蔣伶俐，龍華君

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410006；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是臨床上一種常見的良性功能性的腦神經(jīng)疾病，常表現(xiàn)為面部肌肉反復(fù)發(fā)作的不自主陣攣性肌肉抽搐，甚則可出現(xiàn)口角歪斜、耳內(nèi)抽動(dòng)樣雜音等癥狀。面肌痙攣一般開始于眼輪匝肌，隨后可發(fā)展至表情肌、口輪匝肌等其他面部肌肉，其程度在焦慮、疲勞等因素下加重[1]，是一種病程緩慢的難治頑固性疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道，女性患病率大約在14.4/10萬，男性患病率約在7.4/10萬，好發(fā)年齡在50～60歲之間[2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚且不明[3]，目前西醫(yī)對(duì)面肌痙攣的治療主要有藥物治療、局部封閉治療和手術(shù)治療，但西醫(yī)治療存在藥物效果有限，停藥后易復(fù)發(fā)、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)副作用大等缺點(diǎn)。與西醫(yī)治療相比，中藥治療的安全性較高，不良反應(yīng)較少[4]。中醫(yī)典籍中沒有專門的“面肌痙攣”病名，面肌痙攣為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的概念，從其臨床表現(xiàn)來看可歸于“瘈疭”“筋惕肉瞤”“眼瞼瞤動(dòng)”“胞輪振跳”“風(fēng)證”“口僻”“面風(fēng)”等病范疇[5]。

導(dǎo)師龍華君教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病的研究，龍師結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)及各家所長，從風(fēng)痰論治原發(fā)性面肌痙攣頗具療效，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 邪風(fēng)入絡(luò)，引動(dòng)肝風(fēng) “風(fēng)”是本病發(fā)病的重要病因?！秱浼鼻Ы鹨健分小胺蜓鄄p動(dòng)，口唇動(dòng)，偏，皆風(fēng)入脈”指出，該病由風(fēng)邪入脈所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。風(fēng)邪可分外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)，當(dāng)邪風(fēng)外襲，或素體血虧、肝腎陰虛時(shí)，引動(dòng)肝風(fēng)，“兩風(fēng)相引”則起病。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂“風(fēng)勝則動(dòng)”，《張氏醫(yī)通·瘛疭》記載：“瘛者，筋脈拘急也，疭者，筋脈弛縱也，俗謂之抽”，《雜病證治準(zhǔn)繩》更明確指出顫動(dòng)屬風(fēng)之?。骸邦?，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而未能任持，風(fēng)之象也”；《素問·太陰陽明論》所言“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)，高巔之上，惟風(fēng)可到，風(fēng)易襲陽位，頭面為陽位，風(fēng)邪橫竄顏面經(jīng)絡(luò)，致氣機(jī)不暢，故可見面部肌肉跳動(dòng)；又因風(fēng)性善行而數(shù)變，故見肌肉跳動(dòng)呈陣發(fā)性，發(fā)無定時(shí)，時(shí)發(fā)時(shí)止。

1.2 風(fēng)夾痰擾，阻滯經(jīng)絡(luò) “痰”是本病發(fā)病的重要病理因素。《景岳全書》曰：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健。如少壯者流，則隨食隨化，皆成血?dú)?，焉得留而為痰?！逼樯抵矗档纳苫蛞蛩伢w脾虛，脾虛生濕，脾濕生痰，或因素嗜肥甘，損傷脾胃，脾胃失健，無以化濕，水濕內(nèi)聚成痰，又因濕邪易困脾，導(dǎo)致脾氣更加虛弱，痰濕更盛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故合肉”，《靈樞·五變》云：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)?！逼⑽笧闅庋?，脾所運(yùn)化的水谷精微來營養(yǎng)肌肉。一方面脾氣虛弱，肌肉不充，軟弱無力則失約。另一方面，脾失健運(yùn)，氣血運(yùn)化失司，痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)則見肌肉失約。《丹溪心法·中風(fēng)》所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，痰與風(fēng)邪合病，風(fēng)痰相搏上擾清空，痰濕阻滯面部經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈失約，肌肉失于濡養(yǎng)則發(fā)為面部肌肉痙攣，且其屢發(fā)難止，與痰阻日久，氣血不暢，痰瘀互結(jié)相關(guān)。

2 治療方法

2.1 息風(fēng)止痙，善用蟲藥祛邪 本病系肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致面肌抽動(dòng)，法當(dāng)平肝。平肝息風(fēng)藥常用天麻、鉤藤、刺蒺藜等。天麻歸肝經(jīng)，平抑肝陽、息風(fēng)止痙，《本草綱目》認(rèn)為“天麻為治風(fēng)之要藥”，對(duì)于各種疾病之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、驚癇抽搐，無論寒熱虛實(shí)均可用。臨證時(shí)，外風(fēng)明顯者見面部畏風(fēng)、遇風(fēng)加重，脈浮，加防風(fēng)10 g、薄荷10 g散風(fēng)祛邪，風(fēng)火甚者見急躁易怒、頭目脹痛、脈弦數(shù)，加鉤藤30 g、菊花30 g息風(fēng)降火。平肝熄風(fēng)類藥可通過 AKT1、FOS、IL-6、VEGFA 等核心靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，影響cAMP等信號(hào)通路，多成分、多靶點(diǎn)、多通路治療抽動(dòng)障礙[6]。

在平息肝風(fēng)的同時(shí)加用蟲類藥可提高療效。葉天士言“邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”，《內(nèi)經(jīng)》言“肝欲散，急食辛以散之”，蟲類藥多屬風(fēng)藥，其味多辛主散，性善走竄，輕揚(yáng)上浮，《本草問答》指出：“動(dòng)物之攻利尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性?！惫氏x藥有搜風(fēng)通絡(luò)之效，且蟲類藥物為血肉有情之品，又具靈動(dòng)之性，可深入絡(luò)道，走竄通達(dá)，搜剔經(jīng)絡(luò)頑邪，攻剔痼結(jié)之痰瘀，破血通絡(luò)，化痰散結(jié)。現(xiàn)代研究表明蟲類藥具有抗炎、鎮(zhèn)靜、針痛、抗癌等多重作用，廣泛應(yīng)用于心腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、血液病防治等多方面[7]。臨床常用的蟲類藥對(duì)有“僵蠶-全蝎”，“全蝎-蜈蚣”等以息風(fēng)止痙之效治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言，“全蝎可搜風(fēng)發(fā)汗，治痙癇抽掣，中風(fēng)口眼歪斜，或周身麻痹，其性雖毒，轉(zhuǎn)善解毒，消除一切瘡瘍，為蜈蚣之伍藥，其力相得益彰也”。然蟲藥辛性香燥，易化燥傷陰，尚需顧及營陰，需加用陰藥監(jiān)制[8]。且蟲類藥諸如蜈蚣此類含有毒性，故用藥時(shí)藥量不宜過大，《中國藥典》中所規(guī)定蜈蚣用量為3～5 g。另外也可通過配伍來減小毒性，增強(qiáng)臨床療效。如蜈蚣辛溫，善攻伐走竄，易傷津耗氣，甘草味甘，可和中、緩急、解毒，甘草與蜈蚣相配伍，可緩其辛散之性，使其祛風(fēng)通絡(luò)而不傷津[9]。

2.2 化痰通絡(luò)，兼以健脾扶本 風(fēng)痰膠阻于經(jīng)絡(luò)，痰不去則絡(luò)不通，理當(dāng)祛痰。丹溪云“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本”，可選膽南星、石菖蒲等藥化痰以通經(jīng)絡(luò)。膽南星味苦性涼，專走經(jīng)絡(luò)，息風(fēng)化痰而無燥烈之弊。石菖蒲味辛、苦，性微溫，開竅豁痰，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明其具有鎮(zhèn)靜、解痙、抗驚厥等作用[10]。臨床常用“膽南星-石菖蒲”為藥對(duì)，配伍后通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等多種協(xié)同作用來治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病[11]。

《內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本”，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故通過健脾增強(qiáng)脾臟的運(yùn)化能力，使水谷化生精微物質(zhì)充盈肌肉，同時(shí)推動(dòng)津液運(yùn)行，防止水濕聚而生痰，從而達(dá)到通絡(luò)之效?；迪L(fēng)以治標(biāo)，健脾除濕以治本，平肝而不礙脾運(yùn)，健脾而不助肝邪，溫運(yùn)脾陽，扶土抑木，標(biāo)本兼顧[12]?？蛇x“白術(shù)-茯苓”為藥對(duì)健脾以除痰濕。白術(shù)，味甘苦，性溫，善補(bǔ)氣健脾以燥濕利水，是治痰飲之要藥。茯苓，味淡微甘，性平，入脾、肺經(jīng)，淡滲利濕。“白術(shù)-茯苓”為健脾祛濕常用藥對(duì)，兩藥配伍，一補(bǔ)一滲，一燥一利，痰濕祛而脾運(yùn)復(fù)，脾氣健而痰濕除，從四君子湯、參苓白術(shù)散等經(jīng)典方劑中可窺見一二[13]。

3 臨證用藥思路

基于從“風(fēng)痰”辨治面肌痙攣，龍師用法半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、芍藥、刺蒺藜、僵蠶、全蝎、蜈蚣、甘草等藥味組成自擬方息風(fēng)化痰通絡(luò)湯，并根據(jù)患者不同證型臨證加減，療效頗佳。基礎(chǔ)方從半夏白術(shù)天麻湯合止痙散[14]化裁而來，半夏白術(shù)天麻湯出自于程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·第四卷眩暈》，止痙散出自《流行性乙型腦炎中醫(yī)治療法》[15]?？v觀龍師基礎(chǔ)方，方中天麻入肝經(jīng)，平肝熄風(fēng)，祛風(fēng)通絡(luò)，《本草匯言》曰：“天麻主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋……一切中風(fēng)風(fēng)痰等證”。從現(xiàn)代藥理學(xué)的角度看，天麻中的天麻素(化學(xué)名稱為4-羥基苯基-B-D-吡喃葡萄糖苷)具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜、催眠的功效[16]。法半夏，性辛溫，尤擅燥脾濕而化痰濁，溫臟腑而化寒痰，為治痰要藥。半夏配天麻，燥濕化痰息風(fēng)，取自李東垣之意：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”；白術(shù)、茯苓健脾益氣、滲濕利水，以治生痰之本；陳皮理氣化痰，氣順則周身之津液亦順，乃“治痰先理氣，氣行痰自消”之意。刺蒺藜苦泄辛散，疏肝平肝。芍藥平肝息風(fēng)，與甘草配伍又可酸甘化陰、養(yǎng)血合營，柔肝緩急而解痙攣。方中精選全蝎、蜈蚣、僵蠶，3味蟲藥互為藥對(duì)，全蝎、蜈蚣配伍平息外風(fēng)，僵蠶、全蝎配伍以熄內(nèi)風(fēng)，增強(qiáng)了祛風(fēng)止痙止痛作用[17]。全蝎入肝經(jīng)，性善走竄，能平熄肝風(fēng)，搜風(fēng)通絡(luò)，為息風(fēng)鎮(zhèn)痙、治療痙攣抽搐之要藥，《開寶本草》中言全蝎：“療諸風(fēng)癮疹，及中風(fēng)半身不遂，口眼歪斜，語澀，手足抽掣。”研究表明，全蝎熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛等功效，主要是其所含的全蝎活性多肽通過調(diào)節(jié)膜離子通道功能，控制神經(jīng)興奮性，來修復(fù)腦功能穩(wěn)態(tài)失衡[18]；僵蠶性辛、平，味辛行散，祛風(fēng)止痙，化痰散結(jié)，能驅(qū)絡(luò)中之風(fēng)，僵蠶中含有黃酮類化合物、白僵菌素、多糖等藥理活性成分，通過多成分、多靶點(diǎn)、多通路[19]，具有抗驚厥、抗炎等作用，可用于驚厥抽搐、面癱等病的治療[20]；蜈蚣可息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛?！侗静菥V目》中指出蜈蚣：“治小兒驚癇風(fēng)搐，臍風(fēng)口噤”，常用于抽動(dòng)疾病的治療[21]，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“蜈蚣可開所有氣血凝聚之處”，蜈蚣中所含類蜂毒素、類組胺物質(zhì)可發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[22]?？v覽全方共奏平肝息風(fēng)止痙，健脾化痰通絡(luò)之效。

臨證上，若久病入絡(luò)，則加強(qiáng)活血化瘀，加葛根20 g，丹參30 g；若伴情志不暢，加郁金10 g，合歡皮10 g，香附10 g疏肝解郁；若痰郁化熱，加竹茹10 g清熱化痰；若夜寐欠佳，可加生龍牡各30 g，茯神20 g安神養(yǎng)心；若見肝血不足之眼澀疲勞，可合補(bǔ)肝湯補(bǔ)肝養(yǎng)筋明目。

4 典型病案

患者張某，男，68歲。2020年10月18日初診。主訴：左側(cè)面部肌肉不自主跳動(dòng)2年余。訴兩年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼部肌肉不自主跳動(dòng)，逐漸發(fā)展至左側(cè)面頰、口角肌肉持續(xù)性跳動(dòng)，先后就診于多家西醫(yī)院，診斷為面肌痙攣，查頭部CT無明顯異常，服用卡馬西平、甲鈷胺等藥物效果欠佳，遂求診于中醫(yī)。

癥見：左側(cè)面部肌肉不自主跳動(dòng)，發(fā)無定時(shí)，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴有口角流涎，偶有頭暈，夜寐欠安，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔膩稍黃，脈弦滑。

中醫(yī)辨證：風(fēng)痰上擾，阻滯經(jīng)絡(luò)。治以化痰通絡(luò)，息風(fēng)止痙。方予自擬方加減，方藥：法半夏10 g，白術(shù)12 g，天麻10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，竹茹10 g，全蝎3 g，僵蠶10 g，蜈蚣2 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，郁金10 g，蒺藜10 g，芍藥15 g，甘草片6 g。5劑，每日1劑，早晚分服。

二診(10月25日)：患者訴服用上方1劑后面部抽動(dòng)頻率、幅度較前明顯減少，但仍有夜寐欠佳，舌淡紅，苔白厚膩，脈滑。方藥：法半夏10 g，白術(shù)12 g，天麻10 g，陳皮10 g，茯神10 g，石菖蒲10 g，薏苡仁30 g，全蝎3 g，僵蠶10 g，蜈蚣2 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，郁金10 g，蒺藜10 g，芍藥15 g，甘草片6 g。15劑，每日1劑，早晚分服。

三診(11月12日)：患者自述上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，喜不自勝。效不更方，后隨訪后基本無復(fù)發(fā)。

按：此案患者癥見左側(cè)面部肌肉不自主跳動(dòng)，發(fā)無定時(shí)，時(shí)發(fā)時(shí)止，此乃“風(fēng)邪善行而數(shù)變”的表現(xiàn)，風(fēng)動(dòng)夾痰上擾，阻滯面部經(jīng)絡(luò)則見口角流涎；又因痰易化熱，熱擾心神則見夜寐欠安，故該患者可見些許熱象，苔膩稍黃，脈弦滑。故本案辨證為風(fēng)痰上擾，治以化痰息風(fēng)通絡(luò)，方選自擬方息風(fēng)化痰通絡(luò)方加減。又因形神相關(guān)，形動(dòng)則神不安，安神可以鎮(zhèn)形，故加生龍骨、生牡蠣平肝息風(fēng)，重鎮(zhèn)安神，郁金解郁安神?；颊咛禑崦黠@，加竹茹清痰熱。二診時(shí)患者面部抽動(dòng)頻率、幅度較前明顯減少，但仍有夜寐欠佳，苔白厚膩，脈滑，改茯苓為茯神以增強(qiáng)安神之效?？紤]患者熱象較前減退，但仍有痰濕之像，遂去竹茹，加石菖蒲10 g，薏苡仁30 g，以增強(qiáng)健脾燥濕祛痰。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可驗(yàn)證辨證思路、選方遣藥準(zhǔn)確。

5 小結(jié)

面肌痙攣雖然不直接威脅生命，但病情遷延，難以治愈，嚴(yán)重影響個(gè)人形象及正常生活工作，降低其生活質(zhì)量。此類患者往往伴有焦慮、抑郁等情緒，這種情緒與病程長短、痙攣強(qiáng)度、痙攣程度呈現(xiàn)一定正相關(guān)性，并且臨床癥狀與負(fù)面情緒之間的惡性循環(huán)降低了HFS患者治療的療效[23]。龍師指出醫(yī)者不僅要治病，更要治病人，對(duì)于患者除了適當(dāng)加用疏肝解郁、養(yǎng)心安神類藥物治療，還需要醫(yī)師輔以心理疏導(dǎo)，通過“話療”來消除患者的不良情緒，緩解精神壓力。另外配合日常調(diào)護(hù)尤為重要，譬如清淡飲食，避免吹風(fēng)受寒刺激等。

綜上，龍華君教授從風(fēng)痰辨治面肌痙攣，以平肝息風(fēng)，化痰通絡(luò)為要法，善用蟲類藥“走竄性強(qiáng)、易達(dá)絡(luò)脈”的特點(diǎn)來止痙祛邪，重視健脾來扶正氣固后天之本，化痰息風(fēng)以治標(biāo)，健脾除濕以治本，扶土抑木，標(biāo)本兼顧。在臨證時(shí)把握好本虛標(biāo)實(shí)主次，隨證加減，從而達(dá)到緩解面部肌肉拘攣的作用。