冀亮，指導(dǎo)：沈其霖，高曄，陳聰，賀啟英

綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川省李孔定肺病經(jīng)典傳承中心肺病科，四川 綿陽 621000

沈其霖教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，跟隨四川省首屆十大名中醫(yī)李孔定教授學(xué)習(xí)多年，學(xué)術(shù)精湛，擅長診治肺系疾病，如咳嗽、過敏性哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等，臨床經(jīng)驗豐富。筆者師承沈教授，將其辨治肺病經(jīng)驗舉例如下。

1 慢性咳嗽

慢性咳嗽指咳嗽時間≥8 周，以咳嗽為主要或唯一癥狀，胸部X 線片無明顯異常者[1]。其就診人數(shù)占肺病科門診的大部分。慢性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”“五臟咳”范疇。有些醫(yī)者認為，慢性咳嗽時間長，外邪已不存在，早已在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱、痰等病理產(chǎn)物，故臨證使用清熱止咳化痰方法，但效果不佳。張景岳指出，內(nèi)傷咳嗽“其病來有漸，或因酒色，或因勞傷，必先有微咳而日漸以甚，其征則或為夜熱、潮熱，或為形容瘦減，或顴常赤，或氣短喉干”（《景岳全書》）。首先，內(nèi)傷咳嗽雖然病已入里，但是由于外邪未能及時祛除或誤治導(dǎo)致邪氣陷里，且仍有外邪存在，故可用解表宣肺透邪藥物。其次，肺開竅于皮毛，皮毛先受邪氣，邪氣容易襲肺。胃攝入寒涼飲食，寒邪循肺脈上肺導(dǎo)致肺寒。肺寒而受到內(nèi)外邪氣侵擾，發(fā)為肺咳?！毒霸廊珪吩疲骸巴飧兄?，無論四時，必皆因于寒邪?！币蚨庑爸袑?dǎo)致慢性咳嗽的主要因素是寒邪，麻黃、細辛等溫肺藥物可用于臨床中多數(shù)慢性咳嗽，尤其對反復(fù)應(yīng)用抗生素或反復(fù)服用苦寒清熱藥物效果不佳的患者，給予辛溫之品能取得令人滿意的效果。沈教授認為，應(yīng)重視風(fēng)邪的致病特征。風(fēng)邪善行數(shù)變，人體上部、肌表容易被侵犯。肺為華蓋，易受風(fēng)邪而致肺氣不宣，出現(xiàn)咽癢咳嗽，可進展為慢性咳嗽。另外，風(fēng)邪作為外感病因的先導(dǎo)，其他邪氣常合并侵犯人體，故稱“風(fēng)為百病之長”。風(fēng)邪兼夾其他邪氣侵犯機體形成慢性咳嗽，故需用祛風(fēng)止咳藥。慢性咳嗽病程較長，易耗傷肺陰，可加用養(yǎng)肺陰、潤肺燥藥物。久咳肺虛，可適當(dāng)加用收斂止咳藥，防止氣陰損傷加劇。肺通調(diào)水道、主治節(jié)，若肺宣肅失常，津液不行，可凝而成痰，痰在體內(nèi)隨氣升降，阻于肺，肺氣上逆則出現(xiàn)咳嗽。劉河間稱“治嗽當(dāng)先治痰”，治療時可加用清熱化痰藥物。《丹溪心法》又謂“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行”，予以宣肅并用以協(xié)調(diào)氣機通暢而止咳。

驗案：患者，女，24 歲，2018年10月19日初診。主訴：咳嗽2月余。患者既往無特殊病史，無煙酒史。癥狀：2月余前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，白天明顯，咽癢即咳，咳少量白色泡沫痰，不易咯出，自訴可聞及喉間痰鳴音，無胸悶氣緊。院外曾口服頭孢類抗生素等，后用抗生素（具體不詳）等靜脈滴注，無效。刻下：神清神可，咽部充血明顯，未聞及哮鳴音及濕啰音。納眠可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈滑。中醫(yī)辨證為風(fēng)寒化熱證，予宣肺止咳、清熱利咽、化痰平喘。方用麻黃10 g，苦杏仁15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，制百部15 g，白前15 g，牛蒡子15 g，蟬蛻10 g，五味子10 g，黃芩30 g，甘草6 g，紫蘇子15 g，桔梗15 g，仙鶴草30 g。3 劑，水煎服，每日1 劑。2018年10月23日二診：患者訴服藥后咳嗽明顯減少，偶有咳痰，咽癢消失，喉間痰鳴明顯減輕，咽喉稍干燥，咽部充血緩解，舌紅苔薄黃，脈滑。予原方加射干15 g、木蝴蝶10 g，3 劑，水煎服，每日1 劑。后隨訪患者，癥狀均已消失。囑其勿受涼，防感冒。

按語：該患者為年輕女性，既往無慢性呼吸道疾病史。此次有外感受涼史，風(fēng)邪兼夾寒邪侵襲人體，肺衛(wèi)受損，肺失宣肅，氣逆于上，發(fā)為咳嗽。風(fēng)邪襲咽，故咽癢。肺通調(diào)水道功能失調(diào)，水液聚而為痰，可見咳痰。日久邪氣入里化熱，痰熱互結(jié)，痰氣搏結(jié)，發(fā)于咽喉，聞及喉間痰鳴。方中麻黃解表散寒、宣肺止咳，牛蒡子宣肺利咽止咳，蟬蛻祛風(fēng)利咽，三藥共用可解表，祛除外感邪氣，并具宣肺利咽止咳之功。苦杏仁、紫菀、白前均可肅降肺氣，使氣機條暢，化痰止咳。久咳傷陰，故用制百部、款冬花潤肺燥，化痰止咳。久咳宜防止氣陰損耗加劇，用五味子收斂止咳、益氣生津。痰熱互結(jié)，用黃芩泄上焦?jié)駸帷? 劑后患者病情改善，復(fù)診有咽干癥狀，故維持原方，并加用射干、木蝴蝶清熱利咽。

2 過敏性哮喘

過敏性哮喘是由過敏原引起的一類哮喘，主要受Th2 免疫反應(yīng)驅(qū)動，發(fā)病機制涉及特應(yīng)質(zhì)、過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計，我國約有3 000 萬哮喘患者，過敏性哮喘占成人哮喘一半以上，占兒童哮喘80%以上[2]。過敏性哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮病”“喘證”范疇。沈教授認為，過敏性哮喘主要是人體自身虛弱，再受到外界尤其是風(fēng)邪侵襲，出現(xiàn)痰飲伏肺，進而導(dǎo)致喘息、氣緊、喉間痰鳴。過敏性哮喘本虛在肺、脾、腎，標(biāo)實主要是風(fēng)、痰。病位除肺以外，咽喉亦是該病癥狀最明顯之處?！吨貥怯耔€》卷上“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”，指出咽喉是呼吸的門戶，又是經(jīng)脈循行交會之處，百節(jié)之關(guān)。五臟六腑病變多反映于咽喉，過敏性哮喘發(fā)作時即可表現(xiàn)為咽喉哮吼痰鳴。風(fēng)邪為六淫之首，其性輕揚，容易合并他邪侵襲人體肌膚腠理、鼻咽等部位。外邪入里，肺先受之，宣肅失常，氣機失調(diào)，水道不通，津聚成痰，進而痰氣搏結(jié)，引起哮喘。所以祛風(fēng)化痰亦是治療哮喘之必要手段。故用藥時常用蟬蛻利咽祛風(fēng)。另外，辨治該病時，除需祛除過敏原以外，要考慮自身正氣虛弱，“邪之所湊，其氣必虛”，治療中要注重固護肺、脾、腎。

驗案：患者，女，50 歲，2020年4月17日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、氣緊10 余年，復(fù)發(fā)加重伴面部紅疹5 d?；颊咴V既往每年冬、春季出現(xiàn)呼吸困難，春季面部易出紅疹，曾在外院診斷為過敏性哮喘、過敏性皮炎。此次無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，氣緊，咽癢，喉間痰鳴，不易咯出痰，面部起紅疹，瘙癢，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔白膩微黃，脈弦滑。查體：雙肺聞及少量散在哮鳴音。綿陽市中醫(yī)醫(yī)院2019年9月6日胸部CT 示：雙肺紋理增多；掃及肝臟左葉外側(cè)段見結(jié)節(jié)狀低密度灶。中醫(yī)辨證為風(fēng)痰襲肺證，治以祛風(fēng)止咳、化痰平喘、斂肺補腎。方用炙麻黃10 g，鉤藤（后下）30 g，葶藶子30 g，烏梅10 g，蟬蛻10 g，石韋30 g，甘草6 g，地龍12 g，紫蘇子30 g，桑白皮15 g，黃芩30 g，苦杏仁15 g，熟地黃30 g。5 劑，水煎服，2日1劑。2020年4月28日二診，患者臉上紅疹消失，無瘙癢，氣緊好轉(zhuǎn)，咳嗽消失，咽癢，咽部有分泌物附著，舌紅苔白微黃，脈弦滑。守方并加桔梗15 g、射干15 g，7 劑，水煎服，2日1 劑。后電話隨訪患者，癥狀已消失。囑其鍛煉身體，增強體質(zhì)。

按語：本案患者病程長，病情反復(fù)，素體虛弱，肺脾腎多臟器虧虛，使患者皮膚易受外界刺激發(fā)生過敏性皮疹?；颊呙坑诙杭景l(fā)病，與季節(jié)性風(fēng)寒邪兼夾侵襲肌腠、肺衛(wèi)受損有關(guān)。此次患者發(fā)病是在本虛基礎(chǔ)上受季節(jié)影響，風(fēng)邪侵襲肌體，肺主皮毛，肺衛(wèi)受損，肺氣無法宣發(fā)肅降，上逆發(fā)為咳嗽。肺氣不利，通調(diào)水道不暢，津液失布，凝而成痰，痰氣阻滯，氣機升降失調(diào)，致使氣緊。痰氣搏結(jié)于喉間，可聞及痰鳴有聲。邪郁化熱，與氣滯郁于皮膚，發(fā)為皮疹。炙麻黃辛溫升散，能透發(fā)風(fēng)寒邪氣外出肌表，使肺氣宣暢，內(nèi)能肅降上逆之氣而平喘，是治療肺氣壅遏引起喘咳的常用藥。配伍桑白皮、苦杏仁降氣平喘。方中使用鉤藤，《本草匯言》云“祛風(fēng)化痰之藥也。錢仲陽先生曰：鉤藤，溫、平、無毒，其性捷利，祛風(fēng)痰，開氣閉……同麻、桂發(fā)內(nèi)伏之寒……祛風(fēng)邪而不燥，至中至和之品”，《本草新編》“鉤藤，去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”。葶藶子、紫蘇子配伍，降氣祛痰平喘。蟬蛻祛風(fēng)止癢、宣肺清熱，并具有清利咽喉功能，使氣機上下通暢，直達病位，解急緩?fù)础５佚堨铒L(fēng)止癢。黃芩善清上焦熱毒。烏梅歸肺脾經(jīng)，可斂肺生津，《本草經(jīng)疏》“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣，除熱煩滿及安心也”。石韋清肺化痰，治療痰熱咳喘，《本草崇原》“石韋，主治勞熱邪氣者，勞熱在骨，邪氣在皮，肺腎之所主也……石韋助肺腎之精氣，上下相交，水精上濡，則上竅外竅皆通，肺氣下化，則水道行而小便利矣”。熟地黃補腎養(yǎng)陰填精。甘草止咳祛痰。全方肺脾腎俱補以治本虛，降氣化痰、祛風(fēng)止癢、止咳平喘以治其標(biāo)，共達標(biāo)本兼顧之效。二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，訴咽部有分泌物附著，加用桔梗、射干加強利咽化痰功效。

3 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種病因不明、慢性進行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群，主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，甚至呼吸衰竭，預(yù)后差[3]。該病屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特異性治療藥物[4]，而中醫(yī)藥能夠改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，取得了良好的效果。沈教授認為，肺痿多以本虛為主，標(biāo)實為次。由于肺臟的慢性虛損，肺氣陰虧虛，宣發(fā)肅降功能受損，氣機不暢，人體之氣升降失調(diào)，脾運化功能亦受影響，水谷精氣與自然清氣不足，致腎納氣減少；且肺陰受損，肺金不能生腎水，日久母病及子，出現(xiàn)腎氣陰虧虛。腎為一身陰陽之本，進一步影響全身多臟器陰陽受損虛衰。肺氣虛損，體內(nèi)氣機不暢，易發(fā)生氣滯，肺通調(diào)水道失職，水液輸布失衡，凝聚成痰，痰液阻塞氣道，加重氣滯，氣滯無法推動血液循脈而行，出現(xiàn)血瘀。氣滯痰濁血瘀日久化熱，灼耗陰液，人體內(nèi)臟虛損更甚，如此往復(fù)，形成正虛邪實的惡性循環(huán)，導(dǎo)致肺痿日漸加重。故治療此病時，應(yīng)扶正虛、行氣滯、化痰濁、祛血瘀。西醫(yī)認為，部分特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者后期可進展為肺癌，與中醫(yī)認為氣滯血瘀，痰凝壅堵，留滯不去，日久成結(jié)相似，故應(yīng)加強消散腫結(jié)之藥，不僅可祛邪滯，還可防癌變。

驗案：患者，男，55 歲，2020年8月25日初診。2年前因咳嗽、氣緊在綿陽市中心醫(yī)院住院行胸部CT、免疫全套指標(biāo)、皮肌炎指標(biāo)等檢查后診斷為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。主訴：咳嗽，氣緊1 周。癥狀：患者1 周前吹空調(diào)后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，咽痛，少痰，氣緊，胸悶，無發(fā)熱，無咯血，納眠可，二便調(diào)?；颊咴和馐褂酶忻八?、止咳藥等效果不佳。查體：咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。舌黯紅苔黃厚，脈弦滑。中醫(yī)辨證為氣陰虧虛兼夾瘀滯證，治以清熱止咳、行氣化痰、養(yǎng)陰益氣、活血消癥。方用南沙參30 g，黃精30 g，黃芩30 g，連翹30 g，赤芍30 g，枳殼15 g，浙貝母15 g，甘草10 g，魚腥草30 g，薤白15 g，瓜蔞皮15 g，金蕎麥30 g，木蝴蝶10 g，土鱉蟲15 g，山慈菇15 g。5 劑，水煎服，2日1 劑。2020年9月4日二診：患者訴服藥后咳嗽減少，胸悶、氣緊較前緩解，咽痛好轉(zhuǎn)，爬樓后有疲乏感，納可，大便干燥。舌黯紅苔黃，脈弦滑。予以原方加桃仁15 g，3 劑，水煎服，2日1 劑。2020年9月11日三診：患者訴咳嗽明顯減少，偶有干咳，仍覺少許胸悶，氣緊緩解，咽部微癢不痛，口微苦，大便稍干燥。舌黯紅苔黃，脈弦滑。在二診方基礎(chǔ)上加用徐長卿30 g、麥冬30 g。

按語：該患者患病2年，予中藥緩解癥狀，以延緩病情進展，提高患者生活質(zhì)量?；颊叽舜蝸碓\，是本虛基礎(chǔ)上受到外邪影響出現(xiàn)標(biāo)實癥狀。方中南沙參、黃精可養(yǎng)陰益氣，尤補肺脾腎之陰，潤肺止咳，如《本草正義》提到“沙參專主上焦，而走肺家。李瀕湖《綱目》沙參主肺痿，亦取其補肺也。惟肺痿一候，固多咳嗆濃痰，虛火猶熾，則沙參清熱而不膩，猶為相宜”。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，《本草正義》指出黃芩“枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘嗽。療肺痿肺癰”。連翹清熱解毒、消腫散結(jié)，李杲用其“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚，消腫”。赤芍清熱涼血、活血祛瘀，《本草經(jīng)疏》云“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利。其主除血痹、破堅積者，血瘀則發(fā)寒熱，行血則寒熱自止，血痹疝瘕皆血凝滯而成，破凝滯之血，則痹和而疝瘕自消。營氣不和則逆于肉里，結(jié)為癰腫，行血涼血，則癰腫自消”。枳殼辛開苦降，用以破氣行痰消積。浙貝母止咳化痰、清熱散結(jié)、降氣消腫，《本草正義》言其“大治肺癰肺痿，咳喘，最降痰氣，善開郁結(jié)，消脹滿，除時氣煩熱”。魚腥草清熱解毒、排膿消癰。薤白、瓜蔞皮兩藥合用，共清肺部痰濁熱邪，通暢一身氣機，消散體內(nèi)壅結(jié)瘀滯。金蕎麥清熱解毒、活血消癰。木蝴蝶潤肺定喘，入肝經(jīng)協(xié)助疏泄，調(diào)達氣機。土鱉蟲活血散瘀、消腫散結(jié)。山慈菇清熱解毒、消腫散結(jié)，《本草新編》云其“可治怪病。大約怪病多起于痰，山慈姑正消痰之藥，治痰而怪病自除也。或疑山慈姑非消痰之藥，乃散毒之藥也。不知毒之未成者為痰，而痰之已結(jié)者為毒，是痰與毒，正未可二視也”。全方益氣養(yǎng)陰，扶正固本，止咳化痰、清熱解毒、行氣活血相輔以祛邪實，尤數(shù)味藥物兼具消腫散結(jié)之效，一方面可散體內(nèi)氣滯血瘀痰濁之壅塞，另一方面防治壅堵日久癌變。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，訴大便干，守原方加桃仁潤腸通便，且能消瘀積。三診患者癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，在二診方基礎(chǔ)上加徐長卿祛風(fēng)止癢，治咽部微癢不痛；加麥冬養(yǎng)陰潤肺，以解口苦之患。