陳 葦，劉楊春，羅爾丹，曾 傳，周從容

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731)

薄型子宮內(nèi)膜是指低于懷孕最小厚度的子宮內(nèi)膜[1]。目前對于薄型子宮內(nèi)膜的厚度尚無統(tǒng)一的標準及認識。臨床中通常將卵泡中期子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm定義為薄型子宮內(nèi)膜[2]。由薄型子宮內(nèi)膜引起的病癥有很多，常見有不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、輔助生殖失敗等等，都是關(guān)乎婦女生殖健康的重大問題。不孕癥是由多種原因?qū)е碌纳δ苷系K，隨著現(xiàn)代發(fā)展、生活方式及環(huán)境的改變，以及三孩政策的實施，不孕癥越來越常見，其中由薄型子宮內(nèi)膜引起的不孕癥病例愈發(fā)增多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)引起薄型子宮內(nèi)膜的病因眾多，例如年齡因素、宮腔反復(fù)操作史、長期使用避孕藥物[3-5]等，治療上西醫(yī)常使用激素療法直接增長子宮內(nèi)膜、應(yīng)用改善內(nèi)膜血供的藥物如阿司匹林、西地那非、促進細胞增殖與分化的集落細胞因子[6]等。雖治療方法多樣，但在增厚子宮內(nèi)膜及促孕方面仍有較大困難。而中醫(yī)學(xué)從整體結(jié)合局部對女性進行調(diào)治，能提高此類患者的妊娠率及活產(chǎn)率。

周從容教授是第五批四川省名中醫(yī)，從事中醫(yī)不孕不育專業(yè)工作30余年，善于辨體調(diào)質(zhì)、病證結(jié)合，尤其在女性不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管嬰兒術(shù)前調(diào)理等方面有獨到的見解及用藥特色。筆者有幸隨師臨證，以辨治薄型子宮內(nèi)膜所致不孕經(jīng)驗為例，介紹周從容主任醫(yī)師治療此類疾病的臨證經(jīng)驗。

1 病因病機認識

在中醫(yī)婦科學(xué)中對薄型子宮內(nèi)膜并無對應(yīng)的描述，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，經(jīng)過臨床觀察，可見于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕癥”“滑胎”等中醫(yī)婦科疾病中。周從容主任醫(yī)師認為薄型子宮內(nèi)膜所致不孕癥核心病機為脾腎虧虛為本，肝郁血滯為標。常見證型有腎虛肝郁證，腎虛血瘀證，脾腎兩虛證，氣虛血瘀證等。

1.1 脾腎虧虛為本 中醫(yī)理論認為腎乃先天之本，為人體生長發(fā)育和生殖的基礎(chǔ)。而腎與胞宮關(guān)系密切，《素問·奇病論》中有記載“胞絡(luò)者，系于腎”，《難經(jīng)》云“命門者……女子系以胞”，均體現(xiàn)了腎與女性胞宮密切相關(guān)。腎氣旺盛、腎精充盈則天癸成熟，通過沖任二脈滋養(yǎng)胞宮則血海定期藏瀉，經(jīng)水如期，故而有子。如因先天或后天致腎精虧虛，胞宮滋養(yǎng)不足，則子宮內(nèi)膜生長乏力源，從而影響女性之經(jīng)水來潮及孕育胎兒。而如《類經(jīng)》所云：“然水谷在胃，命門在腎。以精氣言，則腎精之化因于胃”，脾胃為后天之本，腎精賴后天脾胃運化水谷而充養(yǎng)，脾胃虛弱則運化不利，腎精乏源，則天癸少竭，內(nèi)膜長養(yǎng)無力，終不納胎。正如《辨證錄》言：“孰知脾胃健而生精自易，是補脾胃之氣與血，正所以補腎之精與水也。”

1.2 肝郁血瘀為標 同時女子以肝為先天，肝藏血，經(jīng)其疏泄而下注胞宮，經(jīng)水得滿而溢。且如《婦科玉尺》中所述，女子因家庭、社交、見識、格局等多性燥、易怒、易妒，而常常肝氣不疏致氣郁，氣郁則疏泄不暢，肝血不能下達，不能滋養(yǎng)胞宮，最終也致子宮內(nèi)膜生長受制而影響生育功能。則七情郁結(jié)氣病及血，氣機不暢，導(dǎo)致血行礙滯而成瘀。《醫(yī)林改錯》云：“血受熱，則煎熬成塊”，肝郁易化火，灼傷陰血，煎熬成瘀。且肝郁必下克脾胃，脾胃更虛。脾氣虛，不能統(tǒng)血，脈絡(luò)不充，血流遲緩，日久而為血瘀。同時冷飲、冰鎮(zhèn)食物的流行、多次清宮等宮腔操作、工作中的久坐等，均可使胞宮瘀阻，而子宮內(nèi)膜長養(yǎng)不利。綜上，在本虛之基礎(chǔ)上，肝郁血瘀對內(nèi)子宮內(nèi)膜的生長有顯著抑制作用，影響納胎。

2 辨治思路

在“脾腎虧虛為主，肝郁血瘀為標”的病機指導(dǎo)下，周從容主任醫(yī)師以“健脾補腎，疏肝活血”為主要的治療原則對薄型子宮內(nèi)膜所致不孕進行治療。

2.1 健脾補腎 健脾方面，周從容主任醫(yī)師常以山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮、麥芽益氣健脾護胃，以益后天之源。補腎方面，周從容主任醫(yī)師常用菟絲子、枸杞子配伍平補腎陰腎陽；女子屬陰，陰液易虧，常配以墨旱蓮、女貞子、龜甲滋養(yǎng)腎陰；同時根據(jù)五行相生相克，肺金為腎水之母，常加北沙參、麥冬、五味子以養(yǎng)肺陰以滋腎陰，以達金水相生之目的。臨證中，如患者陽虛明顯，常酌情加用仙茅、肉蓯蓉溫補腎陽，如伴便秘，則常加桑椹以滋腎通便。

2.2 疏肝活血 女子肝郁則諸病生，周從容主任醫(yī)師常用柴胡、當(dāng)歸、川芎、白芍、枳殼、佛手、香附等配伍，取柴胡疏肝散之義以達氣結(jié)散則血亦行、郁既解而熱亦消之功。同時加重活血之力，并考慮護胃解郁之效，常加丹參、郁金、桃仁、山楂、紅曲、赤芍等藥物改善子宮內(nèi)膜血流及全身的血液循環(huán)以促進子宮內(nèi)膜生長。

此外，周從容主任醫(yī)師特別強調(diào)睡眠對病情及治療效果的影響，生育壓力所導(dǎo)致的焦慮、緊張、抑郁[7]等心理狀態(tài)的出現(xiàn)，使患者睡眠質(zhì)量嚴重下降甚至失眠，進而形成惡性循環(huán)，對疾病的康復(fù)及療效有很大負面作用，故周從容主任醫(yī)師在基于核心病機的基礎(chǔ)上，非常注重患者是否有睡眠方面的異常，常配伍酸棗仁湯及桂枝甘草龍骨牡蠣湯進行調(diào)養(yǎng)，如患者自訴無明顯睡眠問題，也常配伍少量安神藥物如首烏藤、合歡皮、合歡花等以安神調(diào)宮。

3 典型病案

丁某，女，26歲，初診時間：2021年6月30日。主訴：月經(jīng)量少伴推后2年，未避孕未孕1年余。患者已婚3+年，2019年11月華西促排受孕2月后胎停，清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，超聲提示內(nèi)膜薄(0.4 cm)。本次就診前已行來曲唑、絨促性素促排卵3個周期未妊娠?；颊咂剿卦陆?jīng)周期不規(guī)律，月經(jīng)量少，色黯紅，有血塊，乳房脹痛，腰酸腿軟，經(jīng)期覺小腹冷。末次月經(jīng)(LMP)：2021年6月29日，量少色黯，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，下腹部冷痛喜熱飲，腰酸。患者面色、手掌偏黃，目不黃，面部散在斑點，平素畏寒，性急躁易怒，肢體疲倦，納可，大便溏，舌黯邊齒痕，苔白，脈沉弦澀。上次月經(jīng)(PMP)：2021年5月20日。輔助檢查：2021年6月5日(月經(jīng)周期第16 d)彩超提示：子宮內(nèi)膜厚度0.5 cm，內(nèi)膜及內(nèi)膜下未見明顯血流信號，宮腔上段內(nèi)膜連續(xù)性欠佳。LOF：1.2 cm×0.7 cm。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性性不孕癥、月經(jīng)失調(diào)；中醫(yī)診斷：不孕癥、月經(jīng)過少、月經(jīng)后期。證型：脾腎兩虛，肝郁血瘀；藥用：柴胡(北醋)15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍20 g，茯苓15 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，仙茅(酒)15 g，北沙參30 g，川芎(酒)10 g，白芍(炒)15 g，丹參15 g，郁金15 g，合歡花10 g，紅曲6 g，甘草3 g。14劑，每天1劑，水煎服。

二診：2021年7月28日，患者訴服藥后畏寒減輕，月經(jīng)量較前稍有改善，疲乏較前緩解，大便成形，但情緒仍煩躁，腰酸。舌暗紅邊齒痕，苔薄白，脈弦澀。LMP：2021年6月29日。證型：脾腎兩虛，肝郁血瘀。藥用：結(jié)合患者當(dāng)前癥狀及處在經(jīng)前期，故在前方基礎(chǔ)上去茯苓15 g，北沙參30 g，合歡花10 g，加熟地黃15 g，鱉甲20 g，澤瀉10 g桃仁10 g，王不留行10 g，山楂15 g，香附15 g。14劑，1 劑/d，水煎服。服藥后感全身溫暖，面色較前榮潤，腰酸減輕，情緒比較穩(wěn)定，納眠可，二便調(diào)，守此方隨證加減，治療4個月。2021年11月21日查B超(月經(jīng)周期第16 d)：子宮大小正常，內(nèi)膜厚度為7.5 mm。2021.12.25日，停經(jīng)50 d，B超提示：宮內(nèi)早孕。

按：本案中患者為薄型子宮內(nèi)膜所致不孕?；颊呒韧袑m腔操作史，對內(nèi)膜有一定損傷，同時患者經(jīng)3次促排周期治療未孕，復(fù)查內(nèi)膜仍很薄，表明激素周期治療對患者內(nèi)膜改善不明顯。經(jīng)周從容主任醫(yī)師分析，本例的病機為脾腎兩虛、肝郁血瘀，治療上以補益脾腎為主、兼顧疏肝化瘀。故首診予以茯苓、山藥、淫羊藿、仙茅、紅曲健脾護胃補腎，合柴胡、白芍、當(dāng)歸、川芎行氣疏肝，丹參、郁金、赤芍活血化瘀，同時加用合歡花安神調(diào)宮、北沙參養(yǎng)肺腎之陰。二診時患者脾虛改善，肝郁腎虛效果較弱，故而加熟地黃、鱉甲加強補益腎陰之力，加桃仁、王不留行、山楂、香附提高活血之效，同時用澤瀉起補中有瀉之用，達補而不滯之效。整個用方旨在使脾腎足則胞宮精血有源，氣血暢則胞脈調(diào)通而內(nèi)膜長。

3 小結(jié)

薄型子宮內(nèi)膜見于女性多種疾病中，其因與生殖相關(guān)而被廣泛關(guān)注，尤其是難治性薄型子宮內(nèi)膜如何使內(nèi)膜增長而促進生育是當(dāng)今的一個難題。中醫(yī)認為其多與腎虛、血瘀、痰濕、肝郁、脾虛等相關(guān)，周從容主任醫(yī)師在臨床中多從脾腎兩虛、肝郁血瘀入手，同時隨證加減，靈活化裁，對于薄型子宮內(nèi)膜引起的不孕癥有良好臨床效果?，F(xiàn)將其經(jīng)驗進行歸納，為廣大同道提供中醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜所致不孕癥提供一定思路。