李卓 馬曉春 高麗紅

譫妄是一種注意力、覺醒和認知功能混亂的急性腦功能障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征[1]，臨床上常將發(fā)生于ICU 患者中的譫妄稱為ICU 譫妄。根據(jù)譫妄的臨床表現(xiàn)，譫妄分為活動增多型、活動減少型以及混合型三種類型。國外文獻報道ICU 譫妄的發(fā)生率為11%～87%,國內(nèi)文獻報道ICU 譫妄的發(fā)生率在13%～38%[2-3]。譫妄可導(dǎo)致患者機械通氣時間延長，住院時間延長，病死率和再住院風(fēng)險增高，醫(yī)療費用增加，患者日?；顒幽芰ο陆?，甚至引起長期的認知功能障礙[4-5]。在ICU 臨床工作中，醫(yī)護人員往往測重于患者呼吸、循環(huán)及其他臟器功能情況的監(jiān)測，而對譫妄的監(jiān)測和管理缺乏足夠的認識，現(xiàn)將ICU 譫妄的診療及預(yù)防現(xiàn)狀進行綜述，為醫(yī)護人員對ICU 譫妄進行管理提供理論依據(jù)。

1 ICU 譫妄的診斷

1.1 譫妄診斷的金標準

精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第五版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-V）是由美國精神病學(xué)協(xié)會（american psychiatric association，APA）出版發(fā)行的，該手冊對譫妄提出了明確的診斷標準，需滿足以下幾方面條件：（1）注意力和意識的異常，如注意力的集中、持久或變換目標能力降低及對環(huán)境的定位能力下降；（2）該異常持續(xù)時間不定（通常是幾小時到幾天），在一天中可出現(xiàn)注意力和意識從基線起波動至嚴重的狀態(tài)；（3）認知改變或知覺功能障礙，如記憶缺失、定向力障礙、語言、視覺空間和感知能力障礙；（4）患者出現(xiàn)第（1）條和第（2）條癥狀不能用既往基礎(chǔ)疾病、當前或正在進展的神經(jīng)認知障礙疾病所解釋，且不發(fā)生在嚴重的覺醒障礙疾病下；（5）患者出現(xiàn)的癥狀是其他疾病、藥物中毒、戒斷或其他多種病因的作用下發(fā)展而成，可通過病史、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查中找到證據(jù)。DSM-V 是譫妄診斷的金標準，但使用DSM-V 量表評定譫妄需要具備精神病學(xué)相關(guān)知識，對于ICU 醫(yī)護人員具有一定的難度，因而實用性較差。

1.2 ICU 意識模糊評估評估量表

ICU 意識模糊評估方法（CAM-ICU）包括四個方面的診斷特征，分別為意識狀態(tài)的急性改變或波動，注意力障礙，意識清晰度改變和思維混亂。當特征1 和特征2 同時為陽性，再加上特征3 或特征4 其中之一為陽性時，即認為患者發(fā)生了譫妄。CAM-ICU 具有準確便捷等特點，評估者僅需2 分鐘即可完成，而且具有良好的敏感性和特異度，是目前應(yīng)用最廣泛的ICU 譫妄的評估工具[6]。

1.3 重癥監(jiān)護譫妄篩查量表

重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）是Bergeron 等研制的適用于ICU 護士使用的譫妄評估工具,共分為8 項，各項相加，總分0～8 分。ICDSC 不僅能夠判斷是否發(fā)生譫妄，還可以對譫妄程度進行劃分，總分大于等于4 分提示存在譫妄，1～3 分提示存在亞臨床譫妄，0 分提示無譫妄。

2 譫妄的危險因素

到目前為止，關(guān)于ICU 譫妄的發(fā)病機制尚不明確，主要有應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)和炎性反應(yīng)等假說，通常認為譫妄是多種因素綜合作用的結(jié)果。作為可能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)的危險因素，對于譫妄的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。影響譫妄發(fā)生的因素可分為以下幾類：一類是易患因素，與患者的既往健康狀況相關(guān)，如高齡、患有老年癡呆、高血壓等基礎(chǔ)疾??；另一類是急性疾病損傷造成的腦功能異常，如創(chuàng)傷、膿毒癥、缺氧、體外循環(huán)（CBP）等；第三類是促發(fā)因素，是指在患者原發(fā)病的基礎(chǔ)上，并存的促發(fā)譫妄的因素，如疼痛、焦慮、抑郁、藥物等[7]。識別哪些因素增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險，對于更好的理解譫妄這一復(fù)雜的臨床綜合征和預(yù)防譫妄發(fā)生至關(guān)重要。在對已知的風(fēng)險因素進行防范的同時，仍需對其他尚未認識到的譫妄影響因素進行探索。

3 ICU 譫妄的治療

快速控制譫妄，縮短譫妄持續(xù)的時間，是改善ICU譫妄患者預(yù)后的關(guān)鍵。譫妄的治療包括病因治療和藥物治療策略。

3.1 病因治療

譫妄在進行藥物治療前首先應(yīng)考慮導(dǎo)致譫妄的病因是否已經(jīng)糾正。疾病損傷如炎癥、缺氧、代謝紊亂等均可導(dǎo)致急性的大腦功能障礙，同時ICU 患者往往并存有睡眠障礙、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不當、身體約束等促發(fā)譫妄因素，應(yīng)積極治療原發(fā)病，盡早去除導(dǎo)致譫妄的誘因。

3.2 ICU 譫妄的藥物治療策略

3.2.1 鎮(zhèn)靜藥物

右美托咪定是一種相對選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，并且患者在用藥的過程中容易被語言或刺激喚醒，不會產(chǎn)生呼吸抑制，近年來已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護室患者的鎮(zhèn)靜。2019 年國內(nèi)《重癥患者譫妄管理專家共識》推薦使用右美托咪定預(yù)防或治療ICU 譫妄。

苯二氮卓類藥物也是ICU 患者常用的鎮(zhèn)靜藥物，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作、以及酒精戒斷治療[8]。但因苯二氮卓類藥物容易引起蓄積、代謝時間長，容易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過深，從而延長機械通氣時間，增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險，因此除了鎮(zhèn)靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄，應(yīng)避免單一使用苯二氮卓類藥物。

3.2.2 抗精神病藥物

典型性抗精神病藥氟哌啶醇是最早用于譫妄治療的抗精神病藥，曾經(jīng)被認為是治療ICU 譫妄的首選藥物，然而氟哌啶醇的錐體外系反應(yīng)（表現(xiàn)為急性肌張力障礙）和抗膽堿作用（表現(xiàn)為口干、便秘、尿潴留等）限制了其使用，2013 年美國IPAD 指南不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄。

常用的非典型抗精神病藥物有喹硫平、奧氮平、利培酮等，但因此類藥物可導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，還可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。因此，對于既往患有心律失?；颊撸蛘叻每蓪?dǎo)致QT 間期延長藥物的患者，尤其存在高風(fēng)險尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速患者，不建議使用非典型抗精神病藥。

4 譫妄的預(yù)防措施

4.1 ICU 譫妄的藥物預(yù)防

右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，使患者在鎮(zhèn)靜的同時保持一定的喚醒功能，從而可能縮短機械通氣的時間，降低譫妄的發(fā)生率。多項研究顯示[9-10]：右美托咪定可降低ICU 患者譫妄的發(fā)生率，推遲ICU 患者首次發(fā)生譫妄的時間。

食欲素是由下丘腦分泌的的神經(jīng)肽激素，具有刺激食欲的作用，同時其還在協(xié)調(diào)睡眠-覺醒周期方面有重要的作用。Suvorexant 是一種食欲素受體拮抗劑，可改變食欲素在大腦中的信息行為，促進睡眠。最近的一項回顧性研究[11]顯示：在ICU 患者中使用Suvorexant 可能會降低譫妄的發(fā)生率，但該研究結(jié)果仍有待于進一步的前瞻性研究進行證實。

褪黑素是一種內(nèi)源性激素，能夠調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，促進睡眠。有研究[4]指出褪黑素能促進血腦屏障的恢復(fù)，可預(yù)防老年人腹部大手術(shù)后譫妄的發(fā)生。然而關(guān)于褪黑素預(yù)防ICU 譫妄的相關(guān)研究較少，仍需要多中心大樣本的隨機對照試驗確認褪黑素對預(yù)防譫妄的作用。

4.2 ICU 譫妄的非藥物預(yù)防策略

4.2.1 單一形式的預(yù)防策略

關(guān)于ICU 譫妄的非藥物性預(yù)防單一形式的預(yù)防策略主要涉及睡眠改善、早期運動、譫妄的評估和監(jiān)測、每日喚醒和自主呼吸試驗、認知訓(xùn)練、音樂療法、家庭成員支持等。

國內(nèi)一項睡眠干預(yù)對譫妄預(yù)防的系統(tǒng)評價顯示：右美托咪定和模擬人體生物鐘鎮(zhèn)靜可降低危重患者譫妄的發(fā)生風(fēng)險，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，研究結(jié)論尚需要開展大樣本、多中心的隨機對照研究加以驗證[12]。

家庭成員的參與對于ICU 患者譫妄的預(yù)防起到非常重要的作用，但一直以來，出于危重患者治療和感染控制的需求，ICU 限制家屬探視，近年來，隨著加強ICU 人文關(guān)懷的觀點不斷被提出，越來越多的學(xué)者提出家庭成員共同參與，實施干預(yù)措施降低ICU 患者譫妄發(fā)生率[13]。

一項關(guān)于ICU 患者重新定向的前瞻性的隨機對照試驗得出結(jié)論：通過向患者自動播放信息使其重新定位可以減少譫妄的發(fā)生率。使用相同的播放消息，家人的語音播報比非家人語音播報更有效[14]。

國內(nèi)最近發(fā)表的一項關(guān)于早期活動對譫妄的影響的系統(tǒng)評價指出[15]：早期活動可以明顯降低ICU 患者譫妄的發(fā)生率，縮短譫妄狀態(tài)持續(xù)時間和患者住院時間。

4.2.2 集束化的預(yù)防策略

譫妄的發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素眾多，單一預(yù)防策略的效果難免有限，近年來，不斷有集束化的預(yù)防策略提出。

ABCDEF 集束化方案[16]（ABCDEF bundle intervention）是一種綜合多項護理措施，建立在循證基礎(chǔ)上危重患者管理策略，包括疼痛的評估、預(yù)防和處理（assess、prevent and manage pain）、每日喚醒試驗和自主呼吸試驗（both spontaneous awakening trials，SATs &spontaneous breathing trials，SBTs）、鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜劑的選擇（choice of analgesia and sedation）、譫妄的監(jiān)測/處理（delirium monitoring/management）、早期活動/運動（early exercise/mobility）和家屬參與和授權(quán)（family engagement and empowerment）。有研究證實，在ICU 患者中應(yīng)用該策略，有效的降低了譫妄的發(fā)生率，縮短了譫妄的持續(xù)時間[17]。

2016 年，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（european society of intensive care medicine，ESICM）前主席Vincent 等提出了最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜概念——eCASH（early comfort using analgesia .minimal sedatives and maximal humane care）即早期鎮(zhèn)痛促進舒適、最小化鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷，旨在通過合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善患者的臨床結(jié)局，包括降低ICU 譫妄的發(fā)生。近期國內(nèi)的一篇系統(tǒng)評價顯示：eCASH 策略應(yīng)用于ICU 機械通氣患者譫妄預(yù)防管理,可有效降低譫妄發(fā)生率,改善患者臨床結(jié)局[18]。

最近國內(nèi)有研究在循證基礎(chǔ)上制定了譫妄的集束化預(yù)防策略ESCAPE[19]，早期運動－early mobility or exercise、睡眠管理／每日喚醒（或淺鎮(zhèn)靜）和自主呼吸試驗－ sleep management/SAT（or light sedation）and SBT、合理選擇鎮(zhèn)靜水平和藥物－choice level and drugs of sedation、譫妄和疼痛評估－assess delirium and pain、精神評估－psychosis evaluation、情感溝通和交流－emotional communication，并對該預(yù)防策略應(yīng)用效果進行評價，非藥物集束化干預(yù)預(yù)防策略ESCAPE 能夠有效降低ICU 譫妄的持續(xù)時間、推遲ICU 譫妄的首次發(fā)生時間、縮短患者機械通氣時間、ICU 住院時間、提高患者出ICU 睡眠質(zhì)量評分和出ICU 認知功能評分、有提高患者生存率的趨勢。

5 小結(jié)

ICU 譫妄是ICU 常見的并發(fā)癥之一，CAM-ICU 是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的評估ICU 譫妄的工具，由于臨床醫(yī)護人員對ICU 譫妄的重視程度不夠，ICU 譫妄評估的依從性和準確性仍然存在不足，應(yīng)對ICU 醫(yī)護人員加強培訓(xùn)，提高其對ICU 譫妄的認識，將譫妄的評估納入到護理常規(guī)工作中，規(guī)范化的使用譫妄的評估工具進行評估。由于ICU 譫妄的發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素眾多，識別哪些因素增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險，對于更好的理解譫妄這一復(fù)雜的臨床綜合征和預(yù)防譫妄發(fā)生至關(guān)重要。有必要在不同的ICU 背景下，納入更多的可能影響因素進行分析，探索是否有其他尚未認識到的影響因素存在。避免誘因、采取集束化的預(yù)防策略，預(yù)防ICU 譫妄的發(fā)生。同時，對于發(fā)生ICU 譫妄的患者，應(yīng)積極去除病因，結(jié)合藥物治療，縮短譫妄持續(xù)的時間，并對發(fā)生ICU 譫妄患者的認知狀況進行跟蹤調(diào)查，為制定ICU 譫妄的治療及康復(fù)策略提供依據(jù)。