梁偉豪 馮崇廉 盧蘭芳 李凌云 聶釗源 周 英 陳文裕

(1.廣東中醫(yī)師承教育研究中心, 廣東 廣州 510360; 2.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科, 廣東 廣州 510150)

馮崇廉教授，廣東省名中醫(yī)，二級主任中醫(yī)師，博士生導師，廣州市中醫(yī)藥學會副會長，廣東省第二批名中醫(yī)師承項目指導老師，師從已故杏林北斗、國醫(yī)大師鄧鐵濤教授。馮教授從醫(yī)30余年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸長期跟隨馮崇廉教授，見常年就診于馮教授的腫瘤患者頗多，療效滿意?，F(xiàn)將馮師運用分消走泄法治療腫瘤的核心思想和用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 分消走泄法

分消走泄法指用祛濕行氣的藥物，因勢利導，使彌漫于三焦的濕熱之邪分道而消，泄出體外的治療方法[1]。清代葉天士倡導分消走泄法，其在《溫熱論·外感濕熱病》篇中說：“氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半；此則分消上下之勢。隨證變法：如近時杏、樸、苓等類；或如溫膽湯之走泄”，提出了運用杏仁、厚樸、茯苓等藥物宣上、暢中、滲下，或使用溫膽湯使?jié)駸嶂胺窒?，有所出路。馮師認為，分消走泄法不僅僅局限于治療氣分濕熱病，發(fā)揮分消走泄法，以分消走泄法為主要指導思想，不斷消導體內(nèi)濁邪，更可用于腫瘤的治療。

2 氣機失?！獫彡幊尚巍[瘤

現(xiàn)代醫(yī)學認為：腫瘤是以臟腑組織發(fā)生異常增生為特征,臨床表現(xiàn)為局部腫塊、表面高低不平、質(zhì)地堅硬并伴有疼痛發(fā)熱、機體消瘦的疾病[2]，在中醫(yī)學內(nèi)屬于“積聚”“巖”“噎膈”等范疇?！峨y經(jīng)·八難》言：“氣者，人之根本也”，百病皆生于氣，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與氣機失調(diào)離不開關系。素體陽虛，正氣虛弱無力推動氣行；情志怫郁如過思而氣結；脾胃虛弱，運化不及，內(nèi)生痰濕阻滯經(jīng)絡等皆是導致氣機失調(diào)的因素。而氣機失調(diào)導致痰飲水濕等(同屬濁陰)壅滯于體內(nèi)，濁陰相互膠結、灼爍，在體內(nèi)聚而成形，且能夠長期停留于體內(nèi)局部，此時更加阻滯氣機，久而久之，勢必成瘀。加之人們飲食結構愈加復雜，飲食不潔；或工作生活環(huán)境不適，吸入有害物質(zhì)，此停留于體內(nèi)即為毒。毒邪與已膠結之濕、痰、瘀更進一步地融合，可形成惡性腫瘤。

因此腫瘤形成的一個重要原因是人體內(nèi)長期的氣機失調(diào)導致痰、濕、瘀、毒等濁陰不化而堆積于體內(nèi)局部位置，久聚成形。腫瘤形成后進一步阻滯氣機，體內(nèi)細胞生存環(huán)境變差，加之痰、瘀、毒等濁陰隨血液運行彌漫周身，濁陰更易在體內(nèi)尋得藏身之處，使腫瘤進一步發(fā)展、轉(zhuǎn)移。

3 取象比類談分消走泄法治腫瘤

“取象比類”是中醫(yī)理論的精髓，是《易經(jīng)》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》特有的意象思維方式。其在中醫(yī)直觀體驗和經(jīng)驗總結的過程中，起著不可多得的關鍵作用[3]。氣機的升降出入、腫瘤與分消走泄法之間的關系可用“取象比類”唯象思維方式加以解釋。

馮師認為，氣機升降出入的簡要關系可以用十字路口“╬”來比喻，氣機升降為貫通上下，出入為暢通內(nèi)外。如此縱向有升降之道，橫向有出入之道，中間為升降出入交匯之處。如同現(xiàn)實生活中的道路十字路口，倘若路口間有一堆沙，道路則被阻，車輛便也不能行走。此時必須想方設法將沙堆清除干凈，道路通暢，車流才得以恢復正常。

腫瘤的形成如同道路之間堆起了“沙”，分消走泄法治療腫瘤，則取“搬沙”之意，把彌漫于全身而未膠結或已在局部膠結成型的濕、痰、瘀、毒進行分消，對有形實邪“拆分搬離”，因勢利導就近給濁邪出路。如此通過不斷地將體內(nèi)的“垃圾”清除，使人體內(nèi)“環(huán)境整潔”，氣機升降出入之道路通暢無阻，濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物無法在體內(nèi)尋得停留場所而順勢排出體外，腫瘤便不再繼續(xù)惡化，實現(xiàn)患者帶瘤生存。分消走泄法治療腫瘤的核心思想便在于此。

4 方藥經(jīng)驗

4.1 善用分消走泄法代表方劑——溫膽湯 溫膽湯最早出于南北朝姚僧垣所撰的《集驗方》，后被唐代孫思邈收錄于《急備千金要方》中，葉天士在《溫熱論·外感濕熱病》篇言：“邪留三焦……或如溫膽湯之走泄”，明確了溫膽湯分消走泄之功。馮師根據(jù)嶺南土卑地濕，氣候炎熱的特殊地理環(huán)境和氣候特點，對原溫膽湯(法半夏、竹茹、枳實、陳皮、生姜、甘草)略有改進，調(diào)整后的溫膽湯由竹茹、清半夏、橘紅、枳殼、茯苓、甘草6味藥組成[4]。較原方相比，以清半夏易法半夏，有化痰之效，無法半夏之燥；橘紅易陳皮，減少溫燥之性而增強理氣寬中之力；以枳殼易枳實，防枳實破氣傷正，而重于寬中行氣，其性屬降，引動痰濕走泄于下；去生姜以防其辛溫助熱邪。竹茹清熱化痰去膽胃之郁熱；茯苓利水滲濕，從小便給濕邪以出路，同時健脾以升清。甘草調(diào)和。《古今名醫(yī)方論》對溫膽湯的作用總結為：“且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽平，三焦正而少陽正”。馮師在使用時喜加黨參增強益氣健脾之力，而黨參用量一般不超過15 g，防其用量過大反生黏滯。如此調(diào)整，使整方藥性更平和，扶正力量增強。馮師在治療腫瘤時常使用溫膽湯加黨參為基礎，具體的方藥組成為：黨參9～15 g，清半夏6 g，竹茹6～9 g，枳殼6 g，橘紅5 g，茯苓15 g，生甘草5 g。此方既有祛痰濕之邪、暢氣機之滯的功效，又不乏益氣健脾運中州之力，尤其適合腫瘤患者正氣不足、濁邪膠結、氣機壅滯不暢的特點。

由于腫瘤患者多正虛邪實同時存在，且患者在放、化療過程中或術后易出現(xiàn)多種不適，在臨床用藥時，馮師常以上方根據(jù)患者癥狀以加減：術后出現(xiàn)頭暈乏力、眼花等正氣虛弱之象者選加白術、天麻、蔓荊子、蒺藜健脾升清；胸悶心悸者加瓜蔞、薤白化痰寬胸通陽；化療后惡心作嘔者選用砂仁、草豆蔻等溫中和胃化濕；腹脹滿者加厚樸、生姜；伴舌苔厚膩者選加薏苡仁、藿香、佩蘭、茵陳、草果等加強化濕力度；術后倦怠乏力甚或白細胞低者選加紅芪或五爪龍補氣扶正；伴口干者選用麥冬、百合、天花粉、玄參等養(yǎng)陰生津；伴眠差加合歡皮、玫瑰花，茯神易茯苓，以解郁寧心安神助睡眠；腰酸或夜尿頻多者加桑寄生以補肝腎，固本培元；兼外感者去黨參，加豨薟草、魚腥草、崗梅根等。

4.2 分消走泄為基礎 多法合用治腫瘤 中醫(yī)工作者將腫瘤病機歸納為“虛、痰、瘀、毒”，提出相應的扶正培本、化痰散結、活血化瘀、清熱解毒等治法[5]。從溫膽湯的方藥組成上看，軟堅散結、活血祛瘀、解毒的力量不足，對于治療腫瘤而言，單用恐藥不及病。因此馮師臨床上常在分消走泄法使用溫膽湯的基礎上，根據(jù)病情結合扶正益氣、活血祛瘀、軟堅散結、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、以毒攻毒等方法，選用以下藥物共同用治腫瘤。

益氣健脾：脾胃為后天之本，且癌癥患者普遍存在氣虛、氣機不暢等特點，因此馮師在治療時益氣健脾的扶正思維始終貫穿在其中，常用四君子湯、紅芪或黃芪、五爪龍、靈芝等。

軟堅散結：腫瘤的形成與痰凝成核密不可分，在臨床上，馮師常在溫膽湯基礎上選加貓爪草、浙貝母、山慈菇、昆布等化痰軟堅散結。

活血祛瘀：《景岳全書·積聚》言：“或以飲食之滯，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也”。馮師認為，腫瘤病在血分時，在治療見血瘀之象時酌選活血祛瘀之品，如天山雪蓮、三七、莪術、三棱、鱉甲煎丸、大黃蟲丸等。但對于有血管生成促進作用或有使惡性腫瘤細胞黏附作用的藥應慎用[6]，如丹參、當歸、雞血藤等。

清熱解毒：馮師常用既能解毒，又有抗癌作用的藥物有：半枝蓮、白花蛇舌草、石上柏、重樓、蒲公英、四季青、金花茶、紅豆杉等。

益氣養(yǎng)陰：對于放、化療后的腫瘤患者，容易化燥傷陰，出現(xiàn)口干，尿少而黃等傷津之象，此時應注重益氣養(yǎng)陰，馮師常強調(diào)腫瘤患者養(yǎng)陰時必須是遵循扶正不助邪，養(yǎng)陰不滋膩，常選用麥冬、百合、天花粉等。但慎用熟地黃、生地黃、天冬等滋膩之品，以避免更助濁陰成形。

以毒攻毒：如蜈蚣、全蝎、鹽蛇、露蜂房等。

4.3 治療腫瘤要點

4.3.1 中醫(yī)藥貫穿于腫瘤治療的全過程 馮師認為，中醫(yī)藥可以貫穿于癌癥治療的全過程，腫瘤早期，患者正氣仍充足，可使用中藥對腫瘤攻伐，嘗試消除病灶。術后及放、化療期間，患者往往出現(xiàn)正氣虧損、津液大傷等現(xiàn)象，此時使用中醫(yī)藥以扶正益氣健脾、養(yǎng)陰生津、解毒，解除患者不適癥狀為主。不適宜手術、放化療和晚期腫瘤患者以益氣養(yǎng)血、化痰軟堅、解毒散結，減輕痛苦，延長生命為主。

4.3.2 防攻伐太過 《素問·六元正紀大論》記載：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。癌癥患者素體虛弱，攻伐太過必更傷正氣。馮師認為在治療中晚期腫瘤患者時不應以消除腫瘤為首要目標，應以患者狀況為基礎，扶正祛邪結合。忌大毒大攻，否則正氣衰敗，越治越壞。

4.3.3 身心同治 《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”。惡性腫瘤患者在發(fā)病前、后普遍存在一定程度的心理、情志異常，心理、情志因素與腫瘤的發(fā)病存在直接相關性[7]。因此腫瘤患者應時刻保持心情舒暢，切忌大喜大悲、怒發(fā)沖冠、悶悶不樂等過激情緒擾亂氣機，馮師在治療時除了藥物調(diào)理外，常勸導患者多做有益身心的活動，如慢跑、唱歌、跳舞等。

4.3.4 以平為期 俗語有言：“病來如山倒，去病如抽絲”，治療腫瘤絕非一日之功，中西醫(yī)結合治療腫瘤，即使病情已大有好轉(zhuǎn)，仍不可中斷治療，需進行長時間的中藥調(diào)理，用消導之法使?jié)嵝笆冀K不停留在體內(nèi)，加以扶正，逐漸改善患者體質(zhì)，提高患者機體免疫力，使人體達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，才能防止腫瘤復發(fā)。

5 驗案舉隅

余某，女，32歲，2020年5月17日診。結腸惡性腫瘤術后化療后，就診時癥見：手足麻木，倦怠少氣，大便日二行，小便調(diào)，眠欠佳，納可。查體：面色暗沉，舌質(zhì)黯紅、舌面現(xiàn)瘀斑、苔白厚膩，脈弦細數(shù)。 中醫(yī)診斷：積癥(脾虛濕困)，治則：益氣健脾，利濕去濁。處方：黨參10 g，白術10 g，茯苓15 g，天麻6 g，清半夏6 g，竹茹6 g，橘紅5 g，制枳殼6，甘草5 g，萆薢10 g，金花茶3 g，合歡皮15 g，三七6 g，紅芪10 g。7劑。復診時倦怠少氣癥狀好轉(zhuǎn)，舌苔有所減退，舌面瘀斑減少。后以此方隨癥加減持續(xù)調(diào)理半年，現(xiàn)患者已無明顯不適，精神狀態(tài)大有改善，仍在堅持按時復診。

按語：該結腸惡性腫瘤患者手術后進行化療，出現(xiàn)了手足麻木，倦怠乏力等正氣虛損之象，望其舌象，舌苔厚膩，舌面伴有瘀斑，提示體內(nèi)濁邪內(nèi)蘊，兼有血瘀。馮師以分消走泄為基礎，運用溫膽湯合半夏白術天麻湯加減，益氣健脾，化痰通絡，利濕祛濁。紅芪補氣扶正，稍加三七活血化瘀，合歡皮解郁寧心安神，萆薢化濕通絡有助于濕濁排出，金花茶清熱解毒抗腫瘤。全方看似普通，但卻補瀉兼施，扶正、祛濁、化瘀、解毒多方兼顧，藥雖平淡無奇，卻正適腫瘤病人長期調(diào)理，日久便可顯奇效。

6 總結

本文介紹了廣東省名中醫(yī)馮崇廉教授以分消走泄法為基礎，扶正益氣、清熱解毒、活血祛瘀、軟堅散結、益氣養(yǎng)陰、以毒攻毒多法兼用治療腫瘤的學術思想及用藥經(jīng)驗，臨床上對提高腫瘤患者生活質(zhì)量、延長腫瘤患者生命確有較好的療效，故作此總結望能為廣大中醫(yī)工作者治療腫瘤提供新的思路與方法。