陳新華 張曉濱 洪永強

伴隨著醫(yī)學技術(shù)的提升，超聲儀器在不斷改進，探頭分辨力也逐漸提高，在體檢與臨床發(fā)現(xiàn)的無癥狀甲狀腺疾病患者不斷增加，根據(jù)一項調(diào)查顯示，大約4%～8%的成年人在觸診時會發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，40%～50%甲狀腺結(jié)節(jié)可通過超聲診斷出，在這其中惡性占5.0%～6.5%[1-2]。超聲檢查具有操作方便、價格經(jīng)濟等特點，已然成為臨床診斷甲狀腺疾病的首選手段。超聲技術(shù)的發(fā)展致使超聲診斷范圍與信息量有所擴充，超聲診斷已經(jīng)從單一器官擴大到全身、從靜態(tài)發(fā)展到動態(tài)、從模擬跨越到全數(shù)字化、從二維提升到三維，在臨床中被廣泛應(yīng)用。在教學培訓(xùn)體系中，對超聲醫(yī)師的實際技術(shù)需求量比較大，對新技術(shù)、新理論的普及要求也越來越高[3]。超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，診斷范圍已經(jīng)從常規(guī)腹部臟器疾病拓展到了甲狀腺等小器官。甲狀腺作為人體內(nèi)分泌腺，經(jīng)分泌甲狀腺激素增進生長發(fā)育，從而促進物質(zhì)代謝。甲狀腺體位淺表，極適合進行超聲診斷。雖然甲狀腺比較小，但是甲狀腺類病種較多，聲像圖表現(xiàn)更是多種多樣[4-5]，對于相同病理類型的甲狀腺疾病來說可能會表現(xiàn)出不同的聲像圖，不同病理類型的甲狀腺疾病又可能會表現(xiàn)出類似的聲像圖，這促使我們需要更多、更好的技術(shù)去進行診斷。

1 超聲新技術(shù)的現(xiàn)狀

各種相關(guān)超聲診斷方法與內(nèi)容在不斷完善、深化，不僅是獨立的，也是相互有關(guān)聯(lián)的[6]。超聲新技術(shù)的特點如下：（1）高清晰度的圖像質(zhì)量：自高分辨力發(fā)展成為高分辨力圖像。高分辨力與數(shù)字化計算機系統(tǒng)的應(yīng)用有著密切關(guān)系，各寬頻帶探頭、高速度圖像處理彌補了聲學成像的不足，更擴大了應(yīng)用范圍，特別是小器官；（2）新型儀器設(shè)備：自大型儀器發(fā)展成為小型儀器，使用更為簡單，高精密微小探頭可以進行多種特殊超聲檢查，掃描程序、圖像自動優(yōu)化性能、數(shù)據(jù)后處理功能的提高不僅改善了檢查流程，更提高了工作效率；（3）全方位顯像模式：自二維平面發(fā)展成為三維容積成像，減少了操作者依賴、改善了聲像圖正常結(jié)構(gòu)等；（4）革新的成像模式：基于組織回聲成像發(fā)展形成組織硬度彈性成像，如聲場觸發(fā)剪切波成像技術(shù)、徒手加壓技術(shù)等；（5）先進的介入手段：自徒手介入引導(dǎo)發(fā)展成為融合顯像與定位導(dǎo)航，提高了顯像水平與安全性；（6）全新的現(xiàn)象技術(shù)：自常規(guī)超聲顯像發(fā)展成為造影增強顯像技術(shù)，提高了診斷敏感性與特異性[7-8]。

2 超聲新技術(shù)的教學

2.1 超聲造影

超聲造影克服了彩色多普勒超聲受到血流速度及血流方向的限制，讓甲狀腺疾病的超聲診斷邁入了新的征程[9-10]?，F(xiàn)臨床醫(yī)生對于超聲造影技術(shù)還不是很了解，認識還停留在增強CT 與增強MRI 的診斷及應(yīng)用方面。通過教學需要讓實習生了解超聲造影與增強CT、MRI 的優(yōu)勢、不足，可以將醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)應(yīng)用到教學中，動態(tài)直觀的觀察及分析圖像，教學內(nèi)容也變得豐富。超聲造影診斷準確性、靈敏度、特異性均是比較高的，但是在臨床應(yīng)用中也有限制，腫瘤病理類型不同所以增強模式也不相同，若只依照超聲造影進行診斷，也會發(fā)生假陽性、假陰性現(xiàn)象，通過教學需要讓實習生認識超聲造影在臨床中的應(yīng)用及局限。

2.2 超聲彈性成像

彈性成像的原理是向組織施加內(nèi)部或外部的動態(tài)或靜態(tài)激勵，在物理規(guī)律作用之后組織會發(fā)出響應(yīng)，不同組織的彈性系數(shù)有所不同，外力或交變振動后的應(yīng)變也不同[11-12]。彈性成像根據(jù)以上特征，將被測體的某一個時間內(nèi)各個片段信號捕捉下來，然后再根據(jù)壓迫前后反射回波信號對各深度上的位移量進行截取，做出綜合性的分析，同時計算出變形程度，最后通過灰階或彩色編碼成像將被測物體硬度狀況更直觀的反應(yīng)出來[13]。腫瘤彈性極易受到內(nèi)部組織液化壞死、特殊病理類型等客觀影響，也會受到檢查醫(yī)師的主觀判斷影響，在教學中，實習生不僅要掌握原理、適應(yīng)證，更要了解局限性，從而選擇最合理的檢查方法。

2.3 實時三維超聲技術(shù)

三維超聲成像將二維超聲、計算機技術(shù)結(jié)合在一起，可將感興趣區(qū)大體結(jié)構(gòu)特征、與其周圍器官組織空間位置關(guān)系直觀的反應(yīng)出來。三維成像以多角度、多切面切割感興趣區(qū)，再通過多平面成像、表面成像、透明成像等方式展示出來[14]。實時三維超聲的不足是分辨率比較低，極易受到呼吸、氣體等影響，在教學過程中可以應(yīng)用案例教學法，通過對案例進行討論讓學生直觀了解該技術(shù)特點，從而提高學習積極性，形成良好學習氛圍。

2.4 術(shù)中超聲和內(nèi)鏡超聲

超聲新技術(shù)中也包含血管內(nèi)超聲、術(shù)中超聲等技術(shù)。術(shù)中超聲主要是在手術(shù)過程中與臨床醫(yī)生相配合，其目的為有效、安全的將腫瘤切除，超聲引導(dǎo)下進行各穿刺活檢、引流置管等操作可有效保證有效性及安全性[15-16]。在教學過程中可以應(yīng)用案例教學法、多媒體教學法等，通過教學讓學生掌握不同新技術(shù)的重點、難點，提高教學效率。

3 超聲新技術(shù)的教學模式

3.1 CBL 模式

CBL 即將臨床病例應(yīng)用到教學中。該教學模式使用到的是真實的病理，讓學生有一種身臨其境的感覺，與教學老師通過分析、討論的方式共同找到解決問題的方法。具體如下：將學生分成若干小組，并在小組中選取一名學生作為小組長，在教學前1～2 周時自臨床病例中選取出常見病例、典型病例，將問題分出層次來以作業(yè)方式布置給學生。在教學的過程中，若是遇到相似病例時，將圖像凍結(jié)，并引導(dǎo)學生去思考，讓學生回憶自己查找到的相關(guān)內(nèi)容。

3.2 PBL 模式

PBL 最先是由美國提出的，即“以問題為基礎(chǔ)”的一種導(dǎo)向教學方法，該教學模式是以解答問題為先驅(qū)動力，并以分組學習討論為教學手段。PBL 教學模式想要順利進行，需要學生積極主動的配合，要求學生結(jié)合提綱主動去查閱資料，并與其他學生共同討論、分析。具體如下：將學生分成若干小組，并在小組中選取1 名學生作為小組長，教學地點為超聲科，在授課之后學生跟隨教學老師學習實習操作。在教學前1 個星期，教學老師選擇較為重要的問題，并以作業(yè)形式布置給學生，學生根據(jù)布置內(nèi)容自主查找資料，并自主學習相關(guān)知識，在正式授課過程中，教學老師與學生之間以問答形式來解決問題。

3.3 PACS 模式

PACS 即影像存儲及傳輸系統(tǒng)，有著教學資源豐富等優(yōu)勢，通過PACS 系統(tǒng)所提供了病例為先導(dǎo)，讓學生利用自己掌握知識相互分析、討論，以此解決問題，形成初步診斷，重要的是同一疾病多個病例圖片更利于學生發(fā)現(xiàn)其相似點，方便掌握重要征象。具體如下：按照教學的大綱要求在PACS 系統(tǒng)病例庫中選擇若干典型病例，值得注意的是病理結(jié)果要一直，并提供病例的病史等相關(guān)資料。將學生分成若干小組，由教學老師指導(dǎo)學生使用PACS 系統(tǒng)學生終端，來了解病例相關(guān)信息，通過報告書寫軟件練習書寫報告，書寫完成后由教學老師進行審核，并進行總結(jié)。

3.4 循證醫(yī)學PICOS

循證醫(yī)學PICOS 是以解決臨床實習問題為出發(fā)點，并以研究對象、干預(yù)措施、對照措施、解決指標、研究設(shè)計方案為分析模式，把散在臨床問題予以結(jié)構(gòu)化梳理和分類，讓思維脈絡(luò)變得清晰，證據(jù)收集更具有針對性、科學性，培養(yǎng)學生橫向思維同時，也能提高臨床思維能力。具體如下：將學生分成若干小組，并在小組中選取1 名學生作為小組長，引導(dǎo)學生通過PICOS 模式構(gòu)建問題，并將其系統(tǒng)化、標準化，經(jīng)醫(yī)學文獻對相應(yīng)問題進行檢索，最終獲取證據(jù)。學生通過檢索到的證據(jù)回答教學老師提出的問題，并找到最佳解決措施。

3.5 微課教學模式

目前網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等不同終端學習，可打破時間與空間限制，微課教學利用簡短、精煉的視頻來出圖重點、難點，更可以展示處超聲的動態(tài)圖像，將抽象的理論知識變得直觀、生動，不僅方便學生隨時觀看，更利于學生記憶。將學生分成若干小組，并在小組中選取一名學生作為小組長，根據(jù)教學目標與要求，由教學老師制定學習重點、難點，并收集臨床常見病例超聲診斷和操作演示資料，把疾病分模塊制作成為微視頻教學資料，形式有文字、圖片、動畫等，每個視頻時間不宜超過10 min。

3.6 多種教學模式

即根據(jù)實際狀況將不同的教學方法結(jié)合在一起，通過結(jié)合教學模式，來提高教學質(zhì)量。

4 超聲新技術(shù)的教學體會

4.1 加強教學師資的培訓(xùn)

師資力量直接關(guān)系到教學質(zhì)量，教學老師不僅要掌握超聲醫(yī)學基礎(chǔ)知識，更要及時掌握新技術(shù)知識，對于放射、解剖等相關(guān)學科也要有所了解。定期舉行多學科討論會議，不斷增加教學老師掌握的知識量，培養(yǎng)擁有豐富超聲醫(yī)學臨床實踐與教學經(jīng)驗的教學團隊。

4.2 重視培養(yǎng)臨床思維能力

超聲診斷需要觀察、分析圖像，從而做出診斷。對于較為復(fù)雜的圖像來說，想要準確的診斷需要掌握解剖、病理等相關(guān)知識，更要掌握其他學科相關(guān)知識、擁有臨床思維能力。所以教學過程中應(yīng)重視培養(yǎng)實習生的臨床思維能力，使其在日后工作中可以準確的對圖像進行觀察、分析，避免出現(xiàn)差錯。

4.3 改變教學理念

超聲新技術(shù)因內(nèi)容新穎、難度較大，故傳統(tǒng)的教學模式已無法滿足要求，應(yīng)利用現(xiàn)代化的教學模式如PBL、CBL 等方法，并要與學生接受程度相符，牢記學生為主體這一教學核心思想

4.4 豐富教學方式

傳統(tǒng)教學模式中常采用面對面教學方式，然而這種教學方式并不能讓實習醫(yī)生高效的理解教學內(nèi)容。信息化的發(fā)展讓醫(yī)學技術(shù)也在快速提升，醫(yī)院在管理、教學等方面也引起了先進的計算機設(shè)備、系統(tǒng)，在教學過程中引入多媒體對提高教學質(zhì)量意義重大。其通過大量影像資料可加深實習醫(yī)生的印象，并且利用多媒體保存影像資料較為方便，利于攜帶并且通過多媒體進行教學講解可以讓教學變得生動、形象，更能做到資源共享。

4.5 重視操作技能培養(yǎng)與報告規(guī)范性

雖然超聲影像的敏感性等有了很大提升，但是診斷質(zhì)量仍會受到操作者的影響[17-19]。熟練的操作是通過時間積累的，想要成為一名合格的超聲醫(yī)生不僅要有靈活的頭腦，更要有靈巧的雙手。在教學中詳細講解各類型探頭型號、手持探頭規(guī)范方法等知識，規(guī)范檢查程序；超聲診斷報告不僅是疾病診斷依據(jù)，更是具有法律效應(yīng)的文件，若書寫不規(guī)范極有可能會成為對醫(yī)生不利的證據(jù)。報告單中的內(nèi)容一定要準確、精簡，規(guī)范、準確的使用醫(yī)學術(shù)語，重點突出陽性與陰性表現(xiàn)，針對確定性的診斷使用肯定描述方式，針對不確定性診斷需要描述可能診斷，若對診斷缺乏信心時可以使用結(jié)合臨床、進一步檢查等語句，不僅要出具規(guī)范的報告，更要學會保護自己。

5 結(jié)束語

超聲新技術(shù)在臨床各疾病診斷中有著獨特作用，且是其它技術(shù)不能替代的，無形中增加了超聲醫(yī)生的責任，在超聲新技術(shù)教學中，應(yīng)不斷創(chuàng)新，通過有效教學讓學生掌握先進超聲醫(yī)學知識，提高操作技能，注重培養(yǎng)學生的臨床思維能力、操作技能等，使其盡快成為1 名合格的超聲醫(yī)師。