鄺可可 吳 鴻

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院, 河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院, 河南 鄭州 450002)

升降散出自清代《傷寒瘟疫條辨》[1]，原方由白僵蠶、全蟬蛻、廣姜黃、川大黃、黃酒、蜂蜜等藥物組成，此方為溫病而設(shè)，楊栗山尊此方為“溫病郁熱內(nèi)伏”15方之總方，用于治療“表里三焦大熱，其病不可名狀”。吳鴻教授臨證應(yīng)用此方，不囿于溫病，多有發(fā)揮，尤其應(yīng)用于冠心病(氣郁痰阻型)的治療，收效頗佳。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將吳師治療此病經(jīng)驗(yàn)整理于此，以饗同道。

1 胸痹病機(jī)發(fā)微

胸痹是以胸悶、胸痛為主癥的一種疾病，嚴(yán)重者胸痛徹背，背痛徹心。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中指出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，“陽微陰弦”即胸陽不振，陰寒凝結(jié)。陰寒多為氣滯、血瘀、痰阻、寒凝之邪，陰寒之邪因元?dú)獠蛔愣铣岁栁唬宰栊拿}，發(fā)為胸痹[2]。吳師認(rèn)為，隨著生活方式改變、生活壓力增大，人們?nèi)粘；顒佣却蠓黾?，睡眠或晚或不足，陽氣耗損，胸陽不振，體內(nèi)水濕痰濁形成。另一方面，由于營養(yǎng)結(jié)構(gòu)改變，過食辛辣肥甘、煎炸油膩，脾胃受損，釀濕生痰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式下，吳師認(rèn)為冠心病等心血管疾病患者多伴有負(fù)性情緒，如不安、害怕、緊張、心慌、抑郁、疲勞、睡眠障礙等，亦是體內(nèi)痰濁形成的重要因素。心主情志、思維等精神活動，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，生之本，神之變也”“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。愁腸百結(jié)，氣機(jī)郁滯，氣郁生痰，痰濁盤踞。痰濁為有形之邪，最易阻礙三焦氣機(jī)。氣郁與痰濁互為因果，錯雜交結(jié)，導(dǎo)致病情反復(fù)。氣機(jī)升降出入是生命活動的源泉，氣機(jī)不暢，升降失權(quán)，氣血運(yùn)行不暢，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。

2 升降散運(yùn)用心得

升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒與蜂蜜組成，后世常取僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃等4味入藥。其中，僵蠶味辛氣薄，入心、肝、脾經(jīng)，散邪、除濕、解郁；蟬蛻味甘咸性寒，入肝、脾經(jīng)，清熱、祛風(fēng)、除濕。僵蠶、蟬蛻皆為蟲類藥物之升浮之品，入氣分而主升，二者配伍以升陽中之清陽。姜黃味辛苦性溫，入心、肝、脾經(jīng)，散結(jié)、行氣、解郁；大黃苦寒，入脾、胃、大腸等經(jīng)，瀉熱、通腑、泄?jié)?、逐瘀。姜黃、大黃皆為降瀉之品，二者配伍以降陰中之濁陰。四藥相合，升降相因，調(diào)暢一身氣機(jī)。楊栗山曰：“一升一降，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣……名升降，亦雙解之別名也”?，F(xiàn)代中醫(yī)大家趙紹琴善用升降散，謂其“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”[3]。吳師認(rèn)為，升降散升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)，切合冠心病氣郁痰阻之病機(jī)，方藥配伍精當(dāng)，升降藥物并用，內(nèi)外通和，氣機(jī)通暢，血脈順，人安和。應(yīng)用時(shí)輕劑即可，并依據(jù)患者不同癥狀反應(yīng)配伍其他藥物，如氣郁甚者合顛倒木金散，痰濁甚者合二陳湯或溫膽湯，加強(qiáng)理氣祛痰作用，提高療效。

3 驗(yàn)案舉隅

案1患者，女，70歲，2019年2月21日初診。陣發(fā)性胸悶、胸痛5年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，間斷服用單硝酸異山梨酯片、輔酶Q10、阿司匹林腸溶片等藥物，情緒波動后發(fā)作頻繁。現(xiàn)癥見：胸悶，胸痛，連及后背，每次發(fā)作持續(xù)1～3 min，服用速效救心丸可緩解。伴見口苦，嗜食肥甘厚膩之味，偶有腹脹。平素性情急躁，候診期間數(shù)次進(jìn)入診室訴說等待了很長時(shí)間。眠差，口服右佐匹克隆片后方可入睡，多夢，易醒。大便時(shí)干時(shí)稀，小便黃。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。血壓138/76 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心電圖提示竇性心律，68次/min，前壁導(dǎo)聯(lián)ST-T輕度改變。診斷為胸痹，證屬肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)，處方以升降散合黃連溫膽湯加減：炒僵蠶15 g，蟬蛻6 g，片姜黃10 g，酒大黃10 g，黃連5 g，法半夏10 g，陳皮15 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳殼15 g，合歡花30 g，炒酸棗仁30 g，炒土鱉蟲10 g。服上方7劑后，胸悶、胸痛明顯減輕，睡眠改善。效不更方，繼續(xù)給予原方14劑治療，服藥期間胸悶、胸痛未發(fā)作，睡眠可，復(fù)查心電圖大致正常。3個(gè)月后隨訪，胸悶胸痛未復(fù)發(fā)。

按語：患者嗜食肥甘厚膩之味，內(nèi)生痰濕，郁而生熱，痰熱上擾胸陽清曠之區(qū)，痹阻心脈，故見胸悶、胸痛，可及后背?；颊咝郧榧痹?，肝膽氣機(jī)郁滯，中焦升降失常，胃失和降，故口苦腹脹。同時(shí)痰阻中焦，阻礙氣機(jī)，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)為患。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑為肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)之象。方用升降散疏暢氣機(jī)，黃連溫膽湯清熱化痰，給予合歡花、酸棗仁養(yǎng)心安神，以土鱉蟲助其活血化瘀。趙紹琴言，但見性情急躁、多夢之人，使用升降散多效。黃連溫膽湯源自《備急千金要方》，主要用于治療痰熱內(nèi)擾型疾病，應(yīng)用指征有口苦、苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)等。本案使用升降散聯(lián)合黃連溫膽湯，切中病機(jī)，故氣機(jī)暢，痰熱去，血脈通，胸痹平。

案2患者，女，52歲，2019年1月31日初診?；颊?個(gè)月前生氣后出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，胸部憋悶，伴心悸、氣短，發(fā)作持續(xù)6 h，未進(jìn)行治療。期間上述癥狀頻繁發(fā)作，1 d前因精神壓力增大，再發(fā)心前區(qū)刺痛、胸悶等不適，前來就診?，F(xiàn)癥見：心前區(qū)刺痛，固定不移，胸悶，心悸，氣短，耳鳴，失眠夢多，腹脹，不欲飲食，二便可。舌質(zhì)偏暗、舌體稍胖大、苔厚膩，脈沉弦數(shù)。血壓123/74 mm Hg,心電圖提示竇性心律，72次/min，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T段異常。診斷為胸痹，證屬氣郁痰阻，處方以升降散合顛倒木金散加減：炒僵蠶10 g，片姜黃10 g，蟬蛻6 g，酒大黃10 g，木香10 g，郁金20 g，炒麥芽10 g，炒山楂10 g，焦神曲10 g。7劑，每日1劑，水煎早中晚溫服，囑患者調(diào)暢情志，勿勞累，禁食辛辣刺激?；颊哌B服7劑后，心前區(qū)刺痛、胸部憋悶感消失，心悸、氣短、腹脹、耳鳴均減輕，食欲、睡眠改善，大便日行2～3次，無不適感，反而覺得便后全身舒暢。以前方進(jìn)退，又服20余劑，諸癥愈。

按語：患者長期因情緒不暢以及生活精神壓力，致氣機(jī)郁滯，津液代謝障礙，停聚為痰為濕，痰濁上犯，同時(shí)加重氣機(jī)郁滯，血行不暢，癥見心前區(qū)刺痛、胸悶、氣短等不適。痰瘀日久化熱，郁熱上擾心神、耳竅，故失眠夢多、耳鳴。痰濕阻滯中焦，故腹脹、不欲飲食。舌質(zhì)偏暗、舌體胖、苔厚膩，脈沉弦數(shù)為痰濁內(nèi)阻、氣機(jī)郁滯之征。升降散祛痰逐瘀、解郁清熱、調(diào)暢氣機(jī)，切合病機(jī)?；颊咭蛴行那皡^(qū)刺痛，固定不移，施以顛倒木金散以行氣活血。吳謙《雜病心法要訣》曰：“胸痛氣血熱飲痰，顛倒木金血?dú)獍?。屬氣郁痛者，以倍木香君之。屬血郁痛者，以倍郁金君之”，兩方合用，臨床效速。

4 小結(jié)

臨床應(yīng)用升降散，當(dāng)抓住“氣機(jī)升降失?！敝诵牟C(jī)。外邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志不暢、體虛勞倦等因素作用于人體，可產(chǎn)生痰、瘀、濕、食等病理產(chǎn)物，影響氣機(jī)升降，變生百病。吳師認(rèn)為，結(jié)合現(xiàn)代社會人們生活習(xí)慣和工作、精神壓力狀況，氣郁痰阻在“氣機(jī)升降失?！毙纬蛇^程中最為多見，靈活使用升降散，祛痰解郁，恢復(fù)氣機(jī)升降，往往成為解決臨床棘手問題的有力武器。