黃朝陽

口腔正畸學(xué)是一門理論體系較為復(fù)雜且實踐性很強(qiáng)的學(xué)科。近年來隨著人們膳食結(jié)構(gòu)及環(huán)境因素的變化，發(fā)生錯牙合畸形的幾率每年均在上升，一方面對患者口腔功能有不良影響，另一方面對患者面部形象及心理健康有不良影響，要求接受正畸治療的患者越來越多[1]。與口腔頜面外科、牙體牙髓科、牙周科等口腔學(xué)科不同，國內(nèi)外院校通常將口腔正畸學(xué)作為研究生階段或畢業(yè)后繼續(xù)教育才進(jìn)行深入學(xué)習(xí)的課程，而在大學(xué)本科教育階段，正畸理論及實踐課課時安排較少，僅能粗淺的介紹口腔正畸的一般概念和技術(shù)，較少涉及具體治療技術(shù)的應(yīng)用。目前國內(nèi)招收正畸專業(yè)研究生的院校較少，極難適應(yīng)臨床需求[2-3]。所以，對臨床進(jìn)修生開展口腔正畸專業(yè)教學(xué)業(yè)已變成這一專業(yè)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵方式。怎樣幫助進(jìn)修生于不長時間里獲取理論基礎(chǔ)知識與臨床實操技能，且形成準(zhǔn)確判斷、矯治設(shè)計的較好臨床思維技能，成為臨床亟需解決的問題。本研究口腔正畸專業(yè)特點、國內(nèi)院?？谇徽麑W(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀、基于問題教學(xué)法（problem based learning，PBL）與循證醫(yī)學(xué)的概念及特點、PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)在我國口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)中的應(yīng)用，并結(jié)合我?？谇徽M(jìn)修生教學(xué)實踐經(jīng)驗，對該學(xué)科教學(xué)模式的發(fā)展進(jìn)行探討。

1 口腔正畸專業(yè)特點及國內(nèi)院校口腔正畸學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 口腔正畸專業(yè)特點

（1）基礎(chǔ)內(nèi)容多且繁雜?？谇徽麑W(xué)是口腔醫(yī)學(xué)中一門理論與實踐特色都很突出的課程，和其他口腔學(xué)科比較，口腔正畸學(xué)具有復(fù)雜而繁多的知識點，內(nèi)容抽象，研究內(nèi)容涉及錯牙合畸形的病因、病機(jī)、生物力學(xué)原理、臨床診斷、正畸預(yù)防及治療等各個方面，分析擁擠度、識別三維標(biāo)志點、開展診斷性排牙實驗、對頭像進(jìn)行測量和分析為這一學(xué)科教學(xué)中的難點，亦是重點[4-5]。對患者進(jìn)行系統(tǒng)而完善的正畸臨床相關(guān)知識教學(xué)及嚴(yán)苛的基本技能操作訓(xùn)練都是極為重要的。但由于該學(xué)科基礎(chǔ)知識部分內(nèi)容繁雜枯燥，沒有足夠的興趣和耐心是很難堅持學(xué)習(xí)的，給臨床教學(xué)帶來了一定難度。（2）矯治技術(shù)眾多，矯治時機(jī)難以把握。正畸臨床各種病例治療方法靈活、復(fù)雜，同樣的錯牙合畸形在不同的年齡，采用的矯治方法不同，得到的結(jié)果也迥然不同[6]。這就要求正畸醫(yī)生必須掌握全面的生長發(fā)育知識和各種矯治技術(shù)，才能準(zhǔn)確把握矯治時機(jī)。（3）正畸病例療程普遍較長。正畸病例矯治周期大多在2 年左右，而進(jìn)修周期只有一年，進(jìn)修醫(yī)生很難在進(jìn)修周期內(nèi)完整觀察每一位患者的診斷、矯治設(shè)計及每次復(fù)診的進(jìn)展。因此，只有通過觀察不同患者、但卻類似的病例的不同階段，再進(jìn)行觸類旁通、舉一反三的教學(xué)、總結(jié)，方可掌握此類病例的診治方法。

1.2 國內(nèi)院校口腔正畸學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀

目前國內(nèi)院校對口腔正畸學(xué)的教學(xué)模式大多是傳統(tǒng)的教師講授法。該方式的核心是以教師講授為主、學(xué)員被動學(xué)習(xí)。在教學(xué)過程中，教師占主導(dǎo)地位，授課方式單一，內(nèi)容乏味，難以調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性。另一方面，參加口腔正畸學(xué)進(jìn)修的基本都是縣級及縣級以下公立醫(yī)院的醫(yī)師，大多僅僅在本科階段對《口腔正畸學(xué)》課程進(jìn)行過粗淺的學(xué)習(xí)，大多沒有參與臨床見習(xí)，沒有經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的正畸專業(yè)培訓(xùn)，更遑論正畸臨床實踐操作，正畸相關(guān)專業(yè)知識十分匱乏[7]。而且大多已在基層醫(yī)院工作了10 年左右才有機(jī)會出來進(jìn)修學(xué)習(xí)，此時的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)的狀態(tài)與在校時期相比有了較大差距，容易受到家庭和社交的牽絆，學(xué)習(xí)效率較低，尤其是學(xué)習(xí)枯燥乏味的基礎(chǔ)知識部分，導(dǎo)致學(xué)員自主學(xué)習(xí)及解決問題能力較差，教學(xué)效果不佳[8]。因此，亟須探究一種新的口腔正畸教學(xué)模式。

2 PBL 教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)的概念及特點

PBL 由美國學(xué)者Barrows 在1969 年首次提出，并在1993 年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議上被推薦用于醫(yī)學(xué)教育，目前已成為國際上較為流行的一種教學(xué)模式，同時也是我國醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢[9]。具體是：由帶教老師圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治提出問題，學(xué)員通過小組形式進(jìn)行討論、分析，并進(jìn)行匯總，老師進(jìn)行指導(dǎo)點評，學(xué)員在自己動手解決問題的過程中完成必要的專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和掌握。該模式打破了既往“以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)弊端，轉(zhuǎn)而“以問題為中心，以學(xué)員為主體”，教師則僅起引導(dǎo)作用。PBL 模式與傳統(tǒng)的教學(xué)模式比較，無論是評估系統(tǒng)、設(shè)計理念，還是實施方法、實踐成效等均存在著根本性差異。近年來，我國多個醫(yī)科院校將PBL 教學(xué)模式應(yīng)用到外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、解剖學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)等多個領(lǐng)域，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)模式能充分調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力及實踐操作技能[10-11]。

循證醫(yī)學(xué)是一種基于科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)模式，最先是Gordon H·Guyatt（加拿大）倡導(dǎo)的，David Sackett 于2000 年又對其再次界定如下：醫(yī)護(hù)人員慎重、正確地使用當(dāng)下取得的最佳研究證據(jù)，根據(jù)自身臨床經(jīng)驗與專業(yè)技能，再結(jié)合患者的病情及其意愿，把這三方面緊密聯(lián)系起來，提出并實施最佳診治方案并加以評價的醫(yī)療實踐活動[12]。與其他教學(xué)模式相比，循證醫(yī)學(xué)更注重培養(yǎng)受教育者的文獻(xiàn)檢索、閱讀、提煉、歸納及總結(jié)能力。同時，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)，作出醫(yī)療決策，包括提出規(guī)范化的臨床問題，針對臨床問題通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，找到目前能夠獲取的臨床最佳證據(jù)，且結(jié)合循證需要，評估臨床證據(jù)，這都需要學(xué)員主動參與并親自實踐，通過模擬臨床實際環(huán)境實踐操作逐漸掌握循證醫(yī)學(xué)精髓，因此更注重發(fā)揮學(xué)員們的實踐操作，而非簡單的被動接受相關(guān)知識和概念[13]。

3 PBL 聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)中的應(yīng)用

PBL、循證醫(yī)學(xué)均體現(xiàn)了“以問題為中心”的教學(xué)理念，二者高度契合，均有助于提高學(xué)員的創(chuàng)新思維及獨立解決問題能力。當(dāng)下許多文獻(xiàn)指出，PBL 教學(xué)法對于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量提升大有幫助，同時受到了大多數(shù)學(xué)生的歡迎[14]。我院自2016 年以來，將PBL 聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)中，具體方法如下：

3.1 摸底考試

為詳細(xì)掌握每個進(jìn)修生的口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)知識掌握情況，以便制定個性化的教學(xué)計劃，對所有進(jìn)修生在入學(xué)后進(jìn)行口腔基礎(chǔ)知識、正畸基本理論的摸底考試，試卷有選擇題、填空題、病例討論、簡答題等題型，其中80%為理論知識，20%為臨床實踐。摸底考試后，針對每個進(jìn)修生的不同情況，制定針對性的培訓(xùn)方案。對于根基牢靠的學(xué)生，培訓(xùn)時應(yīng)關(guān)注有較大難度系數(shù)的實操技能方面，對于基礎(chǔ)較差的學(xué)員，將培訓(xùn)重點放在基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)操作上。

3.2 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)摸底情況，將學(xué)員分為若干個小組，每組4～5名。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，選取典型病例，創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的臨床情景，設(shè)計一系列有臨床價值，同時應(yīng)予以化解的實踐難題，囊括患者從初診至完成診療的整個過程。需要學(xué)生于理論課課堂前，采取不同方式搜集相關(guān)問題的文獻(xiàn)資料。具體路徑除了圖書館、咨詢其他醫(yī)師等之外，還包括網(wǎng)絡(luò)論壇、文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)等，如利用知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed 等數(shù)據(jù)庫，通過設(shè)定關(guān)鍵詞，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，然后運用循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對證據(jù)的可靠性、真實性、適用性進(jìn)行具體評價，對資料進(jìn)行整理、分級，查找最佳的臨床證據(jù)，得出確切結(jié)論。

3.3 病例討論

為化解學(xué)習(xí)時間不長的困難，幫助學(xué)生在不長的時間里學(xué)到更豐富的正畸知識，本院在教學(xué)方式上，把理論課和臨床技能培訓(xùn)結(jié)合起來。每星期五下午定時開展小組討論，帶教老師提出前一周臨床上遇到的實際問題，進(jìn)修生以小組為單位，針對問題，結(jié)合整理的最佳臨床證據(jù)開展探討，如此方可讓進(jìn)修生在學(xué)習(xí)理論知識時有種成就感，從而持續(xù)調(diào)動學(xué)習(xí)激情，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果；探討完成后，讓進(jìn)修生給出自己的總結(jié)，從而強(qiáng)化對這一知識點的認(rèn)知。小組討論結(jié)束后，各小組組長代表各小組以PPT 形式依次匯報各自研究成果，教師做好引導(dǎo)、啟發(fā)，鼓勵學(xué)員對有爭議的問題進(jìn)行辯論。教師根據(jù)各組討論情況進(jìn)行集中點評，指出各組存在的不足和問題。這種教學(xué)模式下，進(jìn)修生可結(jié)合搜集到了材料來介紹本人的看法，和老師一起討論，尋求最合理的化解難題之道，有利于在師生之間形成民主的、共同進(jìn)步的學(xué)習(xí)氛圍，從而達(dá)到提高學(xué)員獨立思考、分析、解決問題的效果[15-16]。

3.4 引導(dǎo)式的臨床技能培訓(xùn)

口腔正畸學(xué)是一門實踐性較強(qiáng)的學(xué)科，培養(yǎng)進(jìn)修生的臨床操作技能是該學(xué)科的教學(xué)目標(biāo)。為此，我們根據(jù)討論結(jié)果，在學(xué)習(xí)理論的時候，進(jìn)修生亦要定期參與科室安排的相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行臨床實踐，各小組在帶教老師的帶領(lǐng)下，結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識，進(jìn)行病例觀察，并加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，參與臨床決策及治療。同時，在實操技能培訓(xùn)上，采取一對一的啟發(fā)方式，讓帶教老師初診患者，然后交至進(jìn)修生，由其擔(dān)任此患者的主診醫(yī)生，全程接診，為其提供充足的醫(yī)患交流、實踐動手機(jī)會，同時可全程把握患者的矯治效果，帶教老師則在此過程中讓學(xué)生學(xué)習(xí)到不同種類錯頜畸形的矯治流程、彎制練習(xí)弓絲等[13]。需特別注意的是，在選取病例時，主要選擇較為多見而且具有代表性的錯頜類型，并且在起始階段即讓學(xué)生觀察各個時期的病例，從而解決了時間短的難題，在同一時間，結(jié)合常見病的治療進(jìn)程，指引進(jìn)修生開展循證醫(yī)學(xué)實踐。

3.5 訓(xùn)練醫(yī)患交流能力與多學(xué)科的交叉思維能力

口腔正畸學(xué)和正頜外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、牙周病學(xué)、口腔生物力學(xué)等口腔專業(yè)學(xué)科聯(lián)系密切，比方在口腔正畸的拔牙矯治環(huán)節(jié)，離不開口腔頜面外科醫(yī)生的協(xié)助，骨骼畸形也應(yīng)配合正畸-正頜治療[17]。除此之外，亦應(yīng)了解生物遺傳學(xué)、美學(xué)、影像學(xué)、材料學(xué)等學(xué)科知識，所以，在教學(xué)實踐上，往往請來科室的相關(guān)專家會診部分疑難雜癥，并通過多學(xué)科知識方面的講座，來豐富進(jìn)修生的知識廣度和深度。建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，可以保證矯治效果，因為只要創(chuàng)建起良性的醫(yī)患關(guān)系，患者就能較好管控自身的不良情緒，進(jìn)而容易接受醫(yī)生的設(shè)計，增強(qiáng)治療的配合度[18-19]。因此，我們在臨床教學(xué)中，將提高學(xué)員的醫(yī)患溝通能力作為一項重要的教學(xué)內(nèi)容。在實操空閑時，指引學(xué)生細(xì)致傾聽患者需求，體貼愛護(hù)患者，在接診時借機(jī)為患者介紹口腔正畸相關(guān)知識，提高其對正畸治療的理論認(rèn)知，且在剛開始戴上矯正器時，為患者提供引導(dǎo)與支持，為患者開展適應(yīng)性的針對訓(xùn)練，使患者正確理解矯正器的佩戴方法和注意事項，以確保正畸效果。

4 小結(jié)

口腔正畸是一門理論與實踐并重的口腔醫(yī)學(xué)學(xué)科，具有基礎(chǔ)內(nèi)容多且繁雜、矯治技術(shù)眾多、矯治時機(jī)難以把握、正畸病例療程普遍較長等特點。進(jìn)修生教學(xué)是培養(yǎng)口腔正畸專業(yè)人才的重要途徑。目前國內(nèi)院校對口腔正畸學(xué)的教學(xué)模式大多是傳統(tǒng)的教師講授法，以教師講授為主，學(xué)員被動學(xué)習(xí)，授課方式單一，內(nèi)容乏味，難以調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性。我院自2016 年以來，將PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)中，教學(xué)方法包括摸底考試、文獻(xiàn)檢索、病例討論、引導(dǎo)式的臨床技能培訓(xùn)、鍛煉多學(xué)科交叉思維及醫(yī)患溝通能力等。多年的教學(xué)實踐證實，能有效提高學(xué)員理論知識水平及臨床實踐操作能力，有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床思維能力，增強(qiáng)學(xué)員在口腔正畸專業(yè)方面的崗位勝任力，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。但該教學(xué)方法對學(xué)員的綜合能力要求較高，加上口腔正畸學(xué)科發(fā)展較快，各項新技術(shù)層出不窮，這就要求臨床帶教老師必須與時俱進(jìn)，不斷接受新知識，探索新的教學(xué)方法，切實幫助學(xué)員提高本學(xué)科的臨床綜合能力，為口腔正畸臨床發(fā)展培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的專業(yè)人才。