姚華靜 李 霞

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250355；2.威海市中醫(yī)院兒科，山東 威海 264200）

淋巴管囊腫也稱為囊性淋巴管瘤，是一種先天性良性錯構(gòu)瘤。在胚胎期，靜脈叢中的中胚層裂隙融合形成大的原始淋巴囊，引流進入中心靜脈系統(tǒng)，以后淋巴囊逐漸退化或發(fā)展成與靜脈系統(tǒng)平行的淋巴管系統(tǒng)；若原始淋巴囊未與靜脈系統(tǒng)相連通，就產(chǎn)生淋巴管囊腫。該病臨床上少見，可發(fā)生于任何年齡，小兒多見，可見于頸部、腋下、縱隔及膈下等[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于淋巴管囊腫的主要治療方法除了手術(shù)外，還常結(jié)合藥物、引流等方法。然很多患兒的囊腫不易消散，而在行手術(shù)或切開引流治療后，有的患兒會出現(xiàn)傷口不易愈合或囊腫再次復發(fā)等情況。

1 中醫(yī)病因病機

該病以面、頸部腫塊為主癥，應(yīng)屬中醫(yī)外科學“瘰疬”范疇?！鹅`樞·寒熱》認為瘰疬是因外來之毒氣阻于少陽經(jīng)絡(luò)，腫塊結(jié)于頸項而成。而張仲景在《金匱要略》中提出：“俠癭者，皆為勞得之”，《疬科全書》：“自襁褓而至成童，旋起旋消，或凝結(jié)久而不化，或時大時小，此多由先天虛損所致，或在其母腹內(nèi)，因飲食不謹而來”，王燾的《外臺秘要》強調(diào)瘰疬為肝腎虛熱而致，朱丹溪認為傷于飲食及氣郁所致?！动彲兘?jīng)驗全書》中說：“此癥手少陽三焦主之。大抵此經(jīng)多氣少血，因驚憂思慮故生此疾”。說明了此病的發(fā)生與情志不暢相關(guān)；《外科正宗·瘰疬論第十九》則將外感毒邪、憂思郁怒、傷于飲食一并提出。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》：“瘰疬形名各異，受病雖不外痰、濕、風、熱、氣毒結(jié)聚而成，然未有不兼恚怒、忿郁、幽滯、謀慮不遂而成者也”。上述歷代文獻記載瘰疬的病因可歸為外感六淫、先天稟賦不足、肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱等方面。

本病主要病機為邪熱之毒阻于經(jīng)絡(luò)，灼津成痰，結(jié)于頸面部而成。故治療以清熱化痰、軟堅散結(jié)為主；邪毒滯于經(jīng)絡(luò)日久，化熱化火，熱勝肉腐成膿，故配伍消腫排膿之品，有利于腫塊的消散；熱毒久聚經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不暢，易致血瘀，故在此基礎(chǔ)上加入活血之品以通利血脈；小兒先天脾常不足，且脾胃為后天之本，氣血生化之源，故常配伍健脾開胃之品，脾胃之氣強盛，有利于本病的恢復。

2 驗案舉隅

患兒，男，2 歲8 個月。初診時間為2019 年6 月11號，門診號：0000511936，以發(fā)現(xiàn)面頸部腫塊1 年余就診?；純? 年余前雙側(cè)面頰部及頸部發(fā)現(xiàn)腫塊，觸之痛甚，于外院就診后檢查B 超及病理診斷為淋巴管囊腫，后于外院給予穿刺、抽液、抗生素等藥物治療（具體家長敘述不詳），治療效果不顯著，癥狀反復發(fā)作?，F(xiàn)癥見：患兒面部及雙側(cè)頸部出現(xiàn)包塊，皮色紅，按之可觸及腫塊，有波動感，觸之痛甚；納食不佳，眠可，二便尚調(diào)。平素飲食不佳、口臭。舌紅、苔薄黃，指紋紫滯。查體：神志清，精神可，雙側(cè)面部及頸部可見腫塊，觸之痛甚。診斷為：淋巴管囊腫。證屬痰火凝結(jié)。處方如下：生牡蠣15 g，浙貝母8 g，玄參8 g，海藻8 g，昆布8 g，夏枯草6 g，金銀花8 g，連翹8 g，藿香8 g，炒雞內(nèi)金8 g，焦山楂8 g。7 劑，顆粒劑，水沖服，日1 劑，早晚2 次溫服之，因患兒年幼可分3～4 次口服。囑禁食海鮮、辛辣、寒涼之品，藥后復診。

6 月26 日二診，家長訴患兒用藥后雙側(cè)頸部及面部腫塊較前減小，皮色紅，按之可觸及腫塊，質(zhì)地柔軟，有波動感，觸之腫痛較前減輕；納食不佳，口臭減輕，眠可，二便尚調(diào)；舌紅、苔薄黃，指紋紫滯。在上方基礎(chǔ)上加用白芷、黃芪、當歸，繼續(xù)口服前方7 劑，服法同上。

7 月5 日三診，患兒雙側(cè)頸部及面部腫塊較前明顯減小，皮色紅，按之可觸及腫塊，質(zhì)地柔軟，有波動感，觸之腫痛較前明顯減輕；納食一般，口臭減輕，眠可，二便尚調(diào)。效不更方。繼續(xù)口服前方14 劑鞏固療效，服法同上。

8 月20 日四診，家長訴患兒癥狀基本消失，按之可觸及微小腫塊，質(zhì)地柔軟，無腫痛；納一般，時有口中異味，眠可，二便尚調(diào)。守方治療，患兒繼續(xù)口服7 劑鞏固療效，服法同上。

9 月9 日五診，復查頸部淋巴結(jié)B 超示：雙側(cè)臉頰部及左側(cè)頸部管狀無回聲區(qū)，結(jié)合病史考慮淋巴管囊腫；右側(cè)臉頰部皮下結(jié)節(jié)。繼續(xù)口服前方7 劑鞏固治療。1周后隨訪，患兒病情痊愈，囑不適隨診。隨訪至診后2月，未復發(fā)。

按語：患兒初診時，組方以生牡蠣、玄參、浙貝母為組成的消瘰丸進行加減，方中生牡蠣咸平，其味咸則善軟堅散結(jié)，《本草經(jīng)集注》 中說其 “ 主驚恚怒氣，除拘緩，鼠瘺”，《醫(yī)學衷中參西錄》 中言 “ 牡蠣味咸而澀，性微涼，能軟堅化痰，善消瘰” ；浙貝母清熱化痰、開郁散結(jié)，“ 善于療郁結(jié)利痰涎，兼主惡瘡” ；海藻、昆布化痰軟堅、消癭散結(jié)，二藥皆可善消瘰疬；朱丹溪曾言人身體腫塊多與痰有關(guān)，故配伍上四味藥已達到消痰散結(jié)、軟堅消腫的目的。小兒具有 “ 陽常有余” 的特點，感邪后易于郁而化熱，熱為陽邪，易耗傷陰津，故配伍玄參，其苦咸性寒質(zhì)潤，能滋陰降火、潤燥軟堅[2]。金銀花、連翹清熱解毒。金銀花有 “ 瘡家圣藥” 之稱，具有清熱解毒之效，《雷公炮制藥性解》 中記載到：“ 味苦、甘，性平。主熱毒血痢，消癰散毒” ；連翹有清熱散結(jié)、解毒排膿之功，在 《神農(nóng)本草經(jīng)》 中說其 “ 主寒熱，鼠瘺，瘰疬，癰腫，惡瘡，癭瘤，結(jié)熱，蠱毒” ?，F(xiàn)代藥理研究也表明，金銀花、連翹有消炎抗菌、抗病毒等作用。本患兒腫塊位于雙側(cè)頸、面部，足厥陰肝經(jīng) “ 循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，故病所涉及肝經(jīng)，夏枯草味苦、辛，性寒，歸肝、膽經(jīng)，清瀉肝火，散結(jié)消腫，主治瘰疬癭瘤，引藥直達病所。脾胃乃人體的后天之本，氣血生化之源，脾胃強弱影響全身氣血生發(fā)，與疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[3]。故小兒患病，應(yīng)注意健脾培土。加入藿香、雞內(nèi)金、焦山楂開胃健脾，使脾胃強壯，自能運化藥力，以達病所。全方總起清熱化痰、軟堅散結(jié)、健脾培土之功。

二診時，患兒癥狀有所改善，而小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，且患兒久病，機體抗病能力下降，正氣無力與邪抗衡，邪聚于頸面部日久，易致其脈絡(luò)不通，血行不暢而致血瘀，欲治其病，當活其血，故加入活血化瘀藥以防有瘀血的產(chǎn)生，使脈絡(luò)通暢，利于腫塊的消散，故用當歸補血、養(yǎng)血、活血；因患兒頸面部腫塊可觸之有波動感，故用白芷消腫排膿，本藥在《雷公炮制藥性解》 中載有 “ 主排膿托瘡，生肌長肉，通經(jīng)利竅” 之功；黃芪在《長沙藥解》 謂其：“ 入肺胃而補氣，走經(jīng)絡(luò)而益營… … 善達皮腠，專通肌表”，有益氣托毒生肌之效，可加強白芷消腫排膿之力。三藥共用，祛瘀排膿消腫，有助于腫塊消除。

三診、四診時，患兒腫痛都較前明顯減輕，查體觸之腫塊較前縮小，本著效不更方的原則，繼續(xù)口服原方治療。

五診時，患兒復查B 超示頸面部的管狀無回聲區(qū)范圍縮小，余癥狀基本痊愈，因此繼服中藥7 劑鞏固治療。后電話隨訪家長訴患兒未再復發(fā)。

3 結(jié)語

消瘰丸源自清代《醫(yī)學心悟》一書，是經(jīng)典名方，功效以清熱化痰散結(jié)為主。本驗案選方以消瘰丸作為基礎(chǔ)方，在清熱化痰、軟堅散結(jié)的基礎(chǔ)上，配伍清熱解毒、活血化瘀、消腫排膿之品，以增強原方中化痰散結(jié)之力，還具有祛瘀消腫之效，“四季脾旺不受邪”，同時加入健脾之品，固護小兒脾胃，使祛邪而不傷正。

西醫(yī)治療本病多以穿刺引流或手術(shù)等有創(chuàng)治療，家長接受度普遍較低，本案例在準確辨證的基礎(chǔ)上，運用消瘰丸加減有度，全面認識中醫(yī)對此病的診治，做到消補兼顧，標本兼治，固護正氣、調(diào)理脾胃，局部與整體相結(jié)合治療本病，臨床療效顯著，值得推廣。