曹芳，曹鳳光，劉文君，張曉翠

肺炎是當(dāng)前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)。肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP )不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童CAP的常見病原，在1～3歲嬰幼兒中亦不少見[1]。根據(jù)國內(nèi)多個省市兒童MPP流行病學(xué)特征，MPP的發(fā)病率有逐年增加的趨勢[2-4]。MPP發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，且部分肺炎支原體經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范治療7 d，患兒病情仍不能控制，仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)繼續(xù)加重，進(jìn)展為RMPP，甚至出現(xiàn)肺壞死、塑型性痰栓堵塞氣管以及閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等并發(fā)癥威脅患兒生命及并影響患兒預(yù)后。近年來對于MPP形成塑型性痰栓堵塞支氣管管腔以及合并肺不張等并發(fā)癥的患兒經(jīng)支氣管鏡灌洗治療并進(jìn)一步明確病原等療效確切[5-7]，但實際支氣管鏡操作為侵入性操作，也會存在不良反應(yīng)發(fā)生。CRP、SAA均為急性時相蛋白，有文章[8]提示與WBC、CRP相比較，SAA診斷各感染性疾病的敏感性是最高的，其特異性也是較好的。本文對390例住院后給予不同治療方法MPP患兒的炎癥指標(biāo)及臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以了解住院后支氣管鏡介入治療與常規(guī)治療患兒臨床資料以及CRP、SAA、WBC炎癥指標(biāo)的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年4月1日—2021年5月31日收治的390例肺炎支原體肺炎患兒臨床資料。所有患兒診治依據(jù)兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[9]，入院后臨床醫(yī)生評估需要經(jīng)支氣管鏡介入診治為支氣管鏡治療組，未建議行支氣管鏡治療組為常規(guī)治療組。支氣管鏡治療組患兒210例，男116例，女94例；年齡2～13(5.43±2.14)歲。常規(guī)治療組180例，男94例，女86例；年齡2～12(4.17±2.09)歲。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。支氣管鏡治療入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床考慮診斷為RMPP的患兒，包括部分療效不佳的重癥肺炎、久治不愈的肺炎及吸收緩慢的肺炎，其近親屬及監(jiān)護(hù)人簽署支氣管鏡檢查知情同意書。其中：(1)重癥肺炎是指出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和(或)換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥者。(2)久治不愈指病程延長(﹥2周)，經(jīng)積極治療無效且病情惡化、遷延不愈者。(3)吸收緩慢是指患者在使用抗感，染藥物治療后癥狀、體征雖有好轉(zhuǎn)，但2周后復(fù)查胸部X線和計算機(jī)斷層掃描(CT)，病灶吸收<50%者[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：建議行支氣管鏡介入診治但家屬簽字拒絕的患兒；嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等；存在自身免疫性疾病或應(yīng)用激素藥物者。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批，醫(yī)學(xué)倫理號為：2021007，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 WBC選用邁瑞6800血細(xì)胞分析儀，試劑為廠家配套原裝試劑；SAA、CRP選用雅培C160000型全自動生化分析儀，SAA試劑為安徽伊普諾康試劑盒，CRP試劑選用日本和光CRP試劑盒；MP抗體使用山東濰坊康華試劑盒。

1.2.2 檢測方法 所有患兒在入院后次日清晨采取空腹靜脈血2 mL，1 mL抗凝管收集作為WBC檢測，1 mL待血液凝固后進(jìn)行離心10 min，分離上部血清保存待檢。WBC采用電阻抗法；SAA及CRP采用免疫比濁法；MP抗體檢測使用金標(biāo)法。

1.3 支氣管鏡治療 行支氣管鏡治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒臨床癥狀及輔助檢查，經(jīng)家長知情簽字同意，術(shù)前常規(guī)完善心電圖、凝血功能及免疫組合檢查，禁食4～6 h。操作前約10 min給予咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg靜推鎮(zhèn)靜。根據(jù)患兒不同年齡及體重選擇OLYMPUS CV-260(外徑4.0 mm及外徑2.8 mm)電子纖維支氣管鏡，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧及經(jīng)皮氧飽和度測定。手術(shù)取仰臥頭低位，助手固定頭部，經(jīng)鼻腔在利多卡因氣道黏膜麻醉下，邊麻邊進(jìn)入支氣管鏡，依次觀察會厭、聲門、氣管隆突及各葉、段支氣管；先健側(cè)再患側(cè)，常規(guī)患側(cè)灌洗并3次回收灌洗液送檢。支氣管肺泡灌洗液(BALF)回收方法參照相關(guān)技術(shù)指南[11]。對于鏡下表現(xiàn)為塑型性痰栓及支氣管粘膜炎癥嚴(yán)重的患兒退鏡時患側(cè)保留布地奈德0.5 mg灌注抗炎。所有患兒術(shù)中經(jīng)皮氧飽和度測定若有低于85%及口唇發(fā)紺，停止操作，待患兒癥狀緩解后再行操作，術(shù)畢患兒安返病房后囑術(shù)后禁食水2 h，常規(guī)給予布地奈德霧化處理，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)2 h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組患兒入院前咳嗽及發(fā)熱時間。(2)比較2組患兒肺葉受累≥2葉、肺不張及胸腔積液的發(fā)生率。(3)比較2組患兒血清SAA、CRP及WBC炎癥指標(biāo)水平。(4)統(tǒng)計2組患兒SMPP發(fā)生率及支氣管鏡治療組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒入院前咳嗽及發(fā)熱時間比較 支氣管鏡治療組，入院前咳嗽及發(fā)熱時間均長于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒入院前咳嗽及發(fā)熱時間比較

2.2 2組患兒SAA、CRP及WBC水平比較 支氣管鏡治療組SAA、CRP水平高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組WBC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組SAA、CRP及WBC水平比較 [M(P25,P75)]

2.3 2組患兒肺部CT影像學(xué)比較：支氣管鏡治療組肺葉病變范圍、肺不張及胸腔積液發(fā)生率高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒肺葉受累、肺不張、胸腔積液比較

2.4 2組患兒RMPP及SMPP發(fā)生情況比較 支氣管鏡治療組均為臨床考慮RMPP患兒(100%)，其中SMPP患兒75例(35.71%)；常規(guī)治療組RMPP患兒為12例(6.67%)，其中SMPP患兒4例(2.22%)。

2.5 支氣管鏡治療患兒發(fā)生不良反應(yīng)情況 210例患兒，操作過程中發(fā)生一過性經(jīng)皮氧飽和下降85%以下50例(23.81%)，鼻出血18例(8.57%)，術(shù)中氣管、支氣管發(fā)生微量出血10例(4.47%)，術(shù)后聲帶水腫10例(4.76%)，術(shù)后患兒病情加重22例(10.48%)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為52.38%。

3 討論

MP感染是近年導(dǎo)致兒童住院CAP最常見的病原體，且具體致病機(jī)制目前并不十分清楚，研究[12]認(rèn)為與MP黏附、侵入、直接損傷細(xì)胞和免疫炎癥機(jī)制有關(guān)。RMPP目前并無統(tǒng)一定義，有研究[13]提出RMPP為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范治療7天，病情仍進(jìn)展，持續(xù)發(fā)熱且肺部影像學(xué)進(jìn)行性加重，且容易并發(fā)重癥肺炎，形成肺內(nèi)外并發(fā)癥等。當(dāng)前MPP患兒支氣管鏡介入治療的指針多從臨床癥狀及影像學(xué)檢查來判斷[14-15]，RMPP臨床并無特異性生化及影像學(xué)指征。

本研究通過對390例入院診斷MPP給予不同治療方案的2組患兒進(jìn)行臨床資料回顧及數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，2組住院患兒并非發(fā)病初期，發(fā)病至入院時咳嗽及發(fā)熱時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與臨床癥狀相符合。對于RMPP臨床治療的危險因素目前有較多文獻(xiàn)對WBC、CRP、降鈣素原、D-二聚體、肝功能、乳酸脫氫酶、血沉、血清鐵蛋白及白介素系列細(xì)胞因子及血清中γ干擾素、血栓素和可溶性B7-H3甚至MP-IgG抗體等做了相關(guān)分析[16-18]，有較多文章提示CRP水平升高程度與RMPP病情呈正相關(guān)[19-20]，本研究2組患兒CRP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與當(dāng)前文獻(xiàn)結(jié)果提示相符合。2組患兒WBC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MP感染時WBC并沒有明顯增高，推測可能在混合細(xì)菌感染時，患兒WBC會明顯增高。2組患兒SAA水平差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。SAA屬于高密度脂蛋白相關(guān)載脂蛋白，由104個氨基酸構(gòu)成，編碼位于11號染色體短臂，是一類多基因編碼的多形態(tài)蛋白家族，可以被蛋白酶降解。正常情況下，機(jī)體內(nèi)的SAA含量極低，但在受到外源性的細(xì)菌、病毒以及支原體、衣原體等刺激后，肝細(xì)胞可大量合成分泌SAA，血液中的SAA可在5～6 h內(nèi)迅速升高，因其升高時間比CRP還要早，在病情控制后約數(shù)十分鐘迅速下降。目前SAA臨床多用來作為早期細(xì)菌與病毒感染的鑒別，很少有文章對MPP的SAA水平進(jìn)行分析。本研究回顧性分析住院患兒并非疾病初期，但2組患兒SAA水平仍有統(tǒng)計學(xué)差異，SAA半衰期僅50 min,且一旦抗原被清除，疾病處于恢復(fù)期，血液中SAA可以迅速下降，行支氣管鏡治療組SAA水平高于常規(guī)治療組，提示SAA在炎癥未控制時持續(xù)異常時間長，在一定程度上反映MPP病情持續(xù)進(jìn)展可能，且支氣管鏡介入治療組全為RMPP患兒，SMPP比例約占35.71%，分析這也是2組患兒炎癥指標(biāo)差異大的原因。支氣管鏡介入灌洗治療RMPP，也可支氣管鏡下保留灌注一些藥物，療效確定，但支氣管鏡為侵入性操作，可有麻醉藥物過敏、出血、喉痙攣、甚至呼吸心跳驟停等風(fēng)險[11]，且隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，目前不當(dāng)操作及過度應(yīng)用也逐漸增加。支氣管肺泡灌洗液量的多少會影響灌洗結(jié)果的準(zhǔn)確性，負(fù)壓吸引壓力過大會引起支氣管塌陷、黏膜損傷，過小影響灌洗回收量和質(zhì)量，且感染性疾病灌洗操作不當(dāng)甚至引起感染擴(kuò)散等[21]。本研究發(fā)現(xiàn)行支氣管鏡治療組患兒術(shù)后病情加重22例(10.48%)，可能為疾病本身炎癥較重或患兒支氣管鏡介入治療時機(jī)選擇不合適或操作不當(dāng)，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散可能。行支氣管鏡治療組出現(xiàn)一定程度的缺氧、微出血、鼻出血及聲帶水腫等不良反應(yīng)，故臨床醫(yī)生還需要綜合評估患兒病情，以盡可能降低不良反應(yīng)，減少除疾病以外給患兒帶來的傷害。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患兒臨床資料及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，慎重選擇支氣管鏡檢查及治療，可進(jìn)行CRP、SAA炎癥指標(biāo)聯(lián)合檢測，為MPP患兒支氣管鏡介入診治提供更多實驗室參考依據(jù)。本研究納入患兒病例數(shù)畢竟有限，故期待更大樣本數(shù)量的研究對比分析。