周玉杰 葉 斌 徐一博 余舒鵬

(江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院, 江西 南昌 330004)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門(mén)連接中醫(yī)基礎(chǔ)理論課與臨床各個(gè)學(xué)科的橋梁課程，在中醫(yī)醫(yī)學(xué)課程體系中通常在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)和方劑學(xué)等基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)完之后開(kāi)設(shè)本課程，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)課程中的第一門(mén)融合課程，需要在熟練掌握人體的各臟腑生理病理特點(diǎn)以及處方用藥的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)疾病的病因、病機(jī)，建立辨證論治疾病的系統(tǒng)能力。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)的第一門(mén)課程，臨床各學(xué)科知識(shí)必須以其作為基礎(chǔ)，才能更好地熟悉本學(xué)科的特點(diǎn)和技能，因此中醫(yī)內(nèi)科學(xué)被認(rèn)為是中學(xué)臨床學(xué)科的主干課程。

然而，在傳統(tǒng)的教學(xué)過(guò)程當(dāng)中，學(xué)生普遍反映中醫(yī)內(nèi)科學(xué)疾病種類(lèi)繁多，知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)綜復(fù)雜，辨證分型多有穿插，學(xué)習(xí)內(nèi)容較為枯燥。為提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，結(jié)合張學(xué)新教授[1]提出的對(duì)分課堂教學(xué)模式，本教研室對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)的學(xué)時(shí)安排進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，并將討論內(nèi)容改變?yōu)檫m用于中醫(yī)臨床課程學(xué)習(xí)的內(nèi)容——名家醫(yī)案分析，以期改善中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的教學(xué)效果。名家醫(yī)案來(lái)源于中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案、古今醫(yī)案按、知網(wǎng)下載名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)案等。根據(jù)課堂內(nèi)容，精選名家醫(yī)案，以主癥明確，治法明晰，用藥特色鮮明者為佳[2]，這樣的醫(yī)案更有利于本教學(xué)模式的進(jìn)行。

1 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)采用對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的可行性

對(duì)分課堂的教學(xué)模式是由復(fù)旦大學(xué)心理系張學(xué)新教授[1]結(jié)合中國(guó)國(guó)情提出的一種適合高校的教學(xué)模式，其核心理念是將課堂時(shí)間對(duì)半分配，一半時(shí)間分配給教師用于基礎(chǔ)理論知識(shí)的簡(jiǎn)化講解，另一半時(shí)間分配給學(xué)生以討論的形式進(jìn)行交互式學(xué)習(xí)，這種以教師和學(xué)生為主體的教學(xué)模式，有效結(jié)合了傳統(tǒng)教學(xué)和討論式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，并且成功規(guī)避了2種教學(xué)模式單獨(dú)實(shí)施的缺點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并進(jìn)行有深度地積極探索。對(duì)分課堂的開(kāi)展過(guò)程中，教師先搭建課程框架，對(duì)理論性的知識(shí)精講留白，無(wú)需面面俱到，學(xué)生討論交互式學(xué)習(xí)后提出相應(yīng)問(wèn)題，低層次問(wèn)題由組內(nèi)或組間討論解決，高層次問(wèn)題由教師解答。

中醫(yī)病案，從最早的《診籍》開(kāi)始，歷代名醫(yī)名家都非常重視醫(yī)案的記錄和學(xué)習(xí)，醫(yī)案作為中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的真實(shí)記錄，是每一個(gè)中醫(yī)學(xué)子學(xué)習(xí)中醫(yī)的實(shí)踐案例和捷徑。臨床醫(yī)案是患者疾病當(dāng)前階段的真實(shí)反映，體現(xiàn)了疾病真正的復(fù)雜程度，而名家醫(yī)案作為中醫(yī)學(xué)者寶貴的學(xué)習(xí)資料，對(duì)其中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)至關(guān)重要[3]。在中醫(yī)臨床課程的課堂教學(xué)中加入名家醫(yī)案的討論分析，需要學(xué)生在前期掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，對(duì)疾病的病因病機(jī)、診查、分證論治以及方藥知識(shí)充分熟悉，才能融入名家醫(yī)案的討論分析中，這確實(shí)能提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)點(diǎn)分析臨床問(wèn)題的能力[4]。

以對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)模式，應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床課程的教學(xué)中，有利于充分發(fā)揮學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、分析思考和解決處理臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[5]。醫(yī)案分析不再只是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的課前導(dǎo)入，而是需要學(xué)生在課下認(rèn)真查閱資料，對(duì)課堂所講述的內(nèi)容進(jìn)行有效內(nèi)化吸收后，隔堂再進(jìn)行討論的形式展開(kāi)，這種聯(lián)系實(shí)際醫(yī)案的教學(xué)模式，能夠充分展示出學(xué)生學(xué)習(xí)的成果，有利于充分發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，進(jìn)而提高學(xué)生的臨床思辨能力。

2 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)采用對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)實(shí)踐

為了讓中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課內(nèi)容與對(duì)分課堂教學(xué)設(shè)計(jì)相適應(yīng)，以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，本研究充分利用對(duì)分課堂的特點(diǎn)，結(jié)合名老中醫(yī)的臨床驗(yàn)案分析，通過(guò)對(duì)分易網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，為師生提供網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)。現(xiàn)從以下幾個(gè)方面探討中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)實(shí)踐。

2.1 課前準(zhǔn)備 以對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)方式開(kāi)展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)，教師需要在課前準(zhǔn)備好相關(guān)的教學(xué)資料，比如教材、教案、講稿和授課課件等。另外，還要提前找好所講疾病相關(guān)的名醫(yī)臨床醫(yī)案，也可由學(xué)生自行選擇提供，擴(kuò)大醫(yī)案選擇的范圍，也給予學(xué)生參與課堂的機(jī)會(huì)。重點(diǎn)章節(jié)還要準(zhǔn)備相應(yīng)的測(cè)試題，便于學(xué)生課后測(cè)試，以評(píng)價(jià)課程知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。

2.2 課中教學(xué) 對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)方式，和傳統(tǒng)課堂的模式不同，教師在課堂中的教學(xué)精講留白，只對(duì)各個(gè)疾病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行框架性地教學(xué)，對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行精講，容易理解或是重復(fù)性的知識(shí)簡(jiǎn)要講解，并不力求面面俱到，突出重點(diǎn)難點(diǎn)的重要性。講解完之后，給出預(yù)留的名家醫(yī)案，讓學(xué)生可以利用課后時(shí)間自行查找資料，做出診斷、辨證分析以及處方用藥。第二次上課時(shí)對(duì)全班學(xué)生分成8個(gè)小組，分別對(duì)醫(yī)案的診斷和處理方式進(jìn)行討論，并提出存疑問(wèn)題，教師密切觀察討論情況，最后由小組成員對(duì)組內(nèi)討論結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，各小組學(xué)生可以提出不同的問(wèn)題，由匯報(bào)組成員進(jìn)行解答。討論過(guò)程中，教師可適當(dāng)參與，解答疑難問(wèn)題。在醫(yī)案討論和分析的過(guò)程中，實(shí)際上就是對(duì)上節(jié)課所講內(nèi)容的再次回顧，同時(shí)也是將書(shū)本上的理論知識(shí)升華成臨床應(yīng)用能力的具體體現(xiàn)。對(duì)分課堂的核心特點(diǎn)是進(jìn)行隔堂討論，讓學(xué)生在兩堂課之間有一定的緩沖時(shí)間去完成自主學(xué)習(xí)[4]。這種模式，讓學(xué)生對(duì)上堂課的學(xué)習(xí)內(nèi)容能夠有效內(nèi)化吸收，做好充分的準(zhǔn)備，參與到下堂課的醫(yī)案討論中，討論氣氛更加熱烈，生生互學(xué)的效果也更加明顯，經(jīng)過(guò)幾次有效的討論之后，學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)疾病的興趣更加濃厚，參與到討論的學(xué)生也更多，發(fā)言的質(zhì)量也大大提升。

2.3 課后輔導(dǎo) 課后，教師可根據(jù)討論時(shí)的學(xué)生表現(xiàn)以及學(xué)生學(xué)習(xí)效果開(kāi)展課后輔導(dǎo)，指出學(xué)生存在的問(wèn)題和改進(jìn)的方向，同時(shí)學(xué)生也可以在對(duì)分易網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)中提出個(gè)性化問(wèn)題，教師可針對(duì)性地進(jìn)行解答，對(duì)于共性問(wèn)題可在課堂中進(jìn)行集中解答。另外也可利用平臺(tái)發(fā)布測(cè)試題，讓學(xué)生進(jìn)行課后測(cè)試，幫助教師統(tǒng)計(jì)學(xué)生知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，促使學(xué)生更深層次理解和掌握教學(xué)內(nèi)容。

3 學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷情況

在課程結(jié)束之后，對(duì)全體學(xué)生展開(kāi)了問(wèn)卷調(diào)查。收集到的有效問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果總共153份，結(jié)果顯示，對(duì)于對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)模式，78.4%(120/153)的學(xué)生認(rèn)為能夠提高學(xué)習(xí)興趣，82.4%(126/153)的學(xué)生認(rèn)為能夠提高學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的積極性，89.5%(137/153)的學(xué)生認(rèn)為對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)模式更有助于基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，另有43.1%(66/153)的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)模式加重了課外學(xué)習(xí)任務(wù)。此外，超半數(shù)的學(xué)生表示在學(xué)習(xí)中醫(yī)其他臨床課程時(shí)希望采用對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)模式。

4 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)采用對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的總結(jié)與思考

作為一種適合中國(guó)國(guó)情的教學(xué)模式，對(duì)分課堂的教學(xué)模式已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)教學(xué)研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)。在中醫(yī)學(xué)生的教學(xué)培養(yǎng)中，夯實(shí)基礎(chǔ)，提高思辨能力，培養(yǎng)一批具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)和臨床思維能力的應(yīng)用型人才，是臨床學(xué)科教學(xué)中的重點(diǎn)。因此就更加需要有效的教學(xué)模式來(lái)提高教學(xué)效果。既往許多文獻(xiàn)報(bào)道[6-9]，對(duì)分課堂教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中能夠有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，并能增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生將基礎(chǔ)理論知識(shí)與實(shí)踐相聯(lián)系的能力。同時(shí)，對(duì)分課堂教學(xué)模式還結(jié)合了名老中醫(yī)的臨床驗(yàn)案，這對(duì)于這個(gè)階段的學(xué)生普遍臨床薄弱、應(yīng)用能力不足的現(xiàn)象能夠起到積極的作用，通過(guò)對(duì)名家醫(yī)案的討論與分析，學(xué)生能夠?qū)⑶捌谒鶎W(xué)的理論知識(shí)和臨床案例進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，提高了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，對(duì)其臨床辨證思維能力的培養(yǎng)也能起到積極的作用。鑒于傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式，雖然能夠以最便捷的方式讓學(xué)生獲得大量的精華知識(shí)，但缺點(diǎn)也尤為突出，學(xué)生被動(dòng)接受教師的教學(xué)內(nèi)容，導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

本次教學(xué)實(shí)踐的過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，比如：(1)少數(shù)學(xué)生參與醫(yī)案分析討論時(shí)表現(xiàn)不夠積極主動(dòng)，課下的回顧性學(xué)習(xí)不足，造成課堂討論生搬硬套書(shū)本內(nèi)容，應(yīng)用能力相對(duì)不足，以后應(yīng)盡量隨機(jī)提問(wèn)，并做出恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)提示。(2)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示仍有8.5%(13/153)的學(xué)生認(rèn)為課后測(cè)試題的難度較大，增加了學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，以后應(yīng)注意測(cè)試題的難度設(shè)置適中，以能夠考查到學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況為度，臨床應(yīng)用能力的考查放在醫(yī)案討論之后的評(píng)價(jià)與講解中。(3)對(duì)分課堂的時(shí)間分配按照章節(jié)的重要性呈現(xiàn)，并不完全是對(duì)半分配。重要的章節(jié)教師講解時(shí)間相對(duì)較多，常見(jiàn)疾病的討論時(shí)間相對(duì)較多。

總之，將對(duì)分課堂引入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)中，結(jié)合適用于臨床課程的醫(yī)案分析討論，有助于整體教學(xué)效果的達(dá)成。一方面，有利于探索對(duì)分課堂的實(shí)際應(yīng)用；另一方面，結(jié)合醫(yī)案分析討論的對(duì)分課堂模式，更適用于中醫(yī)臨床課程的學(xué)習(xí)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)子的第一門(mén)臨床課程，選擇一種高效、寓教于用、以用促學(xué)的方式學(xué)習(xí)，是對(duì)基礎(chǔ)理論的具體化和形象化，能夠促進(jìn)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解，提升其臨床應(yīng)用的能力。對(duì)分課堂結(jié)合醫(yī)案分析的教學(xué)模式，受到大部分學(xué)生的肯定，盡管仍有不足之處，但值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。