王曉婷 李 甜 張衛(wèi)紅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院乳腺外科，上海 201999）

粉刺性乳癰近年來臨床患病率逐年提升，以乳房腫塊、乳瘺、乳頭溢液為主要臨床表現(xiàn)。因其潰后膿液中夾有粉刺樣物質(zhì)，顧伯華在《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》中首次將其命名為“粉刺性乳癰”。本病為發(fā)生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性非感染性疾病，主要包括漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎等[1，2]。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，本病的發(fā)生可能與自身免疫性疾病、Ⅳ型超敏反應(yīng)、局部感染、泌乳素增高、口服避孕藥、外傷、非雙乳交替母乳喂養(yǎng)等相關(guān)[3-6]。目前，西醫(yī)治療粉刺性乳癰的方法主要是手術(shù)治療，但單純手術(shù)治療創(chuàng)傷大，極易復(fù)發(fā)，或形成竇道經(jīng)久不愈，乳房外形改變，嚴(yán)重影響患者的身心健康。中醫(yī)治療本病有其獨(dú)特的優(yōu)勢，以辨證論治為前提，注重整體，臨床療效確切。

張衛(wèi)紅教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，上海市寶山區(qū)名中醫(yī)，師承江蘇省名中醫(yī)卞衛(wèi)和教授，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，從醫(yī)從教20 余載，臨證時(shí)治療粉刺性乳癰見解獨(dú)到。恩師認(rèn)為粉刺性乳癰發(fā)病具有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈等特點(diǎn)，病機(jī)總為肝經(jīng)郁熱、血虛寒凝，經(jīng)絡(luò)阻塞，遇誘因則發(fā)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)2 年，現(xiàn)將其運(yùn)用溫清并用法治療粉刺性乳癰經(jīng)驗(yàn)整理并介紹如下。

1 肝經(jīng)郁熱、血虛寒凝為基本病機(jī)

《瘍科心得集》云：“陽證形高而腫起，陰證形低而陷下；陽證色紅，陰證色帶滯……陽證潰爛多膿，陰證潰爛多血”。粉刺性乳癰患者臨床多表現(xiàn)為腫勢平坦，根盤散漫，破潰后血多于膿，瘡口經(jīng)久難斂，據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于陰證瘡瘍范疇。張師認(rèn)為本病是由于素體氣血虧虛，氣虛日久致陽氣虛衰，陽虛無力運(yùn)行津液，致寒痰凝滯，痰瘀等有形之邪，阻滯氣機(jī)，凝于乳絡(luò)而發(fā)病。長期情志不暢，肝郁日久化熱，熱蒸腐肉釀膿，膿成潰后成瘺，日久氣血虧虛更甚，新肌難生，瘡口難斂，遷延難愈。本病初期以氣血虧虛、血虛寒凝為本，以痰凝日久成瘀為標(biāo)，化膿期以肝郁日久化熱為核心，瘺管期以營血內(nèi)敗，氣血虧虛，正虛無力祛邪外泄為病機(jī)。由此可見，素體氣血虧虛，陰陽失衡，內(nèi)生瘀血、痰濁，相兼為病，肝經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻，此病乃生。

2 溫清并用法為粉刺性乳癰治療原則

張衛(wèi)紅教授采用中醫(yī)八法中溫法用于溫中祛寒，清法用于清熱解毒，寒邪凝結(jié)者宜散寒通滯，痰凝堅(jiān)結(jié)者宜化痰軟堅(jiān)，氣滯者宜理氣行滯，溫清并用法可以使腫瘍在初起時(shí)即達(dá)到消散的效果。粉刺性乳癰整個(gè)病程中均伴有腫塊，因此張師認(rèn)為溫清并用法可以貫穿于粉刺性乳癰的每一個(gè)階段。張師采用溫清并用法治療本病，以陽和湯聯(lián)合柴胡清肝湯為基礎(chǔ)加減，綜合運(yùn)用溫陽補(bǔ)血、散寒通滯、疏肝清熱、健脾化痰之法，取得了較好的臨床療效。

2.1 疏肝清熱 溫陽活血治療病之本“清”法取其清熱散結(jié)之意，《素問·至真要大論》有云“熱者寒之”。清法即通過其瀉火、解毒、涼血等作用，以解除熱邪。張衛(wèi)紅教授認(rèn)為粉刺性乳癰亦有肝郁熱日久，郁蒸腐肉釀膿，臨床出現(xiàn)乳房局部紅腫疼痛等表現(xiàn)，治以“疏肝清熱、散結(jié)止痛”，方選柴胡清肝湯加減。“溫”法取其溫中祛寒之意，《素問·至真要大論》有云“勞者溫之”。溫法具有祛除寒邪、溫補(bǔ)陽氣、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。張衛(wèi)紅教授認(rèn)為粉刺性乳癰屬于陰證瘡瘍，氣血虧虛為本，無力疏布津液，致寒痰凝滯，治以“溫陽補(bǔ)血、散寒通滯”，方選陽和湯加減。故張衛(wèi)紅教授臨床辨治粉刺性乳癰，運(yùn)用溫清并用大法，溫陽活血、疏肝清熱治療疾病之本，兩方合用，臨證加減，使疾病向愈。

2.2 健脾益胃 化痰除濕治療病之標(biāo) 張師認(rèn)為脾胃運(yùn)化與腐熟水谷功能正常，則乳絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，乳汁分泌有度，本病肝郁日久乘脾，致脾失健運(yùn)，水液代謝失常，聚而生痰濕，則乳絡(luò)氣血運(yùn)行不暢發(fā)為粉刺性乳癰。結(jié)合其舌苔脈象，多舌淡，苔白膩，脈弦滑，辨證屬脾虛痰濕證，張衛(wèi)紅教授方選異功散加減。故臨床治療此病兼用健脾益胃、化痰除濕之法，標(biāo)本同治，縮短病程，病情向好，疾病自愈。

3 驗(yàn)案舉隅

患者金某，女，29 歲，2020 年4 月22 日初診。主訴：左乳腫塊伴紅腫疼痛1 周?；颊? 周前無明顯誘因出現(xiàn)左乳腫塊伴疼痛，局部皮膚暗紅，皮溫稍高，約雞蛋大小，無發(fā)熱，無皮膚粘連，腫塊表面皮膚未見隆起物，無乳頭溢液。遂來上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院就診。刻下癥見：左乳腫塊，伴紅腫疼痛，飲食可，睡眠可，二便正常。查體：雙乳對稱，左乳頭凹陷，左乳暈區(qū)皮膚紅腫，范圍約2.5 cm×2 cm，左乳下象限3～7 點(diǎn)位可捫及腫塊約8 cm×9 cm大小，質(zhì)韌，邊界欠清，活動度欠佳，雙乳余處皮膚未見紅腫及橘皮樣改變，雙乳頭無明顯溢血溢液，右乳未觸及明顯腫塊，雙腋下及鎖骨下未觸及明顯腫大淋巴結(jié)及腫塊，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。門診予完善病理：（左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本）鏡下示小葉肉芽腫性乳腺炎。血常規(guī)：正常。血清泌乳素：33.07 ng/mL。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰；西醫(yī)診斷：漿細(xì)胞性乳腺炎。張教授辨證為肝經(jīng)郁熱，陽虛痰凝證，自擬漿乳方：柴胡10 g，陳皮10 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，王不留行15 g，路路通15 g，鹿角10 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參15 g，生山楂30 g，炒稻芽60 g，炒麥芽60 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁200 mL，早晚分服。

二診：左乳腫塊較前稍有縮小，左乳乳暈區(qū)皮膚仍有紅腫，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。前方加黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，皂角刺10 g。繼服法同前。外治配合金黃膏[7]外敷在患者乳房局部，有清熱燥濕、止痛消腫之功。經(jīng)充分透皮吸收后，藥物發(fā)揮作用，辛香走竄、理氣通絡(luò)，從而改善患者紅腫癥狀。

三診：左乳腫塊進(jìn)一步縮小，皮膚紅腫較前改善，腫塊無明顯波動感，舌淡紅，苔微黃而膩，脈弦滑。前方加白芥子10 g，白芷10 g。繼服7 劑。外治配合金黃膏外貼。

四診：左乳腫塊較前縮小，皮膚紅腫改善，舌淡紅，苔微黃，脈弦滑。張師予前方加黃芩10 g，連翹15 g，麻黃6 g，炮姜10 g，熟地黃15 g。繼服7 劑。

五診：患者皮膚紅腫消失，腫塊基本消失，舌淡紅，苔薄，脈弦滑。張師前方加夏枯草15 g，莪術(shù)15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g。繼服7 劑。

六診：患者左乳腫塊消失，皮膚無紅腫，無疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦。張師前方加白扁豆30 g，山藥30 g，芡實(shí)10 g，法半夏10 g。繼服14 劑。1 個(gè)月后乳房外觀保持良好，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：此例患者首診時(shí)局部腫塊，紅腫疼痛，無化膿，無波動感，形成僵塊，此為陰證。其病機(jī)在于氣血虧虛，陽虛為主，無力疏布津液，致寒痰凝滯，膠結(jié)難解，故腫塊難潰難消。故張師應(yīng)用自擬漿乳方以溫陽散寒通腠，轉(zhuǎn)陰為陽，促進(jìn)腫塊化膿，溫陽補(bǔ)血，使血得氣則不滯，得溫則不凝，血旺則氣自生。另患者伴有血清泌乳素異常升高，張師多年臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，大劑量生山楂、炒稻芽及炒麥芽能顯著降低血清泌乳素，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，麥芽提取物能顯著降低高泌乳素血癥大鼠血清催乳素的水平。二診腫塊縮小，加黃芪、當(dāng)歸扶助正氣，皂角刺消腫排膿脫毒，聯(lián)合金黃膏外用加強(qiáng)解毒散結(jié)消腫之功，同時(shí)兼有止痛效果。三診腫塊縮小，調(diào)整前方，加入白芥子散結(jié)通絡(luò)止痛，白芷加強(qiáng)活血排膿之功。陳士鐸在《本草新編》中言：“白芥子能去冷氣，安五臟，逐膜膈之痰，辟鬼祟之氣，消癖化瘧，降息定喘，利竅明目，逐瘀止疼，俱能奏效。能消能降，能補(bǔ)能升，助諸補(bǔ)藥，尤善收功”。四診左乳腫塊較前縮小，皮膚紅腫改善，朱丹溪所言：“凡火熱者，不可驟用寒涼，必兼溫散”。張師常用清熱解毒藥與溫陽散寒藥相配伍，加入苦寒清熱之黃芩，辛涼疏透之連翹，配合味辛能開之麻黃，溫經(jīng)回陽之炮姜，再入滋陰養(yǎng)血之熟地黃，合之使熱郁得散、寒結(jié)得開、氣機(jī)得宣、郁火得消?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，連翹有抗菌、抗炎等藥理作用。五診皮膚紅腫消失，腫塊基本消失。乳房疾病責(zé)之于肝脾，肝郁氣滯日久則發(fā)病，氣郁則痰阻，故張師治療粉刺性乳癰疏肝健脾法貫穿始終，加入夏枯草清肝火、散郁結(jié)，莪術(shù)行氣破血，茯苓、白術(shù)健脾化痰。六診左乳腫塊消失，皮膚無紅腫，無疼痛。張師臨床隨癥加減，以“溫清并用法”治療為主，佐用疏肝健脾化痰，加入山藥、芡實(shí)、法半夏健脾補(bǔ)胃，化痰燥濕。張師深識病機(jī)，從“溫清并用法”論治，使氣血足，陰陽和，血脈通，腫塊得消，病情向愈。

4 結(jié)語

粉刺性乳癰臨床多局部紅腫熱痛，難腐難潰，辨證屬于陰證瘡瘍范疇。因氣血虧虛，無力疏布津液，致寒痰凝滯。肝郁日久化熱，熱蒸腐肉釀膿，膿成潰后成瘺，肝郁日久乘脾，致脾失健運(yùn)，水液代謝失常，聚而生痰濕，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。治療上著眼于溫清并用法，佐用疏肝健脾化痰之法，結(jié)合局部病變的寒熱虛實(shí)，加減配伍，多管齊下，綜合運(yùn)用溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，疏肝清熱，健脾化痰之法。張衛(wèi)紅教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療粉刺性乳癰，具有損傷小、愈合好、復(fù)發(fā)率低，療效好，能明顯縮短病程等優(yōu)勢，未來需要更多病例驗(yàn)證以及更加深入地進(jìn)行臨床研究，以期探索其機(jī)制。