凌 芳，王文超，張燕紅，胡沈潔

金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS)是一種以金黃色葡萄球菌感染所致的全身皮膚急性泛發(fā)性紅斑、松弛性水皰和表皮剝脫為表現(xiàn)的急性皮膚病[1]，又稱新生兒剝脫性皮炎或金黃色葡萄球菌型中毒性表皮松解癥[2]。是一種少見且嚴(yán)重的皮膚病，主要發(fā)生于新生兒及6歲以下兒童[3]。臨床表現(xiàn)為突起發(fā)熱、皮膚觸痛和紅斑，尼氏征(Nikolsky)陽性，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)泛發(fā)性表皮松解，大片表皮剝脫[4]。該病發(fā)病突然，初期的患兒嘴巴周圍和眼瞼周圍會(huì)出現(xiàn)紅色斑點(diǎn)癥狀，伴隨著病癥的加深，患兒臉上的紅斑癥狀會(huì)向四肢和軀干部位蔓延，表皮脫落部位會(huì)出現(xiàn)很明顯的觸碰疼痛感覺，同時(shí)會(huì)引發(fā)患兒出現(xiàn)支氣管炎癥[5]。我院急診病房于2021年8月11日—2021年10月21日收治了2例SSSS患兒，均治愈出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 本組2例患兒均為男性，年齡分別為6歲3個(gè)月，6歲8個(gè)月，均出現(xiàn)全身大片紅色斑丘疹，皮膚松解，尼氏征陽性，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗。其中病例1患兒面部皮疹融合成片，部分破潰，結(jié)膜充血，雙眼瞼輕度腫脹，睜眼困難，雙眼出現(xiàn)偽膜，均有膿性分泌物，口唇皸裂，張口困難，頰黏膜可見白色滲出，兩頰可見水皰。2例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于正常值，生化檢查示白蛋白、肌紅蛋白均低于正常值，病原學(xué)檢查取皰液細(xì)菌培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，咽拭子微生物定測示A群鏈球菌乳膠凝集試驗(yàn)陽性。診斷SSSS。

1.2 治療方法 2例患兒經(jīng)皮膚科、感染科多科聯(lián)合會(huì)診均使用抗生素抗感染，甲強(qiáng)龍激素、仙特明(鹽酸西替利嗪滴劑)抗過敏治療，病例1在住院第3天和病例2在住院第5天使用丙種球蛋白及白蛋白增強(qiáng)免疫力，通過布地奈德和生理鹽水霧化濕化氣道。病例1顏面部受損嚴(yán)重，經(jīng)口腔科、眼科會(huì)診后使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子噴霧劑，他克莫司、左氧氟沙星、貝復(fù)舒、氟米龍對癥治療。

1.3 結(jié)果 2例患兒均治愈出院。病例1在治療5 d后患兒顏面部皮膚開始干燥結(jié)痂，且全身無新增皮疹，7 d后雙眼瞼水腫消失，分泌物減少，可睜眼，10 d后顏面部皮膚結(jié)痂脫落，無膿皰無滲出，血培養(yǎng)檢查未見細(xì)菌生長。15 d后口腔皸裂處結(jié)痂脫落，破潰愈合，17 d后全身皮膚結(jié)痂脫落治愈出院。病例2在治療第9天無新發(fā)皮疹，陳舊性皮疹消退，色素沉著好轉(zhuǎn)，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 環(huán)境護(hù)理及保護(hù)性隔離 2例患兒存在大面積皮膚損傷，病例1損傷面積達(dá)35%，病例2損傷面積達(dá)11%，研究發(fā)現(xiàn)，破損處的皮膚失去皮膚屏障保護(hù)功能，極易出現(xiàn)細(xì)菌感染，需要采取嚴(yán)格保護(hù)性隔離措施[6]，防止皮膚損傷發(fā)生細(xì)菌感染。病房每日氯酸人機(jī)共存空氣消毒機(jī)消毒1 h，床單位每日采用含氯消毒劑擦拭1次，身體使用氯己定消毒片擦身2次。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病室做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。住院期間2例患兒均未繼發(fā)院內(nèi)感染。

2.1.2 營養(yǎng)管理 患兒皮膚有破潰滲出，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、電解質(zhì)大量丟失，為保證能力供給，應(yīng)給予高營養(yǎng)、高熱量、易消化的食物[7]。病例1存在口腔黏膜破潰，口唇皸裂嚴(yán)重，張口困難影響進(jìn)食，故給予患兒牛奶、橙汁、溫水200 mL，3 h交替1次，使用吸管進(jìn)食。2例患兒主食均選用米湯、雞蛋羹、骨頭湯、魚湯、肉末等早中晚三餐喂養(yǎng)，食物及飲品的溫度控制在38～40 ℃，每次進(jìn)食完后采用氯己定漱口水漱口以防細(xì)菌滋生，每日補(bǔ)液支持。2例患兒入院后通過兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具表(STRONGkids)[8]評估,病例1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分為3分，屬于營養(yǎng)中風(fēng)險(xiǎn)，給予每班復(fù)評1次，監(jiān)測營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，病例2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分為2分，屬于營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)，每周復(fù)評1次。2例患兒每周二均復(fù)測體重，監(jiān)測營養(yǎng)狀況。病例1入院時(shí)體重20.5 kg，入院第7天體重下降至18.5 kg，于住院第15天測得體重20 kg，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分由3分變?yōu)?分。病例2入院時(shí)體重18.5 kg，入院第7天體重17.5 kg，入院第9天復(fù)測18.2 kg，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分0分。2例病例均體重增長滿意，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)好轉(zhuǎn)。

2.2 對癥護(hù)理

2.2.1 發(fā)熱護(hù)理 SSSS是一種以金黃色葡萄球菌感染所致的全身皮膚急性泛發(fā)性紅斑、松弛性水皰和表皮剝脫為表現(xiàn)的急性皮膚病 ，主要發(fā)生于新生兒及6歲以下兒童[9]。因此，觀察患兒體溫變化，及時(shí)給予降溫處理，美林吸管食用，額部皮膚完好時(shí)貼冰貼，降溫期間多飲溫開水，出汗時(shí)及時(shí)更換干凈衣褲。

2.2.2 氣道護(hù)理 入院時(shí)2例患兒咽紅、雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，呼吸急促，由于患兒口腔、咽部及兩頰均有破潰滲出、自身溫濕功能減弱導(dǎo)致氣道分泌物黏稠易形成干痂[10]，CT檢查提示雙肺炎癥，肺紋理增粗，給予氧療、霧化吸痰處理。病例1口腔分泌物較多，張口困難，易引起氣道阻塞，咳嗽排痰困難，故給予負(fù)壓吸痰，每天3次。吸痰護(hù)理：采用先霧化后吸痰的護(hù)理模式，可使痰液及焦痂充分濕化,以利于氣道分泌物及痰液吸出[11]。2例患兒于住院3～7 d后患兒胸部X線片顯示炎癥消失、肺紋理正常、氣促改善，予停氧、停霧化吸痰，患兒氧飽和度≥96%。

2.2.3 皮膚護(hù)理 患兒均有皮疹伴皮損，出現(xiàn)口周呈放射狀皺襞或皸裂，病程 2～5 d內(nèi)皮損迅速波及全身，表現(xiàn)為頸部、腋窩、 軀干、腹股溝及四肢彌散性紅斑、松弛性大皰及皮膚尼氏征陽性伴眼部充血、黃色分泌物，易引起繼發(fā)感染，伴鼻孔潰爛、皸裂，患兒常煩躁、哭鬧不安，皮膚疼痛拒碰觸。皮膚護(hù)理除了常規(guī)的創(chuàng)面護(hù)理外，需同時(shí)做好創(chuàng)面保護(hù)，適宜采取暴露療法，尤其是頭面部皮膚的護(hù)理[12]，采取暴露療法處理創(chuàng)面，可保持創(chuàng)面干燥減少滲出。皮損創(chuàng)面處理： 責(zé)任護(hù)士戴無菌手套，先用溫0.9%氯化鈉溶液洗去滲出物及藥痂，清洗順序?yàn)槊娌?、胸腹、四肢、后背、臀部、?huì)陰部。清洗后使用莫匹羅星軟膏4 h涂擦1次，會(huì)陰部清洗后采用呋喃西林溶液浸泡陰莖及龜頭5 min，皮膚破潰滲液處以無菌紗布吸取滲液，創(chuàng)面干燥后再涂藥?；純憾愫髣t需要溫開水清洗會(huì)陰后方可進(jìn)行以上操作。藥膏注意涂擦一定要輕薄，以防藥液過厚影響療效及皮膚觀察。及時(shí)修剪患兒指甲，防止抓破皮膚，患兒穿寬松、穿脫方便的全棉輕薄透氣睡衣，定時(shí)翻身，避免長期受壓引起皮膚松解脫落。皮損好轉(zhuǎn)時(shí)開始出現(xiàn)脫皮，產(chǎn)生皮屑，給予患兒鋪墊一次性無菌治療棉墊，4 h更換1張，保持脫皮處皮膚干燥清潔。病例1治療5 d后患兒顏面部皮膚開始干燥結(jié)痂，且全身無新增皮疹，10 d后顏面部皮膚結(jié)痂脫落，無膿皰無滲出，血培養(yǎng)檢查未見細(xì)菌生長。病例2住院第9天無新發(fā)皮疹，陳舊性皮疹消退，色素沉著好轉(zhuǎn)。2例患兒住院期間均未繼發(fā)感染。

2.2.4 眼部護(hù)理 病例1眼部癥狀結(jié)膜充血，雙眼瞼輕度腫脹，睜眼困難，雙眼出現(xiàn)偽膜，有膿性分泌物。采用生理鹽水棉簽輕輕擦洗眼部分泌物，每天3次或4次，每日滴眼液分別為樂必妥滴眼液(4 h 1次)、他克莫司滴眼液(8 h 1次)、氟米龍滴眼液(6 h 1次)、貝復(fù)舒(4 h 1次)，滴眼時(shí)保證藥液保留時(shí)間防止外溢及二次感染。每隔3 d協(xié)助眼科醫(yī)生會(huì)診擦除瞼內(nèi)偽膜。眼部護(hù)理5 d后雙眼分泌物減少，7 d后雙眼瞼水腫消失，10 d后可睜眼。

2.2.5 口腔護(hù)理 病例1患兒口唇皸裂，張口困難，頰黏膜可見白色滲出，兩頰可見水皰，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。有研究證明采用生理鹽水無菌棉球、5%碳酸氫鈉溶液無菌棉球每日進(jìn)行口腔護(hù)理[13]，每天2次，去除口腔內(nèi)殘留食物、口腔分泌物，改變口腔的酸堿度，減少破潰處滲出液，再使用牛堿性生長因子溶液每隔4 h外噴口腔破潰處，并在進(jìn)餐前后使用無菌棉球擦拭口腔內(nèi)壁后在口唇涂抹液狀石蠟或維生素E使口唇保持濕潤，預(yù)防口唇干裂及皸裂粘連。病例1在15 d后口腔皸裂處結(jié)痂逐漸脫落，破潰愈合。

2.3 疼痛管理 病例1因皮膚破損并有膿性滲出、眼瞼處水腫及睜眼困難、口唇破潰、張口困難等有明顯痛感，通過Wang-Baker疼痛評估量表，從患兒面部表情、哭鬧、呼吸形態(tài)、手臂、腿及覺醒狀態(tài)6個(gè)方面，在患兒入院、病情變化及各種有創(chuàng)操作等時(shí)評估患兒疼痛評分為3分，采取非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)以緩解疼痛[14]。主要護(hù)理措施包括：①集中護(hù)理操作，減少對患兒的刺激。合理安排護(hù)理治療，避免頻繁操作刺激患兒，動(dòng)作要輕柔。②分散注意力：每班由醫(yī)療游戲小組成員給予講故事、玩玩具、聽音樂等干預(yù)，分散其注意力，安撫情緒及減輕疼痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑予布洛芬鎮(zhèn)靜止痛。隨著患兒皮損情況的愈合，住院第5天時(shí)患兒主訴疼痛減輕，通過Wang-Baker疼痛評估量表評分為1分。住院第10天時(shí)患兒主訴疼痛減輕，通過Wang-Baker疼痛評估量評分為0分。

2.4 藥物應(yīng)用與護(hù)理

2.4.1 丙種球蛋白及白蛋白 患兒生化結(jié)果示白蛋白37 g/L，免疫檢查結(jié)果示免疫球蛋白IgA 1.11 g/L,IgG 6.1 g/L,均顯著降低，入院第5天CD系列檢查結(jié)果示CD4+36.61%、CD56+2.96%、CD19+23.41%均提示異于正常值。臨床上使用抗生素和丙種球蛋白進(jìn)行治療，可獲得滿意效果[15]。給予連續(xù)3 d靜脈輸注丙種球蛋白300 mg/kg,入院第5天和入院第7天使用白蛋白10 g靜脈輸注，輸注過程及時(shí)巡視。

2例患兒于入院第7天發(fā)熱癥狀消失。有研究表明已確診的SSSS早期及時(shí)使用丙種球蛋白和白蛋白能有效預(yù)防感染,有效控制體溫，緩解全身中毒癥狀，遏制病情發(fā)展[16]。免疫功能示白蛋白示44 g/L，IgA 2.11 g/L,IgG 14.8 g/L,均有所改善。

2.4.2 激素 患兒予以靜脈輸注甲強(qiáng)龍50 mg/d抗感染，連續(xù)6 d后以每隔2 d遞減10 mg的劑量，直至使用至第8天后改用甲強(qiáng)龍32 mg，每天1次，口服，服用2 d后減量至24 mg，每天1次，口服至出院。研究顯示，激素有較強(qiáng)的抗炎作用,可以縮短病程,使用期間無不良反應(yīng)發(fā)生[17]。2病例患兒應(yīng)用激素期間監(jiān)測體溫、血壓、心率、呼吸均在正常范圍。

2.5 人文關(guān)懷護(hù)理 患兒6歲，已存在自我形象管理概念[18]。其顏面部皮膚破潰嚴(yán)重，眼瞼水腫、口唇皸裂、觸痛明顯，因此患兒及家屬十分焦慮、緊張。給予患兒及家屬講述該類疾病起病原因以及治愈出院的病例增加信心。每項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，認(rèn)真仔細(xì)傾聽患兒主訴及家屬反饋，進(jìn)行交流，每日由床位護(hù)士對患兒及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過醫(yī)療游戲輔導(dǎo)減輕患兒的疼痛注意力及焦慮情緒，增加愉悅度[19]。

2.6 并發(fā)癥觀察 本病的主要并發(fā)癥為合并感染，如皮膚感染、口腔眼部感染、肺部感染，嚴(yán)重可發(fā)生敗血癥[1,2]?；純涸\療全程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作原則，患兒每次餐飲后進(jìn)行生理鹽水漱口，及時(shí)清除食物殘?jiān)瑓f(xié)助眼科醫(yī)生進(jìn)行偽膜清除，以免造成醫(yī)源性損傷與感染。指導(dǎo)患兒家屬叩背排痰的方法，觀察呼吸變化及有無缺氧癥狀。2例患兒住院過程中未發(fā)生皮膚感染、口腔感染、肺部感染等發(fā)并發(fā)癥。

2.7 出院指導(dǎo)

2.7.1 預(yù)防感染 本病為兒童免疫功能不健全導(dǎo)致的皮膚感染性疾病[2]，家長在日常生活中應(yīng)避免接觸不潔物品，保持居家清潔衛(wèi)生?；純簜€(gè)人衛(wèi)生家長給予督促執(zhí)行，經(jīng)常洗手及修剪指甲。指導(dǎo)家長出院后觀察患兒有無發(fā)熱及皮疹、皮膚破損等現(xiàn)象，應(yīng)盡快就醫(yī)。

2.7.2 藥物指導(dǎo) 告知家長患兒出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng)。如有不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，且在出院1周后門診皮膚科、眼科、口腔科隨訪。

2.7.2.1 口服類藥物 西替利嗪滴劑0.5 mL口服，每隔12 h 1次，不良反應(yīng)有困倦、嗜睡、頭痛、眩暈、激動(dòng)、口干及胃腸道不適等。指導(dǎo)家長觀察小兒的睡眠習(xí)慣、是否有跌倒傾向及食欲缺乏等。碳酸鈣D3，3 g口服，每日1次。主要不良反應(yīng)有便秘及鈣劑中毒，家長注意增加膳食纖維高的食物，保持大便通暢，觀察有無頭痛、抽搐等癥狀。美卓樂片每日口服1次，出院前2 d服用24 mg，后2 d服用20 mg，每2 d遞減4 mg，直至出院后12 d后服用4 mg不再使用。告知患兒家長不宜突然中斷服藥，防止出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，病情反復(fù)。

2.7.2.2 滴眼液 氟米龍滴眼液0.05 mL，滴雙眼，每隔6 h滴眼1次。貝復(fù)舒0.02×104IU滴雙眼，每隔4 h滴眼1次，該藥主要是對角膜上皮的再生角膜基質(zhì)層和內(nèi)皮層的修復(fù)有促進(jìn)作用。

2.7.2.3 口腔用藥 牛堿性生長因子0.5×104IU外噴口腔，促進(jìn)口腔黏膜的修復(fù)，按醫(yī)囑進(jìn)行外噴。

2.7.2.4 會(huì)陰用藥 呋喃西林溶液5 mL，消毒浸潤會(huì)陰部，每天3次。

3 小結(jié)

SSSS為皮膚感染性疾病，其主要臨床特征為眼瞼糜爛、表皮全身性脫落、口周放射性皸裂、皮膚受損嚴(yán)重等。該病多發(fā)于 6 歲以下兒童，好發(fā)于嬰幼兒。我科收治的2例患兒皮損范圍較廣，患兒病情較重，尤其是病例1，不僅皮膚癥狀較重同時(shí)還伴有眼部、口腔、氣道等感染的癥狀，通過使用丙種球蛋白、白蛋白和激素抗炎等藥物治療，對癥護(hù)理及皮膚、氣道護(hù)理等，實(shí)施人文關(guān)懷及心理疏導(dǎo)增加了患兒的配合度與家長的理解。最終2例患兒均順利治愈出院。提示在護(hù)理中還需要全面評估患兒皮疹范圍、破潰的嚴(yán)重程度、疼痛評分，注重皮膚破潰嚴(yán)重且有滲出時(shí)的護(hù)理。