王詩(shī)瑩 孫健 王偉 顧新華

自2014 年“5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系確立后，基于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的實(shí)際，我們開(kāi)展了探索口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)新理念及新模式的教學(xué)活動(dòng)，有助于提高口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，形成具備院校特色且高水準(zhǔn)的研究生教育系統(tǒng)。培養(yǎng)高素質(zhì)、復(fù)合型的口腔醫(yī)學(xué)人才，為口腔健康事業(yè)不斷注入活力。

1 現(xiàn)狀和存在問(wèn)題：“5＋3”規(guī)范化培訓(xùn)與專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生聯(lián)合培養(yǎng)缺乏全方位評(píng)價(jià)體系

在高等醫(yī)學(xué)教育體系中，有專(zhuān)門(mén)的詳備規(guī)定、方案和目標(biāo)，以評(píng)估學(xué)生掌握知識(shí)、臨床實(shí)踐的情況。但是對(duì)規(guī)培學(xué)員人文精神的培養(yǎng)沒(méi)有硬性規(guī)定，也沒(méi)有明確的培養(yǎng)目標(biāo)，更缺乏詳細(xì)的可實(shí)施方案，以致帶教老師在臨床教學(xué)中更注重理論知識(shí)的傳授和臨床技能的提升[1-2]，而對(duì)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)有所忽視。Spencer曾提出冰山理論：個(gè)人素質(zhì)如同漂浮海面的“冰山”，我們可以看到的海面上的是技能、知識(shí)，而海水下面的動(dòng)機(jī)、特征、自我概念才是決定一個(gè)人行為的關(guān)鍵因素。專(zhuān)業(yè)研究生的臨床勝任力評(píng)價(jià)是多維度的，僅靠出科考核或結(jié)業(yè)考試不能全面反映學(xué)員的臨床勝任力。因此，在培養(yǎng)過(guò)程中建立客觀、系統(tǒng)、全面、有效的評(píng)價(jià)方案，才能做到及時(shí)有效地檢驗(yàn)和反饋研究生教學(xué)實(shí)踐。

2 口腔臨床教學(xué)中的改革措施

針對(duì)我省“5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式中口腔醫(yī)學(xué)生臨床教育教學(xué)存在的主要問(wèn)題，科室根據(jù)自己專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定更詳細(xì)的學(xué)科培養(yǎng)模式，探索創(chuàng)建以臨床勝任力為導(dǎo)向的形成性評(píng)價(jià)體系，培養(yǎng)具有臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新研究精神、心理素質(zhì)良好的醫(yī)學(xué)人才。

本研究主要從臨床勝任力及形成性評(píng)價(jià)兩方面展開(kāi)改革。

3 明確“臨床勝任力”為培養(yǎng)目標(biāo)

本研究提出的“5+3”本碩連讀口腔醫(yī)學(xué)生臨床勝任力模型，其中包括：作為一名口腔醫(yī)生必須要具備良好道德修養(yǎng)和職業(yè)責(zé)任感，掌握臨床基本操作技能、具備基本醫(yī)療服務(wù)能力以及對(duì)患者口腔健康綜合管理能力，同時(shí)人際溝通能力也很重要，強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)全程的管理和服務(wù)，并在必要時(shí)協(xié)調(diào)利用綜合醫(yī)院的其他資源[3-4]。這個(gè)模型全面地體現(xiàn)了作為一個(gè)優(yōu)秀的口腔醫(yī)生應(yīng)具備的臨床勝任力特征，與目前人民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求也相一致。

3.1 臨床人文勝任力的培養(yǎng)與評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向“生理-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)生的人文、道德水準(zhǔn)提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)人文學(xué)的教學(xué)與研究出現(xiàn)了熱潮。實(shí)施人文醫(yī)學(xué)教育，彰顯以人為本的精神，這也是未來(lái)高等醫(yī)學(xué)教育改革方向和目標(biāo)。作為臨床醫(yī)護(hù)人才，具備的人文勝任力又涵蓋了以下幾個(gè)方面：（1）學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、職業(yè)目標(biāo)追求；（2）共情力；（3）關(guān)懷力；（4）溝通力；（5）利他精神；（6）表述力；（7）職業(yè)反思力；（8）生命健康教育、死亡輔導(dǎo)意識(shí)與藝術(shù)；（9）人文閱讀水準(zhǔn)[5]。

在臨床教學(xué)的過(guò)程中，一方面要傳授學(xué)生專(zhuān)業(yè)的臨床知識(shí)，另一方面還注重綜合教學(xué)，植入心理學(xué)、倫理學(xué)以及衛(wèi)生法律等相關(guān)知識(shí)，拓展學(xué)生的知識(shí)面，比如對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人文案例進(jìn)行討論點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)學(xué)生從多角度、多層面思考問(wèn)題。在臨床診療過(guò)程中，提倡“全人醫(yī)療”，關(guān)注患者的主觀能動(dòng)性，及時(shí)接受患者的反饋，注重醫(yī)患溝通的技巧，不定期以問(wèn)卷模式對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，收集患者提出的意見(jiàn)及建議，及時(shí)作出反饋。同時(shí)鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生積極投入社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感，如跟隨口腔專(zhuān)家參與義診活動(dòng)，為患者進(jìn)行口腔健康宣教和科普講座等。

近20 年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)人文教育的系統(tǒng)化、序列化，臨床人文勝任力步入可定義、可評(píng)估的階段。如今已經(jīng)形成了很多評(píng)估認(rèn)證醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的方法，如：?jiǎn)柧矸?、?zhuān)家訪談法、情景測(cè)試法等等[5]。其中：?jiǎn)柧矸ㄊ峭ㄟ^(guò)醫(yī)學(xué)職業(yè)角色認(rèn)同問(wèn)卷，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神認(rèn)同問(wèn)卷，醫(yī)學(xué)職業(yè)態(tài)度測(cè)試，醫(yī)學(xué)職業(yè)人格問(wèn)卷，共情測(cè)試等對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行訪問(wèn)，由其填寫(xiě)內(nèi)容，并得出評(píng)估分?jǐn)?shù)；專(zhuān)家訪談測(cè)評(píng)法不同于自我評(píng)估，它是相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合測(cè)評(píng)，作出綜合評(píng)價(jià)。對(duì)專(zhuān)項(xiàng)人文素質(zhì)、能力進(jìn)行打分，之后評(píng)估考察對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)、思維理念等，并作出適當(dāng)?shù)脑掝}深度調(diào)整，得到及時(shí)的反饋；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)法是基于技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、人文雙軌標(biāo)準(zhǔn)，將考核對(duì)象置于沉浸式場(chǎng)景中，觀察其現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)。

3.2 理論知識(shí)和臨床技能的勝任力培養(yǎng)與檢測(cè)

明確口腔醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)目標(biāo)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力。將理論教學(xué)與臨床實(shí)踐教學(xué)有機(jī)統(tǒng)一，注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、合作精神。在一定的規(guī)范化培訓(xùn)階段中，在熟悉掌握基本操作的基礎(chǔ)上能夠舉一反三對(duì)復(fù)雜病例做出基本的診斷和治療方案的設(shè)計(jì)?？谇会t(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)型水準(zhǔn)高的學(xué)科，而臨床學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床患者進(jìn)行實(shí)踐的重要培養(yǎng)階段。針對(duì)理論知識(shí)和臨床技能的培養(yǎng)，我科定期發(fā)布閱讀任務(wù)，包括文獻(xiàn)，教材，參考書(shū)，并組織不同形式的翻轉(zhuǎn)課堂，文獻(xiàn)閱讀匯報(bào)，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師開(kāi)展知識(shí)講座；臨床帶教老師組織教學(xué)查房，引入仿頭模模擬訓(xùn)練，進(jìn)行分層分級(jí)臨床技能培訓(xùn)。從入科培訓(xùn)至出科考核，均由我科教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)及監(jiān)督學(xué)生完成，對(duì)理論知識(shí)及臨床技能的勝任力考核也從單一的出科考試改為全程的形成性評(píng)價(jià)，以多方面、多形式、分階段的考核，例如中期考核、出科考試、出科報(bào)告、多學(xué)科聯(lián)合案例分析、小講課等等。

4 形成性評(píng)價(jià)體系

“形成性評(píng)價(jià)”（formative evaluation）最早由斯克利文在1967 年提出，是通過(guò)多種評(píng)價(jià)手段對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行的評(píng)價(jià)，觀察學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程，評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，基于反思、記錄、隨訪調(diào)研做好發(fā)展性評(píng)價(jià)，通過(guò)評(píng)價(jià)活動(dòng)可找到培訓(xùn)階段存在的問(wèn)題，及時(shí)優(yōu)化培訓(xùn)計(jì)劃，了解學(xué)生的培訓(xùn)需求，與學(xué)生互動(dòng)，提高學(xué)生的參與性，通過(guò)人文培養(yǎng)，讓學(xué)生潛移默化地掌握?qǐng)F(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提升其職業(yè)素養(yǎng)。從“被動(dòng)接受評(píng)價(jià)”逐步轉(zhuǎn)為“主動(dòng)積極參與評(píng)價(jià)”。也給培訓(xùn)導(dǎo)師的教學(xué)方案補(bǔ)充、優(yōu)化以及改善提供了很多數(shù)據(jù)支撐[4，6-7]。

形成性評(píng)價(jià)貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)活動(dòng)中，如：關(guān)于查房的評(píng)價(jià)活動(dòng)；關(guān)于病史采集的評(píng)價(jià)活動(dòng)；關(guān)于病患身體常規(guī)檢查的評(píng)價(jià)活動(dòng)；關(guān)于病例討論的即時(shí)互動(dòng)等等。最為常見(jiàn)也是應(yīng)用較廣的臨床教學(xué)評(píng)價(jià)方式是迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）、操作技能直接觀察評(píng)估（DOPS）[8-9]。兩種方法的評(píng)價(jià)機(jī)理不同，前一種方法評(píng)價(jià)直觀，操作方便，評(píng)價(jià)內(nèi)容覆蓋范圍廣，除了專(zhuān)業(yè)考核之外，還涉及人文考核，起到“以考促學(xué)”的效果，且考核量表的效度、信度均符合研究要求。后一種方法主要是考官現(xiàn)場(chǎng)考查學(xué)生的操作能力，并根據(jù)臨場(chǎng)表現(xiàn)情況對(duì)學(xué)生打分，主要評(píng)估了學(xué)生的操作技術(shù)[10]，為此該方法普遍被應(yīng)用與住院醫(yī)生臨床技能評(píng)估工作中?？谇豢剖以谠u(píng)估學(xué)生臨床技能時(shí)也常常選擇后一種方法[6]。總體看，上述兩種方法，易于操作與執(zhí)行，對(duì)時(shí)間或場(chǎng)所要求不高，可以在學(xué)習(xí)期間對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考核，也可以在結(jié)業(yè)期間統(tǒng)一考核，整個(gè)考核方式比較靈活。考核目標(biāo)是幫助學(xué)員提升技能，在條件允許的情況下，配合導(dǎo)師制住培基地，更具有推廣價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值[11-12]。

本課題擬在探索與建立以臨床勝任力為導(dǎo)向的形成性評(píng)價(jià)體系，具體內(nèi)容如下：組建口腔亞專(zhuān)科內(nèi)臨床勝任力考核小組，科室主任是組長(zhǎng)、教學(xué)秘書(shū)是副組長(zhǎng)。主治醫(yī)師是培訓(xùn)員，評(píng)估方式主要有：（1）觀察并記錄學(xué)生在真實(shí)診療或模擬診療中，與病患之間的互動(dòng)，并根據(jù)評(píng)分表逐一打分；（2）調(diào)查病患對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)；調(diào)查上級(jí)醫(yī)師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)；（3）增設(shè)病患滿意度調(diào)查與反饋渠道，并匯總考核周期內(nèi)的表?yè)P(yáng)事件、投訴事件；（4）運(yùn)用口試加筆試的兩種方式，評(píng)價(jià)醫(yī)師的理論知識(shí)掌握程度[13]；（5）匯總考核周期內(nèi)錦旗、表?yè)P(yáng)信。綜上多種方法，形成閉環(huán)的評(píng)價(jià)體系，靈活搭配各種手段，避免單一評(píng)價(jià)的不足，契合人才培養(yǎng)目標(biāo)，觀察學(xué)生臨床實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)掌握，并注重考核臨床應(yīng)急處理能力。完成上述幾個(gè)方面的考核，再進(jìn)行綜合評(píng)定[14-15]。從理論知識(shí)、臨床技能、人文素養(yǎng)三個(gè)維度對(duì)本碩連讀口腔醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)評(píng)價(jià)，進(jìn)行多方面、多形式、分階段的考核，從個(gè)人素養(yǎng)、能力、實(shí)踐技能等方面評(píng)價(jià)學(xué)生[16-17]，并將考核結(jié)果及時(shí)反饋，形成良性循環(huán)，指導(dǎo)臨床教學(xué)和規(guī)范化培養(yǎng)，以期達(dá)到最好的教學(xué)效果。

5 展望

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)是面向病患與疾病，并直接干預(yù)治療的專(zhuān)業(yè)[18]。臨床醫(yī)學(xué)教育不僅關(guān)系民生建設(shè)，也是健康中國(guó)戰(zhàn)略順利實(shí)施的基礎(chǔ)。浙大本碩連讀口腔醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式為“5+3”形式，其中本科最后1 年的實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)以及3 年研究生學(xué)位培養(yǎng)階段是醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床患者進(jìn)行實(shí)踐的重要培養(yǎng)階段。從本科實(shí)習(xí)到研究生規(guī)培階段，其中對(duì)口腔專(zhuān)業(yè)本碩連讀醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)應(yīng)是一個(gè)持續(xù)的、遞進(jìn)的過(guò)程，是一個(gè)有機(jī)整體。在此階段中，學(xué)生的臨床勝任力的培養(yǎng)尤為重要。本課題開(kāi)展了臨床醫(yī)師臨床勝任力特征研究，并以其為導(dǎo)向的形成性評(píng)價(jià)體系，從而為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供了全新思路?？茖W(xué)評(píng)估以及規(guī)范管理，培養(yǎng)了更多富有執(zhí)行力、創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才。強(qiáng)化學(xué)生的思想認(rèn)知，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，創(chuàng)新教學(xué)管理理念，充分運(yùn)用各種教育資源，完善人才培養(yǎng)評(píng)估機(jī)制，結(jié)合臨床實(shí)踐情況，培養(yǎng)更多復(fù)合型人才[4]。以臨床勝任力為導(dǎo)向構(gòu)建的本碩連讀口腔醫(yī)學(xué)生多元化教學(xué)模式和形成性評(píng)價(jià)體系，對(duì)提高研究生教育教學(xué)效果起到了積極作用；同時(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)變?nèi)瞬排囵B(yǎng)理念，推進(jìn)口腔專(zhuān)業(yè)研究生教育教學(xué)改革具有積極推動(dòng)作用。