梁家輝 關(guān)冰河 吳麗媚 王 彬 古文霞 崔遠(yuǎn)武

(深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院治未病中心, 廣東 深圳 518000)

不寐又稱“失眠”，其病名出自《難經(jīng)·四十六難》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”“不得臥”等，是現(xiàn)今社會(huì)多發(fā)的身心疾病，不寐與神志和軀體疾病相互作用使患者的治療變得十分困難，遷延難愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，如果病程超過半年以上者可稱為頑固性不寐。不寐以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征，臨床上表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐。中醫(yī)藥治療此病較西藥而言，治愈率高，遠(yuǎn)期效果好，不易復(fù)發(fā)，不良作用少，且無耐藥性，能避免長(zhǎng)期大量使用安眠藥帶來的依賴，十分值得推廣?，F(xiàn)對(duì)近幾年中醫(yī)藥治療不寐的臨床研究進(jìn)展做簡(jiǎn)要概述。

1 辨證論治

不寐病因病機(jī)頗多，臨床上大致可分為營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)、氣血不調(diào)、臟腑受損4類。

1.1 營(yíng)衛(wèi)不和 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為寤寐是由營(yíng)衛(wèi)之氣的正常運(yùn)行所決定的，“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”，氣運(yùn)行于陽則寤，運(yùn)行于陰則寐，營(yíng)衛(wèi)二氣運(yùn)行正常，則晝精而夜寐。氣由陽入陰是寐的關(guān)鍵?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“老者之氣血衰，肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不得瞑”，營(yíng)氣虧虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于外，伐于內(nèi)，使氣行于陽，不得入于陰，是導(dǎo)致不寐的主要病機(jī)，故治療應(yīng)“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，引氣入陰”為法。臨床常以桂枝湯、半夏秫米湯作為治療營(yíng)衛(wèi)不和型不寐的主方進(jìn)行化裁，可以起到“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)虛瀉實(shí)”之效。常用的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)單味藥有桂枝、白芍、半夏、夜交藤、合歡花、百合等。劉城鑫等[1]運(yùn)用桂枝湯合酸棗仁湯治療營(yíng)衛(wèi)不和、肝血虧虛之不寐。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，發(fā)汗祛邪；酸棗仁湯補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽，兩方合用營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，養(yǎng)血安神，取得良好的療效。周德生教授認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)不和引起不寐病機(jī)分為陽不入陰、邪氣阻滯、營(yíng)衛(wèi)虛衰3類，臨床運(yùn)用益營(yíng)衛(wèi)之法治療營(yíng)衛(wèi)虛衰，常用方劑有桂枝湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯補(bǔ)營(yíng)氣不足；和營(yíng)衛(wèi)之法治療陽不入陰，常用梔子豉湯、半夏秫米湯瀉衛(wèi)氣有余；暢營(yíng)衛(wèi)之法治療邪氣阻滯，常用溫膽湯、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯疏通營(yíng)衛(wèi)交會(huì)通道。常配伍重鎮(zhèn)安神藥有琥珀、珍珠母、龍骨、龍齒等，養(yǎng)血安神藥有酸棗仁、柏子仁、丹參、阿膠等，臨床療效顯著[2]。

1.2 陰陽失調(diào) 寤寐是陰陽平衡的結(jié)果，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，《溫病條辨》又曰：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”。不寐病機(jī)與陰陽失調(diào)密切相關(guān)，如果五臟六腑出現(xiàn)如：心腎不交、肝失疏泄、脾胃不和、肺失宣降等均會(huì)引發(fā)陰陽平衡失調(diào)從而導(dǎo)致陽不入陰而發(fā)生不寐。臨床上治療陰陽失調(diào)型不寐，應(yīng)立足于審證求因，發(fā)現(xiàn)陰陽失調(diào)之病因，體現(xiàn)“治病必求于本”之意，以“協(xié)調(diào)臟腑，平衡陰陽”為治療大法。王穎[3]認(rèn)為正常睡眠與陰陽的平衡相關(guān)，以氣血平和為基礎(chǔ)，依賴氣機(jī)之升降實(shí)現(xiàn)，主要依賴肝的疏泄功能體現(xiàn)。王穎運(yùn)用安神丸治療肝熱陰陽失調(diào)型不寐120例，隨機(jī)分為2組, 其中治療組60例，予安神丸，每日2次，每次6 g；對(duì)照組給予舒樂安定，1 mg，睡前1次；療程1個(gè)月，治療后觀察組的臨床總有效率為 83.3%(50/60)，對(duì)照組的臨床總有效率為 51.7%(31/60)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.3 氣血不調(diào) 氣血是生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)，氣血不調(diào)，病位主要在心肝兩臟。心主血脈，肝主疏泄藏血，心主神明肝藏魂?！毒霸廊珪吩唬骸懊卤竞蹶帲衿渲饕?，神安則寐，神不安則不寐”。從心論治是最基本的治則，常以“養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)心安神”為法。除心外，不寐與肝臟關(guān)系最為密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝藏血，血舍魂”，肝主藏血，血是魂之所居，魂在脈中隨血液輸布環(huán)行全身，白天血充脈絡(luò)而養(yǎng)魂，故寤而神清目明；夜晚魂隨血回歸于肝，故寐而恬靜神安。肝主疏泄，常受到情志所影響，情志失常，則肝氣郁結(jié)，氣郁化火，擾動(dòng)心神，心神不安而不寐；肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，則生瘀血，肝血耗傷，脈絡(luò)之血虧虛心神失養(yǎng)而不寐[4]；肝火旺盛，灼傷肝陰，則脈絡(luò)之陰血虧虛，可導(dǎo)致心神失其滋養(yǎng)而不寐。從肝論治應(yīng)以“疏肝解郁，清熱寧心，養(yǎng)血安神”為法。氣血不調(diào)導(dǎo)致的不寐實(shí)證常以逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯、血府逐瘀湯加減; 虛證以歸脾湯、酸棗仁湯為主加減[5]。姚自強(qiáng)等[6]選取104例氣血兩虛型失眠癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各 52 例，對(duì)照組給予常規(guī)艾司唑侖片治療，觀察組則予以歸脾湯辨證治療。治療 4 周后，2組各項(xiàng)癥狀積分、PSQI、ISI、PHQ-9評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，2組 WEMWBS、WHOQOL-BREF 評(píng)分均較治療前升高，且觀察組變化幅度均大于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05) 。

1.4 臟腑受損 不寐的病位在心，與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)，若出現(xiàn)肝郁氣滯、火熱擾心、心腎不交、脾胃不和等情況，雖然臨床表現(xiàn)的兼證各異，但是總以擾動(dòng)心神而發(fā)病。肝郁氣滯，應(yīng)以疏肝解郁安神為治則，常以逍遙散、柴胡疏肝散、安神湯加減；火熱擾心，應(yīng)以清熱瀉火，滋陰安神為治則[7]，常以龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、丹梔逍遙散加減；心腎不交，應(yīng)以交通心腎，養(yǎng)心安神為治則，常以交泰丸、定志丸加減；脾胃不和，應(yīng)以健脾和胃安神為治則，常以保和丸加減。呂姝婷等[8]采用安神湯治療肝郁氣滯型失眠48例，總有效率為97.92%(47/48)，顯著高于對(duì)照組的79.17%(38/48)，且試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%(2/48)，顯著低于對(duì)照組的20.83%(10/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究顯示，胃腸疾病是失眠的常見并發(fā)癥[9]，顧祥鳳等[10]千里流水湯治療脾胃不和型不寐60例，水煎服，日1劑，連續(xù)用藥4周，結(jié)果治愈42例，顯效12例，有效6例，無效0例，總有效率為100%(60/60)。

2 自擬方

各大醫(yī)家通過不斷地臨床探索，總結(jié)先賢和自身臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬方治療不寐臨床效果顯著。李敬孝認(rèn)為不寐的主要病機(jī)為心失所養(yǎng)，陽不入陰。自擬不寐湯，藥用玄參、丹參各35 g，生牡蠣75 g，肉桂10 g，茯神30 g，生地黃100 g，黃連片、遠(yuǎn)志、香附各20 g，夏枯草、郁金、龜甲各25 g，半夏、甘草片各15 g，隨證加減。此方可廣泛應(yīng)用于陰虛火旺所致不寐，療效顯著[11]。申寶芹[12]自擬養(yǎng)心益氣湯治療不寐30例，藥用白芍20 g，茯神15 g，山梔子10 g，炒酸棗仁15 g，柏子仁12 g，甘草8 g，生牡蠣25 g，牡丹皮10 g，生龍骨5 g，合歡花12 g，遠(yuǎn)志12 g，磁石30 g，郁金10 g。每日1 劑，水煎服，去滓取液300 mL，早、晚 2 次服下，1個(gè)療程10 d，治療周期為1個(gè)療程，有效率為90.00%(27/30)。

3 針灸

針灸屬于中醫(yī)外治療法，無不良作用，其作用機(jī)制是通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)、免疫細(xì)胞因子、抗氧化防御系統(tǒng)、激素、神經(jīng)電生理等方面,調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[13]。阮經(jīng)文等[14]研究針灸對(duì)不寐患者睡眠質(zhì)量的影響及其機(jī)制發(fā)現(xiàn)，針灸能明顯提高不寐患者的睡眠質(zhì)量，能減少服用安眠藥的次數(shù)和用量，能修復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)，相對(duì)或絕對(duì)地延長(zhǎng)了慢波睡眠的時(shí)間和快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間，無宿醉、成癮性、日間警醒下降等不良反應(yīng),但1個(gè)月內(nèi)的不寐反跳率達(dá)32.14%(18/56)。李亞平[15]探討針灸治療不寐，將146不寐癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各73例，觀察組給予針灸治療，對(duì)照組給予艾司唑侖治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率為95.89%(70/73),對(duì)照組為83.56%(61/73),觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能、睡眠質(zhì)量、總分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組中有3例患者發(fā)生反跳性不寐。

4 針?biāo)幝?lián)合

針?biāo)幝?lián)合治療不寐，能規(guī)避單用藥物毒副作用，減輕耐受性、依賴性及反跳現(xiàn)象，達(dá)到“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣”之目的。陳果針?biāo)幝?lián)合，著重從肝脾胃失調(diào)論治，以“解肝郁清肝熱，養(yǎng)肝血”與“運(yùn)脾化濕和胃”為總治則，治宜和調(diào)肝脾，寧心安神。自擬三味安神方：酸棗仁20 g，五味子、柴胡、黃芩各10 g，烏梅5 g，兼證隨診加減[16]。臨床試驗(yàn)研究顯示，調(diào)和肝脾方對(duì)失眠有良好的調(diào)整作用[17]，結(jié)合調(diào)神針(主穴取百會(huì)、印堂、本神、太沖、天樞、公孫)治療，其臨床效果優(yōu)于單純口服中藥或傳統(tǒng)針刺治療。李仲[18]認(rèn)為針、灸、藥是在中醫(yī)辨證辨病、理法方藥一致的基礎(chǔ)上的有機(jī)結(jié)合，可揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同治病，針?biāo)幘牟⒂弥委煵幻?3例，有效率為 90.57%(48/53)。王勇等[19]針?biāo)幗Y(jié)合治療圍絕經(jīng)期腎陰虛型不寐90例，隨機(jī)分為董氏奇穴組、左歸丸組、針?biāo)幗M各30例，持續(xù)治療1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療并觀察3個(gè)療程，結(jié)果顯示針?biāo)幗M治總有效率為96.7%(29/30)，優(yōu)于董氏奇穴組的86.7%(26/30)和左歸丸組的80.0%(24/30)，針?biāo)幗Y(jié)合療效好于單用中藥或者針灸。

5 其他療法

失眠認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)通過改變患者的不良睡眠習(xí)慣和對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知來達(dá)到治療目的，包括：刺激控制療法、睡眠限制療法、放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育[20]。余云飛等[21]采用調(diào)蹺脈配合認(rèn)知行為療法治療失眠41例，實(shí)施認(rèn)知行為療法治療，周期為 8周。認(rèn)知行為療法治療過程為：刺激控制、睡眠限制、肌肉松弛、自律訓(xùn)練。同時(shí)取雙側(cè)照海穴和雙側(cè)申脈穴進(jìn)行針刺，施平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法，留針30 min，1次/d，連續(xù)針刺5 d，休息2 d后繼續(xù)針刺，10次為1個(gè)療程，有效率達(dá)86.37%(35/41)。穴位埋線療法以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，將可吸收蛋白線埋入特定的穴位，使之對(duì)相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生溫和、持久的刺激效果，可達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。王明明等[22]以星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療心腎不交型失眠，隨機(jī)分為對(duì)照組 30 例和試驗(yàn)組 30例。對(duì)照組給予交泰丸治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療。14 d為1個(gè)療程，2組患者均連續(xù)治療4個(gè)療程。試驗(yàn)組的總有效率為83.33%(25/30)，較對(duì)照組高(P<0.05)。推拿手法能放松肌肉，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，緩解患者的緊張情緒，屬無創(chuàng)性操作且安全性高，能提高失眠患者體內(nèi)5-羥色胺(5-HT)的水平，從而改善患者的睡眠情況[23]。研究顯示單純采用推拿治療失眠的效果優(yōu)于其他療法，推拿聯(lián)合針刺治療失眠的效果優(yōu)于針刺療法[24]。楊鴻恩[25]采用中醫(yī)推拿療法治療失眠48例，推拿組患者治療的總有效率為 91.67%(44/48)，藥物治療組總有效率為 77.08%(37/48)，推拿組總有效率優(yōu)于藥物治療組(P<0.05)。

6 結(jié)語

中醫(yī)藥治療不寐以整體觀，辨證論治為基礎(chǔ)，主要應(yīng)用中藥、針灸、推拿、埋線等治療方法，可調(diào)整陰陽，平衡臟腑，恢復(fù)寤寐。臨床研究發(fā)現(xiàn)，單用針刺治療時(shí)易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，針?biāo)幝?lián)合或者針灸推拿聯(lián)合等療效好于單用針刺治療。認(rèn)知行為療法對(duì)不寐患者是相對(duì)簡(jiǎn)單、有效、安全的行為干預(yù)方法，遠(yuǎn)期效應(yīng)明顯，能改變患者的不良睡眠習(xí)慣和對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，有助于培養(yǎng)患者健康的睡眠行為，結(jié)合中醫(yī)藥治療不寐，是一個(gè)重要的研究方向，但由于患者缺乏依從性，多數(shù)醫(yī)生與患者對(duì)該療法的認(rèn)識(shí)不足，不愿意使用該干預(yù)方法，且專業(yè)的認(rèn)知行為療法從業(yè)者數(shù)量有限[26]，導(dǎo)致該療法在中醫(yī)藥治療不寐中應(yīng)用與研究較少，希望各位同仁加以重視。中醫(yī)藥治療不寐取得了一定的成績(jī)，但在臨床研究過程中還存在一些不足，例如：病機(jī)及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、樣本量太小、未使用雙盲法、缺乏隨訪跟蹤，以上問題有待各位同仁進(jìn)一步研究解決，共同推動(dòng)中醫(yī)藥治療不寐的發(fā)展。