許克祥，陳 沁，林雪娟，閔 莉，伍 娟，謝麗華，夏淑潔，徐順貴，李燦東

福建中醫(yī)藥大學(xué)， 福州 350000

中醫(yī)藥作為中華文化的瑰寶，有著數(shù)千年的積累與沉淀，為中華民族繁榮昌盛，防病治病發(fā)揮著不可替代的作用，它憑借確切的臨床療效，突顯簡、便、廉、驗等特有優(yōu)勢[1]，彰顯出強(qiáng)大的生命力，而這與中華民族深厚豐富的文化底蘊(yùn)和縝密獨(dú)特的中醫(yī)思維密不可分。中醫(yī)思維是中醫(yī)學(xué)關(guān)于認(rèn)識人的生命活動規(guī)律、健康與疾病的觀點(diǎn)和方法的思想體系，是歷代醫(yī)家在認(rèn)識和解決疾病與健康問題的實踐中逐漸形成的思維模式，包括整體思維、辨證論治、恒動思維等[1]。中醫(yī)的發(fā)展離不開中醫(yī)思維的指導(dǎo)，從理論到臨床，其本質(zhì)就是思維方式的合理運(yùn)用。中醫(yī)學(xué)的思維方式獨(dú)特，掌握并熟練運(yùn)用這種思維，才能更好地為患者減輕病痛。

隨著“健康中國”戰(zhàn)略、“新醫(yī)科”的建設(shè)與實施，以及新冠肺炎疫情發(fā)生后人們對健康服務(wù)的新需求，迫使中醫(yī)藥院校重新思考如何傳承精華、守正創(chuàng)新，培養(yǎng)新時代中醫(yī)學(xué)人才。由于中醫(yī)思維具有抽象、復(fù)雜的特性，加上受西化思想的影響以及傳統(tǒng)文化教育缺失等，目前中醫(yī)藥大學(xué)里初學(xué)中醫(yī)的學(xué)生往往缺少對這種思維方式的認(rèn)識，且受到近年來高等教育規(guī)?；挠绊?，中醫(yī)思維弱化或?qū)⒊蔀橹嗅t(yī)藥發(fā)展的主要瓶頸。因此，針對當(dāng)前中醫(yī)思維存在的問題，從多方位加強(qiáng)中醫(yī)藥院校學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，是中醫(yī)高等教育研究與改革的重要任務(wù)[2-3]。

1 中醫(yī)思維培養(yǎng)存在的主要問題

中醫(yī)思維模式培養(yǎng)是近年來教育界及中醫(yī)界思考并討論較多的話題，縱觀幾千年的中醫(yī)發(fā)展史，影響中醫(yī)思維培養(yǎng)的因素存在于培養(yǎng)過程的各個階段，有哲學(xué)、國學(xué)等文化問題，有教學(xué)、實訓(xùn)等方法問題，還有臨床、科研等現(xiàn)實問題?，F(xiàn)就其主要問題綜合分析如下：

1.1 傳統(tǒng)文化認(rèn)知弱化

中醫(yī)思維受中國傳統(tǒng)文化背景與哲學(xué)思想影響，是在特定的生產(chǎn)方式、科學(xué)水平及道德觀念等背景下形成的，它是傳統(tǒng)哲學(xué)與生命健康技術(shù)的融合,是中國傳統(tǒng)文化在生命科學(xué)領(lǐng)域的延伸和拓展，深受中國古代樸素的唯物論和自發(fā)的辯證法影響，這些古代哲學(xué)思想和方法構(gòu)建起了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論體系，如精氣學(xué)說、陰陽五行學(xué)說和氣一元論等。而今，隨著全球一體化發(fā)展，“現(xiàn)代”“科學(xué)”“標(biāo)準(zhǔn)化”“循證”等成為中醫(yī)融入世界的準(zhǔn)則，而對中國傳統(tǒng)文化的認(rèn)知或缺失或不夠，造成“人文”的弱化，在強(qiáng)化科學(xué)、重視定量、忽視定性和抽象思維的同時，過多強(qiáng)調(diào)循證、實驗驗證、還原靶點(diǎn)、突出客觀，導(dǎo)致中醫(yī)思維逐漸背離了中醫(yī)賴以生存的文化土壤[4]。

學(xué)生中學(xué)時代的知識體系與相關(guān)學(xué)科均屬于現(xiàn)代思維模式，這與中國傳統(tǒng)文化范疇的中醫(yī)學(xué)所需要的思維基礎(chǔ)不相適應(yīng)。由于中國傳統(tǒng)文化根基的不足，導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入中醫(yī)院校后，中醫(yī)思維模式難以形成和適應(yīng)。同時，中醫(yī)院校的課程設(shè)置是中西醫(yī)兩種課程體系同時并進(jìn),這種設(shè)置使學(xué)生的思維由不適應(yīng)演變成了激烈的思想斗爭?？梢?，由于中國基礎(chǔ)教育以西方現(xiàn)代知識體系為主導(dǎo)，有關(guān)中國傳統(tǒng)文化知識的攝入比例不足，且缺乏系統(tǒng)性，加上高等教育中西醫(yī)課程設(shè)置的問題，造成了中醫(yī)院校學(xué)生中醫(yī)思維弱化的現(xiàn)狀，這往往需要更多時間加以“重塑”或“轉(zhuǎn)換”[5]。

1.2 整體觀念培養(yǎng)不足

中醫(yī)學(xué)本是建立在整體觀念之上的學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體自身的完整性及人與自然、社會環(huán)境的統(tǒng)一性的認(rèn)識，追求機(jī)體整體和局部平衡和諧的思想貫穿于中醫(yī)的病因、病機(jī)、診斷、辨證、施治和養(yǎng)生等各個方面。整體觀念作為中醫(yī)思維的靈魂，貫穿于中醫(yī)思維的全過程，無論中醫(yī)如何傳承與發(fā)展都離不開以整體視角考量生命、健康與疾病的宗旨。中醫(yī)整體觀念的發(fā)展推動了多元化中醫(yī)思維模式的形成，被廣泛應(yīng)用于臨床實踐，包括自然思維、立體思維、系統(tǒng)思維、平衡思維、統(tǒng)一思維和整體思維。深入研究中醫(yī)整體觀念理論源流、內(nèi)涵與外延，創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)整體觀念理論體系，在促進(jìn)新時代中醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有十分重要的意義。

然而，目前臨床分科過于細(xì)化。在一定程度上分科是科學(xué)發(fā)展和社會實際的需求，但刻意模仿西方模式劃分學(xué)科會違背中醫(yī)藥學(xué)科發(fā)展規(guī)律，也為中醫(yī)思維的傳承帶來諸多問題，最終使得許多中醫(yī)工作者不注重從整體把握中醫(yī)內(nèi)涵，只針對個人的分科來建立知識體系，從而使得其所掌握的知識呈現(xiàn)碎片化、零散化，導(dǎo)致大量的中醫(yī)藥從業(yè)人員不再系統(tǒng)地掌握中醫(yī)藥理論知識、思維方法，只片面關(guān)注自己的專業(yè)領(lǐng)域；教師依據(jù)各自擅長的領(lǐng)域進(jìn)行教學(xué)，容易呈現(xiàn)“分裂式”“碎片化”問題，難以培養(yǎng)學(xué)生的整體觀念[6-7]。其實，從醫(yī)學(xué)本身而言，疾病的發(fā)生往往不僅僅是某種原因或某個局部的病變，還有心理、社會、自然環(huán)境等多種因素的參與，故分析疾病時應(yīng)立足整體，全方位把握疾病信息。而只有立足于整體觀念，充分運(yùn)用中醫(yī)思維才能真正發(fā)揮中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢。

1.3 中西醫(yī)思維常混淆

中醫(yī)與西醫(yī)的思維方式迥然不同。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)天人合一，以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等中醫(yī)特有的理論和術(shù)語來描述機(jī)體的整體、動態(tài)、個性化的生理病理規(guī)律。中醫(yī)認(rèn)識疾病的獨(dú)特之處在于“因發(fā)知受”，即通過分析表現(xiàn)出的癥狀、體征來推測機(jī)體內(nèi)在病變機(jī)制，從而尋找導(dǎo)致疾病發(fā)生的真正原因，該病因包含病機(jī)的概念，是一個逆向的思維推理過程[8]。其重視辨證治療，從宏觀著眼，側(cè)重于對疾病某階段病理狀態(tài)的認(rèn)識，突出“因時、因地、因人”制宜，根據(jù)發(fā)病時的節(jié)氣、環(huán)境，不同人的體質(zhì)、性別、年齡等實際情況，制定出適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，即一個病在其發(fā)展變化的不同階段可以出現(xiàn)不同的證，而許多病在發(fā)展的某個階段，又可以出現(xiàn)相同的證。西醫(yī)偏重從微觀入手，注重研究人體的解剖過程，強(qiáng)調(diào)“格物致知”，以辨病見長，其對疾病的認(rèn)識基于“還原論”思維，擅長用肉眼或借助儀器、設(shè)備的精確觀察方法去了解機(jī)體的結(jié)構(gòu)及生理、病理現(xiàn)象，從而找出客觀存在的致病因素，重視對癥治療。

中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均符合邏輯學(xué)思維，在理想狀態(tài)下，各自均應(yīng)在疾病治療中達(dá)到最佳療效。然而在大量的臨床實踐中并未得到證實，這種表現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尤為突出。辨病與辨證怎樣結(jié)合、如何有效結(jié)合，一直困擾著中醫(yī)學(xué)者。在臨床見習(xí)、實習(xí)中，常常先西后中，以西醫(yī)的病變原因來思考用什么中藥能殺菌、消炎等問題。這兩種思維頻道的轉(zhuǎn)換與切換，讓學(xué)生難以適應(yīng)，出現(xiàn)中西醫(yī)思維混亂[9]。中西醫(yī)結(jié)合治療思維，不是機(jī)械地將中藥和西藥相加，而是一種理論和思維在醫(yī)藥領(lǐng)域的交互和碰撞，不僅有益于患者，更有利于中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式的推廣和運(yùn)用。

2 中醫(yī)思維培養(yǎng)的構(gòu)建路徑

基于中醫(yī)思維培養(yǎng)存在的問題，筆者以“強(qiáng)化經(jīng)典，博學(xué)人文，夯實基礎(chǔ)，提升技能”為主線，圍繞“優(yōu)化課程體系，夯實國學(xué)基礎(chǔ)；強(qiáng)化經(jīng)典學(xué)習(xí)，注重臨證體驗；改革教學(xué)方法，加強(qiáng)技能訓(xùn)練；重視基地建設(shè)，拓展課外實踐”等方面，從教師到學(xué)生，從理論到臨床，從學(xué)校到醫(yī)院，從第一課堂到第二課堂，探索多維度、全方位的中醫(yī)思維培養(yǎng)模式的構(gòu)建。

2.1 優(yōu)化課程體系，夯實國學(xué)基礎(chǔ)

以優(yōu)化課程體系為著力點(diǎn)，構(gòu)建“思想道德修養(yǎng)和素質(zhì)教育課程、人文社科課程、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程、自然科學(xué)課程”等四大模塊，遵循中醫(yī)思維構(gòu)建的主線，形成“中醫(yī)理論基本知識→中醫(yī)經(jīng)典理論→中醫(yī)臨床基本知識→中醫(yī)臨床實踐”的進(jìn)階式主軸。課程體系加入“國學(xué)經(jīng)典精讀”“易經(jīng)導(dǎo)讀”“中醫(yī)哲學(xué)專題理論”“中國古代學(xué)術(shù)思想史”等選修課，進(jìn)一步豐富國學(xué)類課程，并建議開設(shè)一門中西醫(yī)比較課程，使學(xué)生對兩種醫(yī)學(xué)體系先有一個整體認(rèn)識，以保證學(xué)生建立起中醫(yī)思維模式。

中醫(yī)思維的培養(yǎng)貫穿于學(xué)生整個大學(xué)學(xué)習(xí)過程中，重點(diǎn)開展兩個方面的知識融合：一是中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床融合，要強(qiáng)化傳承，把中醫(yī)經(jīng)典能力培養(yǎng)作為重點(diǎn)，提高中醫(yī)類專業(yè)經(jīng)典理論課程比重，將中醫(yī)經(jīng)典理論融入中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床課程；二是中醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科知識的融合，授課內(nèi)容要從單一學(xué)科課程知識轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)科課程知識為主，融入其他相關(guān)學(xué)科知識為輔的課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)；同時，不定期邀請文化名家或中醫(yī)大家來講座，以“文”入醫(yī)，加強(qiáng)“人文與國學(xué)”的教育，并依托學(xué)校中醫(yī)藥文化博物館、雕塑、長廊、書畫等中醫(yī)藥文化元素，多維度、全方位融入中醫(yī)文化氛圍，幫助學(xué)生感受中醫(yī)的博大精深，樹立中醫(yī)觀，增強(qiáng)學(xué)生對中醫(yī)文化和民族文化的自信心與認(rèn)同感[10]。

2.2 強(qiáng)化經(jīng)典學(xué)習(xí)，注重臨證體驗

經(jīng)典課程是打牢中醫(yī)理論的根基，也是建立中醫(yī)臨床思維的必經(jīng)之路。學(xué)校增加四大經(jīng)典的學(xué)時，積極推動“溫病學(xué)”“傷寒學(xué)”“內(nèi)經(jīng)選讀”等在線開放課程，拓展和豐富教學(xué)資源；同時，開展校級中醫(yī)經(jīng)典等級考試并參加全國的試點(diǎn)考試，考察學(xué)生對于經(jīng)典原文背誦的熟練程度，激發(fā)并促進(jìn)其學(xué)習(xí)背誦經(jīng)典的興趣與熱情；另外，以中醫(yī)整體觀念的思維為主線，對相關(guān)課程的內(nèi)容進(jìn)行整合，開設(shè)全國首部網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)疫病公開課——“中醫(yī)疫病學(xué)”。

在加強(qiáng)經(jīng)典課程建設(shè)的同時，注重學(xué)生的臨證體驗，以開展師承教育為主線，成立修園班、國醫(yī)傳承班等改革班，對培養(yǎng)方案進(jìn)行手術(shù)式修訂，突出“先中后西，先背后悟，先實后理，先易后難”的培養(yǎng)思路；在課程安排上，優(yōu)先考慮中醫(yī)課程，第一學(xué)期就開始背誦與醫(yī)學(xué)相關(guān)的名言名句、國學(xué)內(nèi)容及“醫(yī)學(xué)三字經(jīng)”，開始練習(xí)推拿手法，簡單疾病的手法治療，暫不考慮理論基礎(chǔ)與內(nèi)涵解讀，以此引發(fā)學(xué)生興趣和對中醫(yī)治療的信心；并利用寒暑假或業(yè)余時間，安排學(xué)生到國醫(yī)堂、附屬醫(yī)院跟診見習(xí)，抄方背方；未納入改革班的學(xué)生，配備本科生導(dǎo)師，利用空檔時間，跟隨教師門診，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)中醫(yī)藥的信心和動力，培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證施治能力及用藥體會[11-12]。以此構(gòu)建“早實踐、多實踐、反復(fù)實踐”的實踐教學(xué)模式，有利于學(xué)生中醫(yī)思維的啟蒙與構(gòu)建，對中醫(yī)理論的領(lǐng)悟與吸收，以及臨床技能的模仿與掌握。

2.3 改革教學(xué)方法，加強(qiáng)技能訓(xùn)練

注重“傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合、醫(yī)學(xué)與人文社科結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、個性培養(yǎng)與素質(zhì)教育結(jié)合”的整體教學(xué)目標(biāo)，推進(jìn)多樣化教學(xué)手段改革，如采用“教學(xué)工作坊”模式，邀請臨床專家分享臨床經(jīng)驗及學(xué)科前沿，開展名醫(yī)名家講座，以傳授經(jīng)典理論臨證運(yùn)用，提升實習(xí)生對經(jīng)典的掌握與運(yùn)用能力。圍繞醫(yī)學(xué)生“七個領(lǐng)域能力”的培養(yǎng)，注重“以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心”的理念轉(zhuǎn)變，形成“一橫一縱一維度”目標(biāo)，即以醫(yī)學(xué)生知識、能力、素養(yǎng)為橫軸，以深度挖掘、拓展延伸相關(guān)知識為縱軸，以持續(xù)改進(jìn)和培養(yǎng)成效為維度，推進(jìn)教學(xué)改革，觀測改革成效。以“中醫(yī)診斷學(xué)”為例，研究者創(chuàng)建“課堂—實踐—慕課”三位一體的教學(xué)模式，注重形成性評價，倡導(dǎo)啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生自主性、探究性學(xué)習(xí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與主動性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。課程充分應(yīng)用線上教學(xué)，依托不同平臺線上課程，如“國家精品視頻公開課”“精品資源共享課”“高等教育出版社網(wǎng)絡(luò)課程”“福建省在線開放課程”等，推動線上和線下相結(jié)合，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，增加了教與學(xué)的互動，實現(xiàn)了線上線下的混合教學(xué)模式。

同時，依托省級實驗教學(xué)示范中心及虛擬仿真實驗教學(xué)中心，圍繞“中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練、中醫(yī)綜合診療技能、刺法灸法技能、臨床針灸診療技能、推拿手法實訓(xùn)、推拿功法實訓(xùn)、中藥植物辨識、中藥藥品辨識”等項目，加強(qiáng)中醫(yī)類學(xué)生的技能實訓(xùn)。近年來，學(xué)校還打破以往以學(xué)科為中心的分離式臨床思維和技能訓(xùn)練方式，重新組合臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容，將標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)與虛擬仿真技術(shù)進(jìn)行整合，利用中醫(yī)臨床診治思維能力訓(xùn)練系統(tǒng)、臨床輔助檢查教學(xué)及考核系統(tǒng)、模擬DR訓(xùn)練系統(tǒng)、臨床思維綜合訓(xùn)練系統(tǒng)、綜合穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)等虛擬仿真設(shè)備，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)技能與臨床思維，提高其臨床綜合診療能力。讓學(xué)生的理論知識、操作技能、集體協(xié)作和獨(dú)立思考能力等綜合素質(zhì)得到進(jìn)一步提高，實現(xiàn)學(xué)生從入校到離校，臨床技能訓(xùn)練全覆蓋[13-14]。

2.4 重視基地建設(shè)，拓展課外實踐

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要的學(xué)習(xí)階段，學(xué)生要將醫(yī)學(xué)理論知識應(yīng)用到臨床實際中，并在臨床實踐中鞏固理論知識，初步積累臨床工作經(jīng)驗，讓學(xué)生在臨床認(rèn)識、判斷、決策、驗證等方面的思維能力得到提升。學(xué)校高度重視臨床基地建設(shè)，遴選三級以上醫(yī)院為臨床教學(xué)基地，抓好臨床教學(xué)基地的評估、評審工作，適時開展臨床教師的培訓(xùn)，讓臨床教師參加各類教學(xué)大賽，給臨床教學(xué)基地設(shè)立專項科研項目，以此推進(jìn)臨床基地的醫(yī)療、教學(xué)、科研等全面發(fā)展，構(gòu)建“醫(yī)教協(xié)同、院校結(jié)合”的臨床實踐教學(xué)體系，著力打造卓越醫(yī)師培養(yǎng)高地[15]。

學(xué)校團(tuán)委、學(xué)生會創(chuàng)辦各類富有中醫(yī)特色的專業(yè)社團(tuán)，如“現(xiàn)代名中醫(yī)學(xué)術(shù)研討協(xié)會”“凡思病例研討協(xié)會”“骨療協(xié)會”“針灸推拿協(xié)會”“耳針學(xué)術(shù)研究會”“小兒體質(zhì)調(diào)理協(xié)會”“中醫(yī)美容協(xié)會”“本草社”等，學(xué)生通過參加中醫(yī)類特色社團(tuán)活動，拓展課外實踐，提升中醫(yī)興趣，提高中醫(yī)思維與辨證能力。另外，還通過參加義診、健康宣教、膏方文化節(jié)等活動，提高醫(yī)學(xué)理論與應(yīng)用能力的結(jié)合，在弘揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)文化的同時，融入健康中國的實際行動，在實踐中認(rèn)識國情，奉獻(xiàn)社會，提高自身綜合素質(zhì)[15-16]。讓“傳承精華，守正創(chuàng)新”扎根于中醫(yī)學(xué)子心中，使其成為繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)的接班人與守護(hù)者。

3 中醫(yī)思維培養(yǎng)的展望

隨著經(jīng)濟(jì)社會和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，當(dāng)前中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)模日漸擴(kuò)大，而中醫(yī)思維能力培養(yǎng)是成就優(yōu)秀中醫(yī)人才的核心要素，是“傳承精華，守正創(chuàng)新”的根本所在。作為中醫(yī)人身在中醫(yī)，更要心在中醫(yī)，只有在中醫(yī)獨(dú)特的思維體系中去培訓(xùn)和教育，在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上去創(chuàng)新和發(fā)展，才能真正地讓中醫(yī)的學(xué)生學(xué)好中醫(yī)、用好中醫(yī)，并發(fā)揮出中醫(yī)應(yīng)有的價值。但在現(xiàn)代教育培養(yǎng)模式下，中醫(yī)思維的培養(yǎng)一直備受困擾，各院校都試圖加以解決，但路途似乎還很遙遠(yuǎn)。福建中醫(yī)藥大學(xué)從“課程體系與國學(xué)基礎(chǔ)”入手，從“經(jīng)典學(xué)習(xí)與臨證體驗”發(fā)力，從“教學(xué)方法與技能訓(xùn)練”助力，從“基地建設(shè)與課外實踐”得力，形成多維度、全方位推動中醫(yī)思維培養(yǎng)模式。誠然，要實現(xiàn)較好的中醫(yī)思維培養(yǎng)，離不開“教師”這一最主要的群體，教師自身的中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)一樣迫在眉睫，中醫(yī)藥教育教學(xué)需要一支具備深厚傳統(tǒng)文化功底、扎實中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識、豐富臨床經(jīng)驗的教師隊伍。相信大家有了共識，一定能培養(yǎng)出符合新時代要求，具有中醫(yī)思維且品德高尚的中醫(yī)人才。