劉全喜 董永麗 賈 玉 李成衛(wèi)

（1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸消化科，北京 100039；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院科研處，北京 100102；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍又稱為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是臨床常見的反復(fù)發(fā)作的口腔黏膜疾病，常疼痛難忍，嚴(yán)重者影響食物咀嚼及語言交流，而且伴有潰瘍出血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍病因較為復(fù)雜，與免疫因素，感染因素，營養(yǎng)缺乏，微循環(huán)障礙等有關(guān)。因此病病因復(fù)雜，近年來，學(xué)者傾向于認(rèn)為該病是一種自身免疫性疾病，口腔局部潰瘍表現(xiàn)是一種免疫反應(yīng)[1]。西醫(yī)治療一般多采用局部用藥，如對癥止痛的利多卡因凝膠等表面麻醉藥物，消毒防腐的醋酸氯己定含漱液，或地塞米松貼劑等糖皮質(zhì)激素類制劑，嚴(yán)重者還可應(yīng)用重組人表皮生長因子凝膠等促進(jìn)傷口愈合的藥物等治療；癥狀較重、愈合差、潰瘍面積大時，多選用全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑等藥物治療[2]。一般可改善臨床癥狀，促使創(chuàng)面愈合，但是由于很高的復(fù)發(fā)率和較大的全身用藥不良反應(yīng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療此病方面仍有很多需要改進(jìn)的地方[3]。中醫(yī)藥在辨證論治此病方面，具有較好的短期療效和較低的復(fù)發(fā)率，值得臨床學(xué)習(xí)、推廣。

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍在中醫(yī)辨證論治時可參考“口瘡”“口糜”“口疳”“口瘍”“狐惑病”來治療。中醫(yī)理論認(rèn)為，口唇屬脾，舌為心之苗，又有舌尖屬心、舌中部屬脾胃、舌根屬腎等不同的臟腑絡(luò)屬關(guān)系，故認(rèn)為口瘡的病變是臟腑病變的外在表現(xiàn)。在病因病機(jī)方面，一般認(rèn)為，“火熱”是口瘡形成的基本病理因素，初次發(fā)病時，以實熱證多見；病情反復(fù)發(fā)作，則如《壽世保元》所說：“口瘡連年不愈者，此虛火也”，當(dāng)然反復(fù)發(fā)作，還要區(qū)分虛火上炎、寒邪致病、上盛下虛等不同病機(jī)表現(xiàn)[4]。在治療時，需詳辨寒熱虛實，不可一味清熱解毒，在飲食方面也需避免寒涼性的食物、冷飲等的攝入，以防冰伏寒邪、導(dǎo)致病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作[5]。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》中講到“狐惑之為病……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……甘草瀉心湯主之”，趙以德《金匱玉函經(jīng)二注》認(rèn)為“狐惑病，謂蟲蝕上下也……蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁，于是風(fēng)華所腐為蟲矣”。認(rèn)為因濕熱久停，正氣受損，濕熱上蒸、傷及氣血、化腐而致咽喉糜爛，治之以甘草瀉心湯清熱除濕，扶正解毒[6]。筆者遵循仲景先師治狐惑病之法度，采用甘草瀉心湯為主方治療復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，取得較為滿意效果。現(xiàn)列舉驗案3 則與同道分享。

1 驗案舉隅

案1 男，62 歲。初診日期：2018 年11 月。因反復(fù)口腔潰瘍多年，再發(fā)1 周就診，訴平素口腔潰瘍此起彼伏，幾乎每月均有發(fā)作，平時應(yīng)用冰硼散外涂、維生素C、牛黃解毒丸等內(nèi)服治療，效果欠佳。本次就診1周前，吃火鍋、飲啤酒后再次發(fā)作，潰瘍主要分布在口腔頰側(cè)，咀嚼食物時伴有潰瘍處疼痛，平素胃脘脹滿，無泛酸、燒心、惡心、嘔吐，大便正常，飲酒或使用辛辣食物后易腹瀉，納寐可。脈偏弦，舌紅苔薄黃、微膩。四診合參，考慮患者年齡偏大，正氣已偏虛，濕熱阻滯中焦，致中焦氣機(jī)運行不利，郁而化熱，熱邪上犯口頰，發(fā)為潰瘍。立方以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方加減，藥用生甘草18 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃連6 g，黃芩12 g，干姜6 g，大棗10 g，另加用陳皮10 g，馬齒莧30 g。7 劑。復(fù)診，患者訴服用至第4 劑，潰瘍即愈合。

案2 女，45 歲。初診日期：2019 年7 月。口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作多年，間斷應(yīng)用牛黃上清片、三黃片等治療，近2 年加重。本次患者近期因進(jìn)食冷飲后再發(fā)，右側(cè)口頰見2 處潰瘍、周邊腫脹，隱隱作痛，右頜下淋巴結(jié)腫大，伴心煩、失眠，口唇干、飲水量偏多，大便干，2～3 d 一行，解之費力，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。四診合參，考慮為肝腎陰虛、濕郁中焦、虛火上炎。以半夏瀉心湯加減。處方：生甘草24 g，法半夏10 g，黃連6 g，干姜6 g，黨參10g，黃芩12 g，大棗10 g，生地黃15 g，玄參10 g，延胡索10 g，川楝子10 g。5劑。水煎服，每日1 劑。囑其清淡飲食，忌冷飲、辛辣、肥甘厚膩之品。

二診：無新發(fā)潰瘍，瘡面色白，疼痛較前明顯減輕，心煩、口唇干燥等癥均明顯改善。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。予加用酸棗仁15 g，知母5 g，續(xù)服7 劑。

三診：潰瘍基本愈合，睡眠亦有所好轉(zhuǎn)，續(xù)服7 劑，告愈。

案3 女，28 歲。初診日期：2019 年2 月。因口腔潰瘍復(fù)發(fā)2 周就診，訴口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作約3 年，每次持續(xù)時間2～4 周，發(fā)作時口腔潰瘍處疼痛，有時舌尖、邊亦有潰瘍，進(jìn)食、講話疼痛明顯，2 周前潰瘍再次發(fā)作，自覺胃脘脹悶不適，無明顯胃脘疼痛、泛酸、燒心，伴有脅肋部脹滿、隱痛，脾氣略急躁，小便色赤，平素例假亦不規(guī)律。診其脈略數(shù)，舌紅，苔白略厚、中部微黃。四診合參，考慮濕熱中阻，郁而化火，虛火上炎，中焦素虛、肝氣不舒，故反復(fù)發(fā)作。方以甘草瀉心湯加減，藥用生甘草24 g，法半夏10 g，黃連6 g，干姜6 g，黃芩12 g，大棗10 g，香櫞10 g，佛手10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸10 g。柔肝止痛，考慮患者年輕女性，無明顯氣虛表現(xiàn)，故予去黨參以防補氣助火，7 劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，續(xù)服7劑。

案4 女，43 歲。初診日期：2018 年8 月。反復(fù)口腔潰瘍3 年，加重3 周來診。平素喜食辛辣食物，且喜冷飲。訴3 年前進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)口腔潰瘍，應(yīng)用維生素、抗生素治療，后潰瘍間斷發(fā)作，幾乎每月均有新潰瘍出現(xiàn)，持續(xù)1～2 周后逐漸緩解。本次口腔潰瘍持續(xù)3 周余，口腔、舌邊潰瘍，潰瘍周邊色鮮紅，疼痛明顯，伴咽喉干痛、急躁易怒，口不渴，二便基本正常，會陰部無潰瘍，舌紅、苔黃，脈弦滑。四診合參，考慮證屬濕熱內(nèi)蘊、以熱為主，濕熱上攻、肉腐潰破，濕熱不去、故潰瘍反復(fù)發(fā)作。治以清熱祛濕，解毒斂瘡。方用甘草瀉心湯加減，藥用生甘草24 g，黃連8 g，黃芩10 g，法半夏10 g，干姜3 g，連翹10 g，板藍(lán)根10 g，蒲公英10 g，酒大黃6 g，牡丹皮10 g，通草10 g，澤瀉10 g，太子參15 g?；颊邿o明顯氣虛表現(xiàn)，平素進(jìn)食生冷后無胃脘部不適，故予去甘溫的黨參、大棗，加用清熱利咽的連翹、板藍(lán)根，加用蒲公英清胃熱，酒大黃通便、引熱下行。7 劑，水煎服，每日1 劑。囑其清淡飲食、避免進(jìn)冷飲，適當(dāng)運動。

二診：口腔潰瘍明顯減輕，潰瘍邊緣紅暈基本消退，咽喉干痛好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃，脈弦。上方加桔梗，續(xù)服7 劑。

三診：口腔潰瘍基本愈合，囑減量為2 d 一劑、鞏固療效；仍囑其避免辛辣食物。共就診6 次。

半年后因它病就診時，訴停藥后半年，潰瘍未再發(fā)。

2 討論

《傷寒論》半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯為著名的“三瀉心湯”方系，是辛開苦降法的代表方劑，均用來治療寒熱錯雜之心下痞證。半夏瀉心湯證以胃脘部痞滿、嘔吐為主，后世醫(yī)家多認(rèn)為其夾有痰邪；生姜瀉心湯證除胃脘部痞滿、嘔吐下利外，還有干噫、打嗝出腐敗食物味道、腸鳴音亢進(jìn)等；甘草瀉心湯除胃脘部痞滿外，更嚴(yán)重的表現(xiàn)是腹瀉、完谷不化，還可以見到干嘔、心煩。歷代醫(yī)家多認(rèn)為，在《傷寒論》中，這三首瀉心湯中的甘草為炙甘草，用于補脾，尤其是生姜瀉心湯證，脾虛更為明顯，故重用炙甘草補脾，佐用人參、大棗加強(qiáng)補中益氣的效果[7]。而《金匱要略》中的甘草瀉心湯證，歷代雖多有爭議，但多認(rèn)為該證與濕熱有關(guān)，認(rèn)為該病病機(jī)為濕熱蘊蒸，營衛(wèi)阻滯，正邪交爭所致。治宜清熱除濕、扶正解毒。教材認(rèn)為方中甘草當(dāng)為清熱解毒的生甘草，與黃連、黃芩同用以清熱化濕解毒，干姜、半夏辛溫燥濕，人參、大棗扶正和胃，全方清熱除濕、扶正解毒[6]。因濕熱是本證的主要方面，方中較為特殊的是溫?zé)岬母山氖褂谩，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為[8]，干姜有鎮(zhèn)靜、止痛、抗炎、抗凝和影響腎上腺皮質(zhì)功能的作用?！陡咦⒔饏T要略》[9]認(rèn)為此證中的熱屬“虛邪陰火……生于水而伏于金……陰雨則見，晴明則藏。干姜辛溫，辛為金之味，辛溫，又為晴之象，此古圣人本先天庚金伏丙火之禮，以定方也”。提示本病病機(jī)較為復(fù)雜，濕熱久停，脾氣受損，治療時攻補兼施、寒熱并用，方能取得較為滿意的效果。