張春歌，唐婕，龔銀華，吳憩

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是由自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替進(jìn)行，若不及時(shí)治療，可能造成受累臟器的不可逆損傷，最終導(dǎo)致患者死亡[1-2]。SLE的治療應(yīng)遵循早期、個(gè)體化治療的原則，最大程度地延緩疾病進(jìn)展，降低器官損傷，改善預(yù)后[3-4]。長(zhǎng)期服藥、疾病控制、隨訪是一個(gè)慢性過(guò)程，規(guī)范患者的疾病自我管理行為尤為重要[5-7]。

藥學(xué)服務(wù)是通過(guò)為患者提供用藥宣教和咨詢服務(wù)來(lái)發(fā)現(xiàn)和解決與藥物治療有關(guān)的問(wèn)題。盡管已有研究證實(shí)了藥學(xué)干預(yù)在提高SLE患者服藥依從性、控制疾病和改善生活質(zhì)量方面的有效性[8-9]。然而，有關(guān)SLE患者藥學(xué)服務(wù)的干預(yù)理論和管理模式方面的研究仍然有限。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)了藥學(xué)干預(yù)對(duì)各類疾病患者的臨床療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響，其中指出包括SLE在內(nèi)的風(fēng)濕免疫性疾病尚未成為藥學(xué)干預(yù)的重點(diǎn)[10]。

知識(shí)、信念和行為(知信行) (knowledge，attitude and practice，KAP)干預(yù)理論是一種改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式，強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為轉(zhuǎn)變可分為知識(shí)獲取、信念產(chǎn)生和行為形成3個(gè)過(guò)程，在多種慢性病的防治和管理中取得了顯著效果[11-14]。其中知(知識(shí)和學(xué)習(xí))是基礎(chǔ)，信(信念和態(tài)度)是動(dòng)力，行(促進(jìn)健康行為)是目標(biāo)。一般來(lái)講，掌握的知識(shí)越深，越傾向于采取積極的態(tài)度面對(duì)疾病，逐步形成信念，由知識(shí)形成信念就能支配人的行動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到改變行為的目標(biāo)。 因此，以KAP干預(yù)理論為指導(dǎo)，對(duì)SLE患者開展針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)，具有一定的科學(xué)性和可行性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn) 收集2019年1—12月在我院風(fēng)濕免疫科門診就診并自愿參與研究的患者，共350例，試驗(yàn)開始前獲得患者的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者疾病診斷明確，符合 1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[15]；②年齡為18～70周歲，具備正常的理解和表達(dá)能力，溝通交流無(wú)障礙；③病程>1個(gè)月，需要接受藥物治療者；④愿意接受藥學(xué)服務(wù)及定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)及惡性腫瘤疾病患者；②病情危重，預(yù)計(jì)無(wú)法完成此研究者；③認(rèn)知缺陷；④已經(jīng)參與其他研究的患者。入組患者的識(shí)別與流失見圖1。

圖1 患者識(shí)別與流失

1.1.2數(shù)據(jù)采集 試驗(yàn)開始前收集患者的一般資料并建立患者健康檔案。排除資料不全患者26例，共納入患者324例，通過(guò)量表評(píng)分法統(tǒng)計(jì)患者KAP、風(fēng)險(xiǎn)感知、疾病活動(dòng)及臟器損傷數(shù)據(jù)，并對(duì)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

①KAP。包括知識(shí)、信念和行為3個(gè)維度。a.知識(shí)維度：采用風(fēng)濕免疫科疾病與用藥知識(shí)問(wèn)卷[16]考察患者的知識(shí)維度，共15個(gè)條目，總分-15～15分。b.信念維度：采用漢化的患者服藥信念特異性量表[17]來(lái)評(píng)估患者的服藥信念，共10個(gè)條目，必要性維度與顧慮維度得分之差反映患者服藥治療的風(fēng)險(xiǎn)效益分析，范圍是-20～+20，c.行為維度：采用中文版MMAS-8藥物依從性量表[18]評(píng)價(jià)患者的服藥依從性，包含了8個(gè)問(wèn)題，總分為8分。

②風(fēng)險(xiǎn)感知。采用慢性病患者風(fēng)險(xiǎn)感知量表[19]進(jìn)行評(píng)估，包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體診療風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，總分12～60分。

③疾病活動(dòng)。采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)-2000(SLEDAI-2K)[20]評(píng)估：根據(jù)近 10 d情況累計(jì)加分，≥15分為重度活動(dòng)；10～14分為中度活動(dòng)；5～9分為輕度活動(dòng)；0～4 分為基本無(wú)活動(dòng)。

④臟器損傷 。根據(jù)系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際臨床協(xié)作組和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(SLICC/ACR)提出的SLE的損傷指數(shù)表(SDI)[21]進(jìn)行評(píng)估。該指數(shù)采用積分方法對(duì) 12個(gè)臟器的損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總積分為47分。

1.2方法

1.2.1相關(guān)性分析 對(duì)324例患者資料進(jìn)行Pearson分析，評(píng)價(jià)患者基線數(shù)據(jù)中KAP水平與風(fēng)險(xiǎn)感知、疾病活動(dòng)及臟器損傷的相關(guān)性，為藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的制定提供參考。

1.2.2分組方法 由未參與干預(yù)研究和結(jié)果分析的藥師采用隨機(jī)數(shù)字表法將324例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組(1：1)，隨機(jī)序列產(chǎn)生之后，按照入組時(shí)間順序給受試者編號(hào)，再對(duì)應(yīng)隨機(jī)序列入組。由實(shí)施干預(yù)的藥師對(duì)患者進(jìn)行9個(gè)月的藥學(xué)服務(wù)，干預(yù)過(guò)程為單盲，患者對(duì)分組不知情，但參與干預(yù)的藥師對(duì)分組知情。最終由參與結(jié)果評(píng)估的藥師完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，該藥師不實(shí)施藥學(xué)干預(yù)并且對(duì)患者分組不知情。

1.2.3干預(yù)措施 在SLE患者的診療過(guò)程中，對(duì)照組患者僅接受常規(guī)的用藥說(shuō)明。干預(yù)組患者除接受常規(guī)的用藥說(shuō)明外，還需接受藥師提供的基于KAP干預(yù)理論的藥學(xué)服務(wù)，包括知識(shí)獲取(用藥知識(shí)宣教、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略及減停藥原則等)、信念產(chǎn)生(信念培養(yǎng)：增強(qiáng)對(duì)服藥必要性的感知，減少對(duì)服藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的顧慮，強(qiáng)化戰(zhàn)勝疾病的信心；建立互相信任的藥患關(guān)系；家庭支持及心理支持等)和行為形成(藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)及疾病自我管理等)干預(yù)，總計(jì)9個(gè)月，基于KAP干預(yù)理論的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容為：①知識(shí)獲取。a.常用藥物的基礎(chǔ)知識(shí)(適應(yīng)證、用量、服藥時(shí)機(jī)、療程等)；b.可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)及防治措施；c.漏服藥物的補(bǔ)服方法及減停藥規(guī)則；d.服用輔助藥物的意義和疾病進(jìn)展的后果。②信念產(chǎn)生。a.信念培養(yǎng)：定期復(fù)診和遵醫(yī)囑服藥對(duì)疾病預(yù)后的重要性，增強(qiáng)對(duì)服藥必要性的感知，減少對(duì)服藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的顧慮，強(qiáng)化戰(zhàn)勝疾病的信心；b.藥患關(guān)系：藥師與患者建立相互信任的關(guān)系；c.家庭支持：家屬用藥教育及對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)；d.心理支持：正面案例分享及心理疏導(dǎo)。③行為形成。a.藥物：服藥依從性、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及處理；b.飲食：根據(jù)患者病情及身體狀況提供針對(duì)性的飲食建議；c.運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者正確休息及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；d.自我管理：建立用藥檔案并進(jìn)行疾病指標(biāo)的自我監(jiān)測(cè)。9個(gè)月后，由參與結(jié)果評(píng)估的藥師收集并整理2組患者的隨訪資料。

1.2.4結(jié)局指標(biāo) ①KAP評(píng)分：分別于干預(yù)前、干預(yù)3，6，9個(gè)月后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，記錄在預(yù)設(shè)時(shí)間點(diǎn)，2組患者KAP各個(gè)維度的得分變化，分析各維度得分的時(shí)間效應(yīng)和分組效應(yīng)，并評(píng)估2組患者的得分是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②SLEDAI-2K、SDI及風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)分：分別于干預(yù)前及干預(yù)9個(gè)月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以SLEDAI-2K評(píng)分作為SLE活動(dòng)度的度量標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，表示疾病控制越差；以SDI評(píng)分對(duì)患者臟器的損傷程度進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，提示預(yù)后越差；通過(guò)慢性病患者風(fēng)險(xiǎn)感知量表評(píng)價(jià)患者的風(fēng)險(xiǎn)感知水平，得分越高，說(shuō)明患者越傾向于改變行為并進(jìn)行疾病自我管理。③急性加重次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率：分別于患者干預(yù)3，6，9個(gè)月后進(jìn)行電話回訪，統(tǒng)計(jì)患者在各次回訪時(shí)間段內(nèi)急性加重次數(shù)發(fā)生情況、與藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。

1.2.6樣本量計(jì)算 本研究中藥學(xué)干預(yù)的主要結(jié)局指標(biāo)為疾病控制情況，SLEDAI-2K評(píng)分可以反映SLE患者的病情活動(dòng)。根據(jù)前期收集的20例患者干預(yù)結(jié)果的來(lái)計(jì)算樣本量。干預(yù)組和對(duì)照組SLEDAI-2K評(píng)分分別為(5.03±3.83vs.6.53±3.90)，設(shè)置把握度為0.90，雙側(cè)檢驗(yàn)，α為0.05。計(jì)算得到干預(yù)組和對(duì)照組各需要139例研究對(duì)象，考慮20%的失訪率，實(shí)際研究中干預(yù)組和對(duì)照組至少需要174例研究對(duì)象，總共需要348例研究對(duì)象。本研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)收集了350例患者。

2 結(jié)果

2.1相關(guān)性分析 排除資料不全患者26例，對(duì)324例患者資料進(jìn)行Pearson分析，如表1所示，患者KAP各維度得分與風(fēng)險(xiǎn)感知存在極顯著的正相關(guān)，與疾病活動(dòng)、臟器損傷存在極顯著的負(fù)相關(guān)(P<0.01)。說(shuō)明SLE患者的疾病活動(dòng)、預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)感知能力與患者KAP水平有關(guān)，提示藥師可以通過(guò)提高患者的KAP水平來(lái)改善SLE患者的疾病結(jié)局。

表1 患者KAP與風(fēng)險(xiǎn)感知、疾病活動(dòng)及臟器損傷的相關(guān)性分析

2.22組患者基線數(shù)據(jù)分析 隨訪9個(gè)月。排除失訪及資料不全患者，本研究最終納入分析302例，其中干預(yù)組148例、對(duì)照組154例，樣本流失率為6.8%。比較2組患者的基線資料，干預(yù)組和對(duì)照組患者在年齡、性別、病程、支付方式、文化程度、病情控制和用藥種類等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.3藥學(xué)干預(yù)對(duì)患者KAP的影響 分析2組患者干預(yù)前，干預(yù)3，6及9個(gè)月后KAP水平的變化情況。如表3所示，干預(yù)前，2組患者KAP各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在干預(yù)3，6，9個(gè)月后，干預(yù)組患者KAP各維度在預(yù)設(shè)時(shí)間點(diǎn)的得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；采用重復(fù)測(cè)量方差分析從時(shí)間和分組2個(gè)維度進(jìn)行分析，時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，即不考慮干預(yù)因素，患者KAP各維度得分隨時(shí)間的變化而變化，且與基線比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；2組患者分組效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，即不考慮時(shí)間因素，不同分組患者KAP各維度得分有差異(P<0.01)；2組患者KAP各維度得分在時(shí)間和組別之間存在交互效應(yīng)(P<0.01)。以上結(jié)果表明不同的干預(yù)措施對(duì)2組患者KAP各維度得分的影響結(jié)果不同，且影響結(jié)果隨著時(shí)間的變化而變化。

表3 2組患者干預(yù)前后KAP各維度評(píng)分分析和比較

2.4干預(yù)期內(nèi)急性發(fā)作及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率 最初干預(yù)的3個(gè)月內(nèi)，2組患者急性發(fā)作及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月和9個(gè)月后，干預(yù)組在各個(gè)干預(yù)期內(nèi)的急性發(fā)作發(fā)生率分別下降了18.92%和27.70%，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率分別下降了22.29%和31.75%，與對(duì)照組比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后的臨床效果評(píng)價(jià)

2.5藥學(xué)干預(yù)對(duì)SLE患者臨床療效的影響 干預(yù)前2組患者SLEDAI-2K、SDI及風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)9個(gè)月后，與對(duì)照組比較，干預(yù)組患者SLEDAI-2K、SDI及風(fēng)險(xiǎn)感知水平均明顯改善(均P<0.05)。見表4。

3 討論

SLE是一種由多種致病因素共同介導(dǎo)的自身免疫性疾病，在病情進(jìn)展的過(guò)程中，多個(gè)臟器容易遭受損傷，所以臟器的損傷程度是影響預(yù)后的一個(gè)十分重要的因素。SLE損傷指數(shù)(SDI)是唯一國(guó)際公認(rèn)的且已得到驗(yàn)證的SLE器官損傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[21-22]，可以用來(lái)評(píng)價(jià)SLE患者的預(yù)后。SLE疾病活動(dòng)指數(shù)可以全面地反映患者的疾病狀態(tài)，優(yōu)先選擇SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI-2000)為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床醫(yī)師的綜合判斷進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估[20，23]。疾病風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體能否感知自身疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的態(tài)度、認(rèn)識(shí)和主觀判斷，被認(rèn)為是早期癥狀識(shí)別、尋求診斷、健康行為決策和疾病自我管理的一個(gè)重要影響因素[19，24]。因此，SLE患者的疾病活動(dòng)、臟器損傷及風(fēng)險(xiǎn)感知等指標(biāo)可以反應(yīng)患者的疾病控制效果、預(yù)后情況及疾病自我管理狀況，從而用來(lái)評(píng)價(jià)藥學(xué)干預(yù)的實(shí)施效果。

KAP理論是用來(lái)解釋個(gè)人知識(shí)和信念如何影響行為改變的最常用的模式，由英國(guó)人柯斯特于20世紀(jì)60年代提出。KAP模式在醫(yī)療護(hù)理多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用，已證實(shí)了其可行性與有效性[25-27]。本研究基于KAP干預(yù)理論為SLE患者實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，干預(yù)組患者的急性發(fā)作及不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組降低，疾病控制、預(yù)后及自我管理情況也較對(duì)照組明顯改善，說(shuō)明該藥學(xué)干預(yù)模式用于SLE患者管理是有效的。有研究顯示SLE患者4年內(nèi)總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為60%[28]，復(fù)發(fā)不僅是SLE患者常見的臨床特點(diǎn)與診療難點(diǎn)，也是疾病活動(dòng)度明顯增加的標(biāo)志，是導(dǎo)致器官損傷和不良預(yù)后的主要原因。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示達(dá)到疾病緩解和低疾病活動(dòng)度均可降低SLE患者的新發(fā)損傷，與預(yù)后密切相關(guān)[29]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)SLE患者實(shí)施基于KAP干預(yù)理論的藥學(xué)服務(wù)可有效改善患者預(yù)后及疾病控制效果。

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì) SLE 患者自我管理能力的干預(yù)研究仍處于起步階段，研究較少。DRENKAND等[30]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)疾病自我管理能力干預(yù)能夠提高患者生活質(zhì)量和自我效能，并可在較少花費(fèi)的基礎(chǔ)上，改善 SLE 患者疾病結(jié)局，減少 SLE 患者醫(yī)療資源占用率。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)SLE 患者實(shí)施自我管理能力的干預(yù)，能夠改善患者疲勞現(xiàn)狀、疾病應(yīng)對(duì)技巧、自我效能、疼痛、抑郁情緒以及疾病活動(dòng)度[31]。目前我國(guó)針對(duì) SLE 患者自我管理的研究主要為文獻(xiàn)綜述，干預(yù)研究較少。本研究通過(guò)KAP干預(yù)理論為SLE患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，從知識(shí)、信念和行為 3個(gè)維度增強(qiáng)了患者對(duì)疾病的自我管理能力，改善了疾病結(jié)局，也為其他慢病管理的開展提供了新思路。

本研究為單中心隨機(jī)對(duì)照研究，覆蓋面有限且非雙盲研究。因?yàn)椴豢赡軐?duì)開展藥學(xué)干預(yù)的藥師實(shí)施盲法，但參與分組的藥師不實(shí)施干預(yù)和結(jié)果分析，參與干預(yù)的藥師不參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及結(jié)果分析，參與結(jié)果評(píng)估的藥師對(duì)患者分組不知情。另外，本研究收集的樣本量相對(duì)較少，干預(yù)時(shí)間較短，有待于擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步考察該藥學(xué)干預(yù)模式對(duì)SLE患者疾病控制效果、預(yù)后及自我管理能力的長(zhǎng)期影響。