畢婷婷 于紅娟

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210000）

圍絕經期是女性在排除其他病理及生理原因后，從出現(xiàn)月經不規(guī)律開始，至末次月經后1年的一段時間[1]。一部分女性在此期間出現(xiàn)潮熱汗出、頭暈耳鳴、失眠心悸、煩躁抑郁、關節(jié)疼痛、骨質疏松等軀體或情志的異常癥狀。在異常情緒中，焦慮和抑郁出現(xiàn)的頻率最高[2]。近年來，抑郁癥的發(fā)病率逐年增高，嚴重者甚至會出現(xiàn)自殺傾向。而圍絕經期女性，受面臨退休、子女升學就業(yè)及婚姻等因素的影響，負性生活事件發(fā)生率更高，更易導致焦慮抑郁等情志癥狀[3]。有研究[4]表明，圍絕經期出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀的風險較絕經前增加。而對焦慮抑郁等情志病的認識和治療成為亟須關注的重點。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對圍絕經期焦慮抑郁的認識及治療

現(xiàn)代醫(yī)學方面，下丘腦-垂體學說認為圍絕經期女性隨著卵巢功能衰退出現(xiàn)雌激素水平波動和下降，對下丘腦及垂體負反饋作用減弱，導致下丘腦-垂體-腺軸平衡失調，包括下丘腦-垂體-卵巢軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等，進一步出現(xiàn)單胺類神經遞質、β-內啡肽、甲狀腺激素等影響情緒調節(jié)的物質分泌紊亂，出現(xiàn)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、β-內啡肽（β-EP）、甲狀腺激素水平降低，進而使圍絕經期女性出現(xiàn)焦慮抑郁情緒的風險增高[5]。有研究[6]表明，圍絕經期雌二醇的波動增加了女性對心理社會壓力的敏感性，使其更容易產生抑郁情緒。細胞因子假說提出圍絕經期抑郁癥患者血清白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）水平上升，白細胞介素-10（IL-10）水平降低，認為該病與免疫系統(tǒng)激活導致的炎癥細胞因子釋放失衡有關[7]。多米諾骨學說認為圍絕經期女性出現(xiàn)潮熱汗出、心悸失眠、關節(jié)疼痛等軀體癥狀的不適會影響女性心情，嚴重者引發(fā)或加重焦慮抑郁等情志癥狀[8]。治療上，藥物治療包括激素替代治療[9]、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、苯二氮卓類等[10]。非藥物治療包括心理治療、運動治療、經顱磁刺激治療等[11]。但激素、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物不能長期服用，不良反應大，停藥后有復發(fā)等風險，中醫(yī)藥治療不良作用小，且療效穩(wěn)定，更易被接受和認可。

2 中醫(yī)對圍絕經期焦慮抑郁的認識

圍絕經期綜合征焦慮抑郁癥在古代醫(yī)籍中并無專門論述，也無這一病名，對其癥狀的描述多散見于“臟躁”“百合病”“不寐”“梅核氣”等病癥中，現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于“絕經前后諸癥”“郁證”的范疇。不同醫(yī)家對出現(xiàn)圍絕經期情志病的病因病機認識雖不盡相同，但多數(shù)醫(yī)家認為本病病位主要在腎，與心、肝關系密切。

2.1 圍絕經期焦慮抑郁的中醫(yī)病機

2.1.1 腎虛為本 心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，人的精神意識思維活動以五臟精氣為物質基礎。心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐，此五種情志活動又以五臟所藏之五神為基礎。而腎藏精，腎精為五臟之神的統(tǒng)帥，故腎精為人身心活動的根本[12]。腎主志，《靈樞·本臟》云：“志意和，則精神專直、魂魄不散、悔怒不起”?！鹅`樞·本神》云：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥；實則脹，五藏不安”。腎精腎氣充足是“腎主志”的物質基礎[13]。腎精腎氣充足，則精神平和。腎主骨生髓，髓養(yǎng)腦，腎與腦通過經絡相連，腎精充足，腎腦相濟，則神機自如[14]。若腎精不足，腎腦失濟，由于腎五情在恐，則易產生驚恐的情緒，易恐善驚與焦慮癥中的緊張害怕情緒吻合[15]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭印?，三陽脈脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。圍絕經期女性腎氣漸虧，腎精不足，臟腑失于濡養(yǎng)，腎主志功能失調，神志無主，則會出現(xiàn)情緒低落、焦慮煩躁等情志癥狀，故腎虛為圍絕經期綜合征焦慮抑郁之根本。

2.1.2 心與腎的關系 《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”。心藏神，心者，主管人的精神意志思維活動?！渡鼾S遺書》云：“心腎相交，全憑升降”。正常生理狀態(tài)下，心火下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水上濟于心，與心陰共同涵養(yǎng)心陽，使心陽不亢。心腎相交，水火既濟，陰陽調和。圍絕經期女性腎陰虛癸水不足，不能上濟心陽，使心火偏亢，《醫(yī)宗金鑒》云：“心不得靜，而神躁擾不寧”“喜悲傷欲哭，是神不能主情也”。心主神明功能失調，則可出現(xiàn)心情煩躁、悲傷欲哭等精神情志的異常。國醫(yī)大師夏桂成教授基于“心-腎-子宮軸”理論認為交通心腎為圍絕經期女性的重點[16]。且夏老認為心者，包括腦，腦為髓之海；腎藏精，主骨生髓，髓能通過骨腔上注于腦而養(yǎng)腦，心腦通過髓腔與腎相聯(lián)[17]。故心腎相交，腦髓得養(yǎng)，則精神相依，精神相合，若心腎不交，腦髓失養(yǎng)，精神不振，則會出現(xiàn)焦慮抑郁等情志異常癥狀。

2.1.3 肝與腎的關系《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”“隨神往來謂之魂”。生理狀態(tài)下，肝藏血功能正常，魂有所舍，情志思維活動正常。肝主疏泄，調暢全身氣機，調節(jié)情志活動。明清時期醫(yī)家陳士鐸認為郁證以肝郁為首，而婦人乃多郁之人，肝郁累及五臟，肝郁生諸郁[18]?！鹅`樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”。女性在圍絕經期的年齡，肝的生理功能開始減退，肝失疏泄，肝氣郁結，情志不舒。另外，根據(jù)肝腎同源之說，水能生木，腎虛母病及子，肝陰虧虛，不能制陽，肝陽上亢，可出現(xiàn)情緒急躁焦慮、心煩失眠等不適癥狀；腎藏精，肝藏血，精血互化，圍絕經期女性腎氣不足，腎精虧虛，則導致肝失所養(yǎng)，肝血不足，血虛而清竅失養(yǎng)致精神恍惚；肝主疏泄與腎主封藏相互制約，若腎虛封藏失職，導致肝疏泄功能不及，氣機郁滯，導致情緒低落；肝腎通過腦、髓相聯(lián)，而腦為元神之府，故出現(xiàn)腎虛肝失疏泄等病理時，腦髓失養(yǎng)，情志活動異常[19]。

2.2 圍絕經期焦慮抑郁的中醫(yī)治療

2.2.1 中藥治療 圍絕經期焦慮抑郁的中藥治療是基于中醫(yī)整體理論指導下的辨證論治，具有個體化診治的優(yōu)勢。郭利紅等[20]用清心解郁湯治療60例圍絕經期綜合征抑郁癥患者，結果顯示治療組總有效率91.7%，優(yōu)于對照組（鹽酸氟西汀組）的63.3%，清心解郁湯可緩解患者的抑郁程度及圍絕經期癥狀。陳惠清等[21]用焦寧湯治療40例肝腎陰虛、心神不寧證圍絕經期焦慮癥患者，結果顯示，與對照組（氟哌噻噸美利曲辛組）相比，焦寧湯組總有效率為85%，高于對照組的70%，血清雌二醇（E2）高于對照組，卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）低于對照組。其機制可能是通過改善性激素水平來緩解下丘腦、垂體、內分泌之間的關系，從而使大腦皮層及自主神經功能較前恢復。陳素平[22]用加味甘麥大棗湯聯(lián)合心理干預治療64例圍絕經期伴初發(fā)重度抑郁患者，發(fā)現(xiàn)加味甘麥大棗湯治療后患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及Kupperman評分降低，血清γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸（Gly）、炎癥細胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和CRP水平均降低，神經遞質5-HT、NE、DA、谷氨酸（Glu）、冬氨酸（Asp）水平升高（P＜0.05），與對照組（氟哌噻噸美利曲辛組）療效相當。表明加味甘麥大棗湯可緩解圍絕經期伴初發(fā)重度抑郁患者的抑郁程度，其機制可能與調節(jié)和情緒有關的神經遞質及降低炎癥因子水平有關。趙留記[23]將62例圍絕經期焦慮抑郁狀態(tài)患者隨機分為2組，治療組予逐瘀疏肝湯為主，對照組予氟哌噻噸美利曲辛結合激素替代療法，治療3個月后結果發(fā)現(xiàn)治療組可緩解患者焦慮及抑郁狀態(tài)，療效與對照組相當；停藥6個月后，焦慮抑郁狀態(tài)稍有回升，但低于對照組，表明遠期療效優(yōu)于對照組。許江虹等[24]將90例腎陰虛及腎陰陽兩虛的圍絕經期抑郁癥患者隨機分為西藥組、中藥組及中藥聯(lián)合心理干預組，西藥組為鹽酸氟西汀，中藥組為水木煎，治療后結果顯示，水木煎聯(lián)合心理干預可改善患者抑郁程度，提高血清5-HT和降低FSH水平，療效優(yōu)于西藥組及中藥組。趙元等[25]制備圍絕經期焦慮癥大鼠模型，發(fā)現(xiàn)予《圣濟總錄》中的青鹽方治療后的大鼠曠場試驗及O迷宮試驗中活動時間和活動距離明顯提高，且興奮性神經遞質谷氨酸（Glu）含量顯著降低、抑制性神經遞質γ氨基丁酸（GABA）含量顯著升高，與焦慮癥相關的去甲腎上腺素（NA）含量顯著降低、5-HT含量顯著升高，表明青鹽方可改善大鼠焦慮狀態(tài)，可能與調節(jié)神經遞質水平有關。

2.2.2 針灸治療 岳利峰等[26]將80例圍絕經期抑郁癥患者隨機等分為鹽酸帕羅西汀、利維愛、帕羅西?。S愛和疏肝調經針灸治療（雙側三陰交、合谷、太沖穴位）4組，治療后發(fā)現(xiàn)4組均可緩解圍絕經期患者焦慮抑郁程度，且疏肝調經針灸組療效與3組西藥組相當，但不良反應較西藥組輕，故疏肝調經針灸治療值得推薦。鄭琳等[27]將80例圍絕經期抑郁癥患者隨機分為治療組和對照組，治療組予針刺內關、三陰交、太沖、合谷、百會、神門、印堂穴，同時神闕穴予艾炷隔鹽灸。治療6周后治療組療總有效率92.50%，高于對照組鹽酸氟西汀分散片組的77.50%，且E2水平升高程度優(yōu)于對照組。王青等[28]用撳針治療圍絕經期焦慮和抑郁患者，取穴安眠、關元、內關、肝俞、交感、腎俞、足三里、三陰交，對照組予氟哌噻噸美利曲辛片，治療12周后顯示撳針組總有效率為90.0%，高于對照組的83.3%，撳針組緩解患者焦慮抑郁程度及更年期癥狀、改善與情緒有關的神經遞質（NE、5-HT、GABA）優(yōu)于對照組。谷婷等[29]將60例圍絕經期輕度抑郁癥患者隨機分為中藥組和針藥組，中藥組予出自《備急千金要方》加減而成的開心散，針藥組在開心散基礎上采用孫思邈十三鬼穴為基礎穴，取水溝、少商、隱白、大陵、申脈、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池，結果發(fā)現(xiàn)加用針刺孫氏十三鬼穴更能有效改善圍絕經期患者輕度抑郁障礙。蔣希榮等[30]制備圍絕經期抑郁癥大鼠模型，予電針百會、雙側腎俞、雙側三陰交，西藥組予鹽酸氯米帕明灌胃，結果發(fā)現(xiàn)針灸療法可降低LH、促性腺激素釋放激素（GnRH）水平，升高E2、β-內啡肽（β-EP）水平，對圍絕經期抑郁癥大鼠下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸有良性調節(jié)作用，可明顯改善大鼠的抑郁程度。陳倩倩等[31]制備圍絕經期抑郁大鼠，予電針百會、四神聰穴位，藥物組予氟西汀灌胃，結果發(fā)現(xiàn)，針灸治療可提高神經遞質（NE、DA）水平，而5-HT差異無統(tǒng)計學意義，表明電針百會、四神聰可能通過升高神經遞質NE、DA的含量起到抗抑郁作用。

2.2.3 其他療法 肖超群等[32]對121例圍絕經期伴焦慮、抑郁或睡眠障礙的患者進行正念冥想訓練干預，結果顯示，69.12%的焦慮癥狀、64.58%的抑郁癥狀和74.29%的睡眠障礙得到緩解，表明正念冥想訓練可改善圍絕經期患者焦慮抑郁等負性情緒。秦爾奇等[33]將65例圍絕經期輕中度抑郁障礙患者予穴位埋線治療，取穴雙側腎俞、肝俞、心俞、三陰交，對照組予鹽酸氟西汀口服，結果顯示穴位埋線組能有效改善圍絕經期輕中度抑郁，比西藥療效更持久。朱夢詩等[34]指出五音體感音樂療法是治療圍絕經期情緒障礙的有效方法，以角、徵、宮、商、羽五音曲目調節(jié)人體情緒，改善身心癥狀。董正嬌等[35]指圍絕經期有情志癥狀的女性應少食碳水化合物、飽和脂肪酸、脂肪、膽固醇、鐵等可能導致炎癥因子水平升高的食物，促炎飲食與中年女性抑郁風險有關；而多食膳食纖維、不飽和脂肪酸、多種維生素及微量元素、大蒜素、洋蔥等抗炎飲食，可降低圍絕經期抑郁風險，如水果、蔬菜、紅肉、魚、高纖維谷物。

3 小結

中醫(yī)藥治療圍絕經期焦慮抑郁等情緒障礙有得天獨厚的優(yōu)勢，且療效可見，相較于西藥，不良作用少，接受度更高。但目前仍有不足，一方面目前臨床研究缺乏停藥后隨訪療效評估；另一方面，中醫(yī)辨證靈活多變，各醫(yī)家因對疾病的認知不同而診療存在個體性差異，缺乏統(tǒng)一的療效評價標準及中醫(yī)辨證分型；此外，中藥復方復雜多樣，療效評估以評分量表多見，缺乏更多的臨床藥效的作用機制的研究。針對上述問題，目前仍需要多中心、大樣本、系統(tǒng)化臨床研究以對證型歸納總結，同時對臨床研究長期隨訪；需要更多規(guī)范的實驗研究，多方位分析中醫(yī)藥的作用靶點，確定藥物療效的作用機制。中醫(yī)藥工作者應充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，同時結合現(xiàn)代醫(yī)學，與時俱進，使圍絕經期焦慮抑郁的中醫(yī)治療得到廣泛認可。