謝慧文 張偉 孫敬和 何小蓮 惠麗君

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電圖室，廣東 廣州 510405）

心電圖診斷是一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁課程，它是以心臟的電活動(dòng)變化作為對(duì)象，研究各種心臟疾病心電圖的特征性改變。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)、掌握常見(jiàn)心臟疾病的心電圖特點(diǎn)，為更好地學(xué)習(xí)內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)的相關(guān)內(nèi)容奠定基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)院校當(dāng)前心電圖教學(xué)多采用“以教師、課堂為中心”填鴨式的教學(xué)模式，學(xué)生被動(dòng)地接受，師生缺乏互動(dòng)交流，加之心電圖涉及知識(shí)較多，內(nèi)容抽象、枯燥乏味，學(xué)生很難在有限的課堂學(xué)習(xí)中建立必要的“心電圖特征-產(chǎn)生機(jī)制-分析方法”的聯(lián)系，久而久之心電圖教學(xué)易形成學(xué)生“沒(méi)跟上、聽(tīng)不懂、不愛(ài)聽(tīng)”的惡性循環(huán)，教學(xué)效果一直不盡如人意。同時(shí)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式違背了學(xué)生學(xué)習(xí)能力的差異，難以滿(mǎn)足個(gè)性化學(xué)習(xí)的需求。PBL（Problem based learning）教學(xué)法源于20 世紀(jì)60 年代，是“以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為導(dǎo)向”學(xué)習(xí)方法，其最大特點(diǎn)就是貼近情境設(shè)計(jì)[1]。案例教學(xué)法是PBL 教學(xué)模式具體體現(xiàn)，通過(guò)病案教學(xué)創(chuàng)設(shè)情境，開(kāi)發(fā)實(shí)踐環(huán)節(jié)，拓寬學(xué)習(xí)渠道，改變學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情[2]。案例教學(xué)法既重視傳授知識(shí)，也注重培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際解決問(wèn)題的能力，案例教學(xué)的精髓在于體驗(yàn)式學(xué)習(xí)[3]。而“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念自2012 年被首次提出后，經(jīng)過(guò)業(yè)界的實(shí)踐和探索，被納入國(guó)家的戰(zhàn)略規(guī)劃。恰恰這種“互聯(lián)網(wǎng)+”的介入，為案例教學(xué)法教學(xué)內(nèi)容的產(chǎn)生、分享及反饋等多個(gè)環(huán)節(jié)的融合提供了必要的平臺(tái)。近年來(lái)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)心電圖課程教學(xué)也順勢(shì)而為，積極釆用“案例式”課堂教學(xué)，并且得到眾多學(xué)生的認(rèn)可。同時(shí)也反映出此種教學(xué)的不足：教學(xué)使用的案例素材及資源極其有限。因此，本課題組從心電圖診斷教學(xué)中存在的問(wèn)題出發(fā)，結(jié)合臨床，收集、篩選并整理出跟課程內(nèi)容相匹配的臨床案例，進(jìn)行基于E-Learning 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的心電圖教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)，以期能理論和臨床密切結(jié)合，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 案例庫(kù)建設(shè)思路

基于E-Learning 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)心電圖教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)是本課題組傾力打造基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case based learning，CBL）2 種新型教學(xué)模式，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)加工、整合，形成多層次、內(nèi)容豐富的網(wǎng)絡(luò)多媒體學(xué)習(xí)資料平臺(tái)。包括臨床病例及點(diǎn)評(píng)、影像圖片解析、技能操作演示、高清微視頻、課外教育資源等。本教學(xué)案例庫(kù)設(shè)計(jì)思路主要是按照教學(xué)大綱要求，以特定的心臟病知識(shí)為導(dǎo)向，列舉一系列相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，提供詳盡臨床案例素材，發(fā)掘各個(gè)知識(shí)點(diǎn)對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象和相關(guān)機(jī)制，最后將得到的圖片、數(shù)據(jù)和分析過(guò)程，歸納總結(jié)，完善優(yōu)化，構(gòu)建出達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)目的的心電圖教學(xué)案例庫(kù)。

2 案例庫(kù)建設(shè)基本原則

2.1 案例編寫(xiě)以教學(xué)大綱為原則選擇案例素材及資源信息緊緊圍繞課程知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)來(lái)設(shè)計(jì)問(wèn)題，設(shè)計(jì)的問(wèn)題能使學(xué)生在課前預(yù)習(xí)、案例思考、分析和小組討論中建立規(guī)范、科學(xué)、全面的心電圖分析思維。

2.2 病例內(nèi)容詳盡并真實(shí)可信培養(yǎng)學(xué)生臨床思維是PBL-CBL 教學(xué)的另一目的。為此，入選案例庫(kù)的病例一定真實(shí)，不能臆構(gòu)。典型病例的資料要完整，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體查、臨床相應(yīng)檢查等等。信息完整、真實(shí)的病例才能最大限度地還原臨床診治全程。

2.3 問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)體現(xiàn)啟發(fā)性從培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題能力出發(fā)，設(shè)計(jì)的問(wèn)題不僅包含對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的考查，更包含一些啟迪學(xué)生思維、舉一反三的發(fā)散性問(wèn)題。同時(shí)，根據(jù)心電圖分析的實(shí)用性特點(diǎn)，使案例更具啟發(fā)性，可在問(wèn)題中設(shè)計(jì)一些懸念，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入案例情景中，抽絲剝繭，逐步解決懸念。

2.4 案例庫(kù)要有一定的時(shí)效性科學(xué)發(fā)展日新月異，臨床醫(yī)學(xué)的新知識(shí)、新技術(shù)和新方法也不斷涌現(xiàn)，教師在講授心電圖專(zhuān)業(yè)課時(shí)，應(yīng)選擇時(shí)間跨度短、較新穎的現(xiàn)實(shí)生活的案例，在傳授知識(shí)的同時(shí)能夠吸引學(xué)生的注意力，增加學(xué)生參與互動(dòng)的興趣。

2.5 案例庫(kù)教學(xué)資源具有信息交互性隨著信息技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)PBL 教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生，其改變了學(xué)生獲取知識(shí)、交往與自主學(xué)習(xí)的方式[4]。為此，在建設(shè)過(guò)程中，將心電圖課程案例庫(kù)資源統(tǒng)一整合，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)，教師有效教學(xué)，實(shí)現(xiàn)以線(xiàn)上案例庫(kù)為核心，教學(xué)資源共享、完善、交流、反饋多個(gè)環(huán)節(jié)的融合。

3 案例庫(kù)建設(shè)流程

3.1 總體規(guī)劃前期建立案例庫(kù)編寫(xiě)小組，聘請(qǐng)一線(xiàn)臨床專(zhuān)家參與案例的審核。依據(jù)課程教學(xué)大綱要求，制定心電圖案例庫(kù)建設(shè)總體規(guī)劃，其內(nèi)容包括案例庫(kù)建設(shè)的原則、標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)度、要求、內(nèi)容和人員分工與職責(zé)。在總體規(guī)劃下，先制定案例庫(kù)編寫(xiě)提綱，再根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，確定案例的編寫(xiě)格式、題量、類(lèi)型、質(zhì)量要求等細(xì)則。

3.2 案例庫(kù)初建按照心電圖教學(xué)目標(biāo)的要求，案例庫(kù)建設(shè)之前，編寫(xiě)小組成員進(jìn)行充足、翔實(shí)的基本素材的收集，并系統(tǒng)布局和設(shè)計(jì)，每個(gè)PBL 案例均包括案例名稱(chēng)、背景、個(gè)案描述、學(xué)習(xí)要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)、問(wèn)題提示等內(nèi)容。案例庫(kù)包括教師版、學(xué)生版和案例參考答案3 部分。

3.3 案例庫(kù)的審核、修訂案例編寫(xiě)完成后，統(tǒng)一審核、討論，修改，去偽存真，求同存異，以期符合案例庫(kù)建設(shè)的基本原則。審核先由編寫(xiě)組自行集中討論審核，再邀請(qǐng)課題組以外的本學(xué)科臨床專(zhuān)家進(jìn)行審核。審核過(guò)程要注意以下問(wèn)題：案例是否符合教學(xué)大綱要求；案例選擇是否將理論知識(shí)和實(shí)踐能力相關(guān)聯(lián)；背景資料是否完整；問(wèn)題設(shè)置是否具有典型性和針對(duì)性，難易程度是否得當(dāng)。最后參編教師根據(jù)前2 輪審核專(zhuān)家反饋的意見(jiàn)進(jìn)一步的修改和完善案例，直至定稿。

3.4 案例庫(kù)試用、完善每個(gè)案例入選案例庫(kù)之前必須經(jīng)過(guò)使用階段，接受案例教學(xué)的實(shí)踐檢驗(yàn)，編寫(xiě)者根據(jù)教師和學(xué)生教學(xué)過(guò)程中的反饋，再次對(duì)案例進(jìn)行修改和完善。

3.5 案例庫(kù)的維護(hù)與更新課題組不定時(shí)對(duì)案例庫(kù)中的病例補(bǔ)充與更新，查漏補(bǔ)缺，同時(shí)注入國(guó)內(nèi)外心電技術(shù)新進(jìn)展，以期提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.6 案例庫(kù)的功能建設(shè)包括案例庫(kù)存儲(chǔ)功能、案例庫(kù)查詢(xún)檢索功能、案例庫(kù)共享功能和案例庫(kù)更新維護(hù)管理功能。

3.7 案例庫(kù)的管理與開(kāi)放借助于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，將案例資源鏈接到心電圖課程的網(wǎng)絡(luò)課堂和“識(shí)圖思維能力訓(xùn)練平臺(tái)”，向?qū)W生免費(fèi)開(kāi)放，便于學(xué)生課外學(xué)習(xí)。使案例庫(kù)在教學(xué)中真正發(fā)揮其實(shí)時(shí)性、開(kāi)放性的作用。

4 案例庫(kù)建設(shè)與研究?jī)?nèi)容

心電圖診斷案例庫(kù)是基于PBL-CBL 教學(xué)模式而建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，案例資源包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃、學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)、課程教案、案例背景、考核要求等等，其建設(shè)目的是服務(wù)于“心電圖與臨床關(guān)系”“心電圖診斷與鑒別診斷”和“臨床心電圖識(shí)圖技能提升”3 個(gè)不同層次教學(xué)要求，力求通過(guò)案例有效、真實(shí)再現(xiàn)問(wèn)題情境，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，并運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，培養(yǎng)學(xué)生有效的臨床思維能力。

4.1 教學(xué)資源庫(kù)建設(shè)教學(xué)資源庫(kù)是實(shí)現(xiàn)案例教學(xué)的根本保障，也是建設(shè)過(guò)程中重中之重。形式主要包括微課、視頻、案例圖片、PPT 課件、習(xí)題庫(kù)、試題庫(kù)、答疑討論、小組任務(wù)等。教學(xué)案例庫(kù)的建設(shè)共編寫(xiě)20 個(gè)教學(xué)案例，每個(gè)案例總字?jǐn)?shù)2000～3500，其結(jié)構(gòu)內(nèi)容包括：案例背景、案例摘要、問(wèn)題提出、案例圖片、案例解析、案例相關(guān)知識(shí)、參考文獻(xiàn)等。

案例背景：簡(jiǎn)明扼要介紹案例主題，包括病因、病機(jī)、發(fā)病率及預(yù)后。

案例摘要：具體案例樣本背景陳述，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體查、臨床相應(yīng)檢查等。

問(wèn)題提出：根據(jù)教學(xué)大綱及臨床處置過(guò)程全方位、多角度進(jìn)行分析，提出發(fā)散性的心電圖相關(guān)問(wèn)題。

案例圖片：與案例樣本關(guān)聯(lián)的心電圖診斷及鑒別診斷圖片。

案例解析：圍繞案例樣本相關(guān)背景及出現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合教學(xué)大綱要求，從病機(jī)和電生理角度，分析對(duì)應(yīng)出現(xiàn)的心電圖特征，以及與之需鑒別的、易混淆、誤診的其他心電圖特征。

案例相關(guān)知識(shí)：進(jìn)一步闡述案例中涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括相關(guān)的解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)及內(nèi)科學(xué)知識(shí)，并介紹心電圖技術(shù)最新研究進(jìn)展、應(yīng)用現(xiàn)狀和技術(shù)革新等。

參考文獻(xiàn)：以引文格式標(biāo)注出案例使用的參考文獻(xiàn)。

4.2 教學(xué)拓展資源建設(shè)（1）專(zhuān)業(yè)資源拓展：圍繞課程內(nèi)容，以病例分析、病例討論、情境再現(xiàn)等形式展現(xiàn)，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。（2）教學(xué)內(nèi)容拓展：結(jié)合中醫(yī)院校特色，拓展與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的解剖學(xué)、電生理學(xué)和中醫(yī)臨床知識(shí)，幫助學(xué)生重溫相關(guān)的解剖、電生理知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生把專(zhuān)業(yè)知識(shí)與中醫(yī)臨床知識(shí)融會(huì)貫通，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)的臨床應(yīng)用能力。（3）教學(xué)內(nèi)容測(cè)試：以習(xí)題、測(cè)驗(yàn)、圖例分析等形式鞏固教學(xué)內(nèi)容，突出教學(xué)實(shí)用性，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

附案例示例：例如，心律失常-心房顫動(dòng)及電解質(zhì)紊亂病例。病史：患者，女性，76 歲，因心悸、氣短3年，咳嗽、乏力、腹脹和尿少1 周入院。診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，住院后給予強(qiáng)心、利尿（氫氯噻嗪25 mg/次，日3 次）、抗感染治療，藥物補(bǔ)鉀。治療14 d 后，心衰基本控制，但一般狀況改善不佳，出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、食欲不振。體檢：精神萎靡不振、嗜睡、全身軟弱無(wú)力、腹脹。實(shí)驗(yàn)室檢查，K+：2.3 mmol/L，Na+：112 mmol/L，HCO3-：35.7 mmol/L。

討論問(wèn)題：（1）該患者出現(xiàn)哪種電解質(zhì)紊亂？對(duì)應(yīng)心電圖有什么表現(xiàn)？(2）依據(jù)患者病史，該患者出現(xiàn)心悸、氣短，對(duì)應(yīng)心電圖有什么表現(xiàn)？應(yīng)屬中醫(yī)什么診斷？（3）該患者適宜采取哪些處理原則？（4）患者出現(xiàn)心悸、胸悶，可能出現(xiàn)那種心電圖表現(xiàn)？產(chǎn)生機(jī)制？相互間如何鑒別？

5 案例庫(kù)建設(shè)的研究方法

5.1 文獻(xiàn)研究法通過(guò)查閱、分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)了解先進(jìn)的教學(xué)模式和教學(xué)方法，然后向?qū)W校教學(xué)管理人員調(diào)研、向經(jīng)驗(yàn)豐富的教師與專(zhuān)家咨詢(xún)，為案例庫(kù)建設(shè)設(shè)計(jì)做好準(zhǔn)備。

5.2 問(wèn)卷調(diào)研法對(duì)擬開(kāi)設(shè)心電圖課程的各年級(jí)、各專(zhuān)業(yè)大學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括：專(zhuān)業(yè)背景、對(duì)本課程的認(rèn)知度、學(xué)習(xí)要求、教學(xué)方式、自主學(xué)習(xí)能力等。

5.3 臨床調(diào)查法深入臨床實(shí)地，與臨床一線(xiàn)醫(yī)生進(jìn)行交流互通，依據(jù)案例要求，有針對(duì)性地收集相關(guān)信息、素材和數(shù)據(jù)，最后篩選、總結(jié)和歸類(lèi)資料。

5.4 專(zhuān)家意見(jiàn)法在研究過(guò)程中，廣泛、及時(shí)地聽(tīng)取教學(xué)專(zhuān)家和院臨床專(zhuān)家的意見(jiàn)，務(wù)必使心電圖教學(xué)內(nèi)容體現(xiàn)出實(shí)用性、啟發(fā)性和典型性。

5.5 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法研究過(guò)程中，階段性地及時(shí)歸納與分析結(jié)案例教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，使之系統(tǒng)化、理論化，為我校其他專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)提供啟迪。

5.6 評(píng)價(jià)法對(duì)案例內(nèi)容的相關(guān)性、實(shí)踐性、啟發(fā)性、教學(xué)形式及教學(xué)效果的進(jìn)行評(píng)價(jià)。

案例教學(xué)法既可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，也有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力的培養(yǎng)；在教師層面，課程案例庫(kù)的建設(shè)與使用能夠促進(jìn)教師縱觀(guān)全局，依據(jù)教學(xué)效果和學(xué)習(xí)效果，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，修定和完善教學(xué)計(jì)劃。因此，課程案例庫(kù)建設(shè)是有效實(shí)施案例教學(xué)法的基礎(chǔ)，案例庫(kù)建設(shè)的重要性和迫切性也不斷凸顯，建立一套全面的、實(shí)用的、廣泛的心電圖案例庫(kù)，是十分必要的。