蔡本志 于洋 孫志丹 許世偉 李湘暉

新“醫(yī)改”注重臨床藥師的人才培養(yǎng)，構(gòu)建完善的臨床藥學(xué)實(shí)踐教育模式是新“醫(yī)改”背景下加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)的需求。新時(shí)代臨床藥學(xué)實(shí)踐教育也應(yīng)為學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)的、滿足學(xué)生個(gè)性學(xué)習(xí)需求的教育。隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的快速發(fā)展，慕課、微課、云課堂等新媒體技術(shù)在教學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)模式受到一定的沖擊。然而這種線上教學(xué)模式雖然滿足了學(xué)生對(duì)知識(shí)的獲取，但針對(duì)臨床藥學(xué)畢業(yè)生的實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)卻很難實(shí)現(xiàn)。本文通過(guò)分析傳統(tǒng)臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)中存在的弊端，闡述了新媒體融合技術(shù)在臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用和面臨的問(wèn)題，并探討如何在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下將PBL、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式有機(jī)融合所面臨的挑戰(zhàn)。

1 臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)

國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)從20 世紀(jì)40 年代的藥品保障供應(yīng)模式，發(fā)展到20 世紀(jì)50—80 年代臨床藥學(xué)模式，再到20 世紀(jì)90 年代后的臨床藥學(xué)服務(wù)模式，藥師也從簡(jiǎn)單發(fā)藥到更側(cè)重直接面對(duì)患者進(jìn)行全方位臨床藥學(xué)服務(wù)，來(lái)促進(jìn)合理用藥。從2000 年6 月1 日起，美國(guó)全面實(shí)施Pharm.D.臨床藥學(xué)教育，學(xué)制6 年，畢業(yè)授予Pharm.D.學(xué)位，Pharm.D.成為美國(guó)藥學(xué)唯一入門(mén)學(xué)位。英國(guó)臨床藥學(xué)教育初期以模仿美國(guó)模式為主，隨后形成自己的特色，設(shè)立藥學(xué)碩士榮譽(yù)學(xué)位，學(xué)制4～5 年，學(xué)生畢業(yè)后可直接參加皇家藥學(xué)會(huì)藥師資格認(rèn)證。日本藥學(xué)教育改革始于2006 年，在醫(yī)藥研發(fā)4 年制藥學(xué)教育培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，建立了6 年制臨床藥學(xué)教育[1]。

我國(guó)臨床藥學(xué)起始于20 世紀(jì)70 年代，隨著臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，及對(duì)臨床藥學(xué)人才需求的持續(xù)增加，2000 年后，許多醫(yī)藥高等院校設(shè)置了臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)方向，或在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)下增設(shè)5 年制臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，臨床藥學(xué)教育呈現(xiàn)出全國(guó)“遍地開(kāi)花”的現(xiàn)象。2006—2009 年間，教育部審批或備案了中國(guó)藥科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)等院校開(kāi)設(shè)5 年制臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)[2]。

盡管近年來(lái)各大醫(yī)學(xué)高等院校均設(shè)置臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或醫(yī)藥方向相關(guān)的培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)，并已初見(jiàn)成效，但我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展水平還是相對(duì)滯后，臨床藥學(xué)教育模式仍存在很多不足，臨床藥學(xué)教育模式尚處于傳統(tǒng)短期化學(xué)模式為主的臨床藥學(xué)教育模式，如學(xué)位與學(xué)制不統(tǒng)一、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)課程系統(tǒng)銜接缺乏，尤為顯著的是臨床藥學(xué)畢業(yè)實(shí)踐的局限性[3]。傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)畢業(yè)實(shí)踐以做課題、寫(xiě)論文為主，學(xué)生常常臨到畢業(yè)仍對(duì)自己的職業(yè)定位很模糊，嚴(yán)重影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也不能培養(yǎng)出滿足醫(yī)院、社區(qū)和社會(huì)藥房對(duì)臨床藥師人才的需求。能從事醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的合格的臨床藥師數(shù)量仍嚴(yán)重不足。因此，培養(yǎng)具有扎實(shí)的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)；具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、過(guò)硬臨床實(shí)踐技能和人際交流能力；具有良好的藥學(xué)職業(yè)道德、人文素養(yǎng)，來(lái)滿足從事醫(yī)院藥學(xué)工作，促進(jìn)合理用藥和臨床藥品管理等以藥學(xué)服務(wù)為中心的專(zhuān)門(mén)人才是當(dāng)下醫(yī)療改革的迫切要求[4]。

2 新媒體教學(xué)在臨床藥學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 慕課與臨床藥學(xué)教學(xué)

首先，起點(diǎn)低：任何學(xué)習(xí)層次的學(xué)習(xí)者都可以參與學(xué)習(xí)MOOC 課程，它對(duì)學(xué)員不設(shè)置任何學(xué)歷起點(diǎn)要求。第二，規(guī)模大：MOOC 課程具有覆蓋面和針對(duì)人群都很廣的特征。第三，優(yōu)質(zhì)資源共享：慕課為大眾提供了優(yōu)質(zhì)資源共享的平臺(tái)保障，平臺(tái)上的課程資源通過(guò)過(guò)濾機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，篩選出優(yōu)秀的教學(xué)資源，從而保證平臺(tái)上課程資源的質(zhì)量，優(yōu)于傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程教育平臺(tái)[5-6]。

然而，登陸中國(guó)大學(xué)慕課官網(wǎng)，以“臨床藥學(xué)”和“藥學(xué)”為搜索詞，搜索到的適合臨床藥學(xué)本科實(shí)踐教學(xué)的相關(guān)課程少之又少，許多精品課程還是針對(duì)職業(yè)技術(shù)教育的學(xué)生和本科基礎(chǔ)藥學(xué)教育的學(xué)生，適合臨床實(shí)踐教育的課程如藥物治療學(xué)、臨床藥理等課程則寥寥無(wú)幾。盡管如此，參加臨床藥學(xué)實(shí)踐的學(xué)生，還是可以有選擇性的，根據(jù)自己的需要，在慕課官網(wǎng)選擇臨床診斷、內(nèi)科學(xué)、臨床檢驗(yàn)和微生物學(xué)等與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的基礎(chǔ)課程來(lái)學(xué)習(xí)，以彌補(bǔ)相應(yīng)實(shí)踐知識(shí)的不足。

2.2 微課與臨床藥學(xué)教學(xué)

近十年發(fā)展起來(lái)的“微”熱潮，以其內(nèi)容精簡(jiǎn)、方便快捷和主題突出等優(yōu)點(diǎn)受到廣大高校師生的青睞[7-8]。微課有別于傳統(tǒng)教學(xué)，教師可以根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)的要求，濃縮教學(xué)內(nèi)容，以某個(gè)教學(xué)重點(diǎn)或難點(diǎn)為主，制作成6～10 分鐘的視頻，然后上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，督促學(xué)生課前自行下載學(xué)習(xí)，并完成相關(guān)練習(xí)。

微課的缺點(diǎn)就是教學(xué)體系不系統(tǒng)，知識(shí)點(diǎn)呈碎片化，但微課特別適合典型案例教學(xué)，尤其是臨床藥學(xué)學(xué)生的臨床實(shí)踐內(nèi)容，帶教教師可以在藥學(xué)查房前為學(xué)生準(zhǔn)備相關(guān)主題的微課，便于學(xué)生提前預(yù)習(xí)，使學(xué)生對(duì)將要實(shí)踐的內(nèi)容有更深刻的理解和認(rèn)識(shí)。以冠心病藥學(xué)查房為例，帶教教師可以通過(guò)微視頻讓學(xué)生對(duì)冠心病的癥狀、診斷、治療及生活方式的干預(yù)有非常直觀的認(rèn)識(shí)，為學(xué)生講解藥學(xué)監(jiān)護(hù)的流程及注意事項(xiàng)，再讓學(xué)生課前學(xué)習(xí)相關(guān)藥物相互作用和不良反應(yīng)知識(shí)。然后帶著問(wèn)題進(jìn)行臨床藥學(xué)的教學(xué)查房。這會(huì)讓學(xué)生對(duì)自己將來(lái)的職業(yè)定位更加清楚，也會(huì)明白臨床藥師的職業(yè)內(nèi)涵。線上教學(xué)時(shí)，教師可以使用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，利用云課堂等線上教學(xué)平臺(tái)，模擬教學(xué)查房，以提高學(xué)生的真實(shí)參與感。

2.3 云課堂與臨床藥學(xué)教學(xué)

“云課堂”是基于云計(jì)算技術(shù)的一種高效、便捷、實(shí)時(shí)互動(dòng)的遠(yuǎn)程教學(xué)課堂形式[9-10]。教師可以利用免費(fèi)或商用的云平臺(tái)，如網(wǎng)易云、騰訊云或IBM 云等為學(xué)生提供大量的、豐富的、免費(fèi)的PPT、短視頻、語(yǔ)音或數(shù)據(jù)文件，形成獨(dú)有的云課堂，學(xué)生可以通過(guò)筆記本電腦、平板或智能手機(jī)等設(shè)備，利用云平臺(tái)高效快速的學(xué)習(xí)和討論。

但做為臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教教師，要?jiǎng)?chuàng)建適合模擬實(shí)踐的云課堂，比較快捷、經(jīng)濟(jì)、能實(shí)現(xiàn)資源共享的方法是搭建專(zhuān)屬的數(shù)字網(wǎng)絡(luò)云平臺(tái)。如高等教育出版社搭建的“職教云”平臺(tái)，可以為有需要的職業(yè)院校開(kāi)通其專(zhuān)屬的在線教學(xué)云平臺(tái)，教學(xué)機(jī)構(gòu)可以構(gòu)建專(zhuān)屬的在線教學(xué)環(huán)境，幫助教師整合平臺(tái)資源和自有資源，為學(xué)生開(kāi)設(shè)專(zhuān)屬在線課程，也可以開(kāi)展線上線下混合教學(xué)。因此，臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教也可以建設(shè)自己的專(zhuān)屬云平臺(tái)，向?qū)嵙?xí)學(xué)生者提供海量的、優(yōu)質(zhì)的共享資源如醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、藥物治療學(xué)和臨床藥學(xué)科研相關(guān)等內(nèi)容和在線課堂，師生可以在線互動(dòng)和自由交流，教師可以在線布置作業(yè)和考試，考察學(xué)習(xí)效果，教師也可以結(jié)合PBL 教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)方法開(kāi)展個(gè)性化教學(xué)，促進(jìn)臨床藥學(xué)實(shí)踐教育改革。

3 PBL 和翻轉(zhuǎn)課堂在臨床藥學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以解決問(wèn)題為主線的一種教學(xué)模式。1969 年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 首創(chuàng)[11]，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到青睞和廣泛使用。PBL 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主的主動(dòng)學(xué)習(xí)，尤為適合臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教，教師可以將每天查房要點(diǎn)以問(wèn)題的方式布置給學(xué)生，在教學(xué)查房過(guò)程中對(duì)學(xué)生完成作業(yè)的情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以提高學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和實(shí)踐能力。

翻轉(zhuǎn)課堂（the flipped classroom）也稱(chēng)為“反轉(zhuǎn)課堂”或“顛倒教室”，是指將傳統(tǒng)教學(xué)模式翻轉(zhuǎn)，使教學(xué)活動(dòng)以學(xué)生為主體，即學(xué)生課前通過(guò)觀看教師錄制的視頻，網(wǎng)上查閱相關(guān)資料，自學(xué)教科書(shū)等方式將教師課前布置的學(xué)習(xí)內(nèi)容完成[12]。教師在課堂上起引領(lǐng)和指導(dǎo)作用，回答學(xué)生在自學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，組織學(xué)生討論，擴(kuò)展和延伸相關(guān)知識(shí)體系，以增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。

因此，基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂是適合臨床藥學(xué)教學(xué)查房的高效教學(xué)手段，教師可以通過(guò)問(wèn)題式教學(xué)、探討式教學(xué)、情景模擬式教學(xué)等教學(xué)方法，使學(xué)生的線上課程更加生動(dòng)、逼真，充分提高學(xué)生的理論水平及對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐能力。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，尋求解決臨床藥學(xué)實(shí)踐局限性的困局，仍處于探索階段。新媒體教學(xué)主要通過(guò)慕課及云課堂兩種形式呈現(xiàn)。前者通過(guò)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源共享覆蓋目標(biāo)用戶，具有規(guī)模大、門(mén)檻低的特點(diǎn)，可使目標(biāo)群體不受時(shí)間和地域的限制；后者通過(guò)同步互動(dòng)的模式完成教學(xué)工作，課堂氛圍好，使其更貼合于實(shí)際教學(xué)。然而，針對(duì)臨床藥學(xué)教學(xué)實(shí)踐，兩者均有缺陷：慕課依賴資源共享，目前缺乏臨床藥學(xué)教學(xué)實(shí)踐課程；云課堂代入感較差，無(wú)法凸顯學(xué)生的自主學(xué)習(xí)性。同時(shí)，兩者均無(wú)法滿足個(gè)性化、系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)要求，也不能滿足臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)的需求。

隨著科技的迅猛發(fā)展，新型教學(xué)媒體不斷涌現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)也被應(yīng)用在教學(xué)領(lǐng)域，并對(duì)高校教學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。VR 技術(shù)綜合利用了人工智能技術(shù)、仿真技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和多媒體技術(shù)等先進(jìn)計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過(guò)多傳感技術(shù)和并行處理技術(shù)，模擬人體的感覺(jué)器官功能，如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)，使人沉浸在計(jì)算機(jī)構(gòu)建的高級(jí)人機(jī)虛擬境界，進(jìn)而通過(guò)手勢(shì)或語(yǔ)言等尋常溝通方式實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交互，體現(xiàn)其構(gòu)想性、交互性和沉浸性的特征[13]。VR 可以為學(xué)生創(chuàng)造自我學(xué)習(xí)的環(huán)境，并能讓學(xué)生在信息環(huán)境中靈活轉(zhuǎn)換學(xué)習(xí)模式，幫助學(xué)生獲得新知識(shí)和新技能。VR 技術(shù)創(chuàng)造的是一個(gè)虛擬教學(xué)場(chǎng)所，學(xué)生可以在任何時(shí)間開(kāi)啟學(xué)習(xí)模式，在交互性的影響下，學(xué)生可以完全沉浸在虛擬環(huán)境中，這能有效幫助學(xué)生集中注意力，取得更好的學(xué)習(xí)效果[14]。因此，可以利用虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）技術(shù)模擬真實(shí)情景，設(shè)置虛擬藥局、藥庫(kù)和虛擬病房，使虛擬世界和現(xiàn)實(shí)世界的場(chǎng)景融合在一起，有利于教學(xué)設(shè)計(jì)的多維創(chuàng)新，也有利于學(xué)生實(shí)踐的豐富多樣：按照不同實(shí)踐場(chǎng)合及教師、學(xué)生和患者三種角色設(shè)置三維人物和三維場(chǎng)景。如虛擬藥局包含了從處方前置審核到完成藥品配置的整個(gè)流程，具體為：選擇藥師角色、選擇藥品存放通道，如近效期藥品、冷鏈保存藥品、毒麻藥品保管、存注意事項(xiàng)等。單劑量擺藥、患者用藥教育等實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目。通過(guò)三維虛擬技術(shù)，逼真呈現(xiàn)藥局工作場(chǎng)景，有利于學(xué)生對(duì)藥局實(shí)踐內(nèi)容的理解和掌握，為培養(yǎng)合格的藥師打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

臨床藥學(xué)實(shí)踐是以“患者為中心”，以“合理用藥為核心”的一種藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐模式[15]，教師如何在學(xué)生不能實(shí)踐的前提下，虛擬模擬實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)合格的臨床藥學(xué)工作者，增強(qiáng)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力和就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，是探索新型臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式的必然需求。臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教可以通過(guò)PBL 教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)、VR 情景模擬教學(xué)、臨床實(shí)踐等教學(xué)方法，培養(yǎng)合格的臨床藥學(xué)工作者，使其具有能承擔(dān)臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與實(shí)施；進(jìn)行藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)；進(jìn)行患者用藥教育；進(jìn)行臨床藥學(xué)研究工作；參與臨床查房，對(duì)藥物治療提出建議，協(xié)助醫(yī)師收集整理分析反饋藥物安全信息，指導(dǎo)護(hù)士藥品正確使用，及進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，并設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案的能力。進(jìn)而推動(dòng)臨床藥學(xué)培訓(xùn)工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

因此，臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教教師應(yīng)積極思考如何將傳統(tǒng)教學(xué)方法與新媒體教學(xué)有機(jī)融合可為探索創(chuàng)新臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式提供新思路。