、過(guò)程、結(jié)果全流程規(guī)范執(zhí)法檢查行為，提高科學(xué)執(zhí)法和依法行政的能力水平。牢固樹立基金監(jiān)管“上下一條心”“全市一盤棋”思想，壓實(shí)監(jiān)管主體責(zé)任，積極組織基層醫(yī)保部門開展學(xué)習(xí)交流，提高監(jiān)管能力和水平。嚴(yán)格落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，教育執(zhí)法人員知敬畏、存戒懼、守底線，確保公正用權(quán)、依法用權(quán)、廉潔用權(quán)，用嚴(yán)明的紀(jì)律打造過(guò)硬的基金監(jiān)管隊(duì)伍。