張舒萌， 張 琪， 馬東洋

（1.蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院口腔頜面外科,甘肅 蘭州 730050）

骨軟骨瘤（OC）是一種突出于骨表面并覆蓋軟骨帽的良性骨腫瘤，可出現(xiàn)在軟骨化成骨的任何部位，多見于股骨和脛骨，頜面部OC以下頜骨髁突和冠突最為常見[1]。髁突OC占頜面部良惡性腫瘤的0.36%，好發(fā)于中老年女性，多數(shù)累及單側(cè)髁突，最常發(fā)生于髁突內(nèi)側(cè)（57%），其次為前部（20%），很少出現(xiàn)在外側(cè)或上部（＜1%）[2]。髁突OC患者通常表現(xiàn)出顏面部不對稱畸形、咬合關(guān)系紊亂及顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙。本文擬回顧國內(nèi)外眾多學(xué)者的臨床研究結(jié)果，以期為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。

1 病因

目前，關(guān)于髁突OC的病因?qū)W研究尚無統(tǒng)一定論，但對其細(xì)胞來源及發(fā)病機(jī)制已有大量研究。Loftus等[3]提出,骨膜具有發(fā)育為成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞的潛能，骨膜自發(fā)或誘導(dǎo)下化生形成軟骨，繼而軟骨內(nèi)成骨形成病變。另有骨表面骺軟骨異常病灶理論認(rèn)為，髁突OC是由翼外肌肌腱附著處的應(yīng)力刺激所導(dǎo)致的。已證實80%的遺傳性、多發(fā)性骨軟骨瘤（hereditary multiple exostosis,HME）是由位于人類染色體8q23-24.1和11p11-13上的EXT1及EXT2基因突變所導(dǎo)致的[4]。孤立性O(shè)C中同樣檢測到EXT1基因突變，而EXT2基因突變并不常見[5]。

2 臨床診斷

髁突OC生長緩慢，早期一般無明顯癥狀，患者常因面部畸形或功能障礙就診。其主要表現(xiàn)為：①面部不對稱，患側(cè)髁突增大，下頜骨垂直高度增加，下頜偏向健側(cè)；②咬合關(guān)系紊亂，健側(cè)后牙發(fā)生早接觸而患側(cè)開牙合；③患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響；④病變髁突動度減弱或消失，開口受限；⑤患側(cè)上頜骨垂直向代償生長等。

影像學(xué)檢查是診斷髁突OC的重要輔助手段。由于病變內(nèi)存在軟骨成分和鈣化現(xiàn)象，髁突OC在曲面斷層片上常呈混合密度影像。CT能提供清晰的骨組織圖像，通過多平面重建觀察腫瘤位置、形態(tài)，以及與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系，常表現(xiàn)為患側(cè)顳骨關(guān)節(jié)面改建明顯，關(guān)節(jié)間隙較正常側(cè)減小[6]。顳下頜關(guān)節(jié)MRI能夠更好地觀察髁突OC與毗鄰軟組織的關(guān)系，其特殊的軟骨信號清楚地展示出軟骨帽及軟骨膜的形態(tài)和厚度[7]。軟骨帽增厚被認(rèn)為腫瘤具有侵襲性，若成年患者的軟骨帽厚度大于2 cm，則需考慮惡變的可能。此外，放射性核素骨掃描可以輔助判斷髁突OC是否處于活動期，從而為選擇合適的手術(shù)治療時機(jī)及確定手術(shù)切除范圍提供依據(jù)[8]。

Park等[9]基于組織病理學(xué)認(rèn)為髁突OC是一種分化良好且增殖潛力較低的良性腫瘤。組織學(xué)上，病變與軟骨內(nèi)骨化時期的髁突相似，表現(xiàn)為彌漫性增生的軟骨組織伴部分骨化的骨小梁。顯微鏡下主要分為以下3層：表面的薄層纖維環(huán)狀軟骨膜；其下覆蓋的軟骨帽；軟骨帽下存在的成骨區(qū)，其骨小梁間隙內(nèi)充滿脂肪細(xì)胞和正常造血組織。Yu等[10]將軟骨帽分為纖維層、未分化間充質(zhì)層、軟骨層和鈣化軟骨層，使用免疫組織化學(xué)染色對增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen,PCNA)進(jìn)行定量分析，觀察到PCNA主要分布于未分化間充質(zhì)層和軟骨層，髁突OC的軟骨帽越厚，成骨率越高，PCNA陽性率越高，進(jìn)而說明其具有更高的增殖活性。通過組織病理學(xué)檢查，髁突OC可與骨瘤、軟骨瘤、髁突增生、成軟骨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良等相鑒別。

3 治療方法

目前，外科手術(shù)是唯一的治療方法，包括髁突切除、關(guān)節(jié)重建及牙頜面畸形矯正。治療方案不僅取決于患者的年齡、畸形及功能受損程度，還需要考慮病變的生長活性。

病變發(fā)生后應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療以減少繼發(fā)牙頜面畸形的可能性。對于青少年患者，Wolford等[11]建議，女孩于15歲后、男孩于17～18歲后再行外科手術(shù)治療。髁突OC切除范圍由腫瘤大小及代謝程度決定。對于處于靜止?fàn)顟B(tài)或髁突受累面積小于1/2的患者，可使用髁突高位切除術(shù)，以保證顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性[12]。Luo等[13]認(rèn)為髁突具有一定的改建能力，故當(dāng)切除范圍小于5 mm時，不需要進(jìn)行髁突重建。若腫瘤代謝活躍或累及髁突頸部，應(yīng)進(jìn)行髁突全切除術(shù)以避免術(shù)后復(fù)發(fā)，并同期進(jìn)行髁突重建，以恢復(fù)下頜支高度和關(guān)節(jié)功能，避免繼發(fā)開口型偏斜、咬合關(guān)系紊亂或頜面部畸形。

自體肋軟骨、冠突移植可以于手術(shù)后立即恢復(fù)下頜升支高度，但存在移植骨吸收與感染等問題。下頜升支垂直截骨術(shù)可以顯著改善患者的面容、咬合及顳下頜關(guān)節(jié)功能，且有利于堅固內(nèi)固定，但會破壞下頜角輪廓，導(dǎo)致面部不對稱，而且需要附加口外切口[14]。此外，對于繼發(fā)嚴(yán)重下頜偏斜和咬合紊亂的患者，可使用下頜骨矢狀劈開術(shù)上抬近心端骨段重建髁突，此方法使用口內(nèi)切口，可同期矯正下頜骨畸形，且術(shù)后吸收和壞死的風(fēng)險較低[13]。但下頜骨矢狀劈開術(shù)提升量有限，可延長下頜體的范圍在10 mm以內(nèi)。若切除術(shù)后缺損范圍較大，可以使用人工顳下頜關(guān)節(jié)置換術(shù)對髁突和關(guān)節(jié)窩進(jìn)行重建。相較于自體骨移植，人工顳下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不易吸收，能夠早期恢復(fù)功能，但存在機(jī)體排斥反應(yīng)及材料磨損斷裂的可能[15]。牽張成骨手術(shù)創(chuàng)傷小，能為嚴(yán)重畸形患者提供足夠的骨增量，且對頜骨發(fā)育干擾少，適用于兒童患者[16]。

髁突OC的治療還包括牙頜面畸形的矯正。當(dāng)上頜骨出現(xiàn)明顯的垂直性代償生長、咬合平面傾斜＞5°時，應(yīng)在切除病變后同期進(jìn)行正頜手術(shù)，并在術(shù)前或術(shù)后輔以正畸治療[17]。對于處在生長發(fā)育期的患者，早期髁突切除后無法獲得良好的面部對稱，可在生長發(fā)育停止后進(jìn)行二期正頜手術(shù)。

近年來，數(shù)字化外科和微創(chuàng)外科技術(shù)為髁突OC的治療提供了新思路和新手段。術(shù)前，使用計算機(jī)輔助模擬手術(shù)操作，明確腫瘤邊界與截骨范圍；術(shù)中，使用3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助腫瘤切除、截骨及骨塊移動，利用計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)將影像數(shù)據(jù)與現(xiàn)實人體相匹配，實時驗證手術(shù)效果，靈活調(diào)整手術(shù)方案[18]。王許巧等[19]提出將術(shù)中CT與術(shù)中導(dǎo)航聯(lián)合應(yīng)用，融合術(shù)中與術(shù)前圖像，減小軟組織漂移帶來的誤差。Huo等[20]報道了內(nèi)鏡輔助下經(jīng)耳顳切口利用下頜升支垂直截骨術(shù)重建髁突。計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)可彌補(bǔ)內(nèi)鏡二維視野的缺陷，使用內(nèi)鏡為術(shù)區(qū)提供清晰的視野，計算機(jī)導(dǎo)航引導(dǎo)確保精確切除腫瘤。

綜上所述，髁突OC是一種病因尚不明確的良性腫瘤，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查有助于診斷及鑒別診斷。目前該病的治療以外科手術(shù)為主，要求徹底切除腫瘤、早期髁突重建、糾正牙頜面畸形，并輔以新興外科技術(shù)以提高臨床治療效果。頜面外科醫(yī)生需根據(jù)患者的臨床特點，選擇個性化治療方案，以達(dá)到恢復(fù)解剖形態(tài)和咀嚼系統(tǒng)功能的目的。隨著對髁突OC致病基因和相關(guān)機(jī)制的深入研究，基因治療和生物治療有望發(fā)揮重要作用。