邱冬花 李 玲 彭 婷 劉平安※ 張國民※

（1.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院科教部，湖南 衡陽 421001；2.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙 410208）

隨著社會的快速發(fā)展，人們對于醫(yī)學的發(fā)展抱有了巨大的期待。由從前的經(jīng)濟落后、醫(yī)學設施簡陋、功能不全面導致患者診療治愈率低下，治病只求治好就行，到現(xiàn)在的人民經(jīng)濟穩(wěn)步上升，不僅要求治愈而且對診療的舒適度、藥品儀器的高端程度都有了選擇權(quán)。這更加看出了人們對醫(yī)療行業(yè)的重視程度及醫(yī)療對人類發(fā)展的重要作用。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)技能型醫(yī)學人才成為社會發(fā)展的需要。然而，現(xiàn)如今的醫(yī)學教育卻一直是人們熱議的話題，關(guān)于醫(yī)學生進入臨床時基本操作不當甚至是不會操作的問題數(shù)見不鮮。更有甚者，連病歷書寫都不會，以上種種問題都表現(xiàn)出醫(yī)學生在學校學習理論知識的同時缺乏對臨床操作的實踐。因此本文將從醫(yī)學生、教師和醫(yī)院3 個方面來淺述關(guān)于加強醫(yī)學生臨床操作能力及臨床實習管理制度的問題。

1 當下醫(yī)學生實習背景

歷屆醫(yī)學生在經(jīng)歷了3 年或4 年的理論知識的學習后，進入醫(yī)院實習或見習是成為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路。但是，近年來，醫(yī)學生畢業(yè)實習與社會招聘就業(yè)時間安排的矛盾越來越突出。每年12 月份至次年4 月份是應屆畢業(yè)生就業(yè)招聘會、研究生入學考試、“選調(diào)生”“大學生村官”選拔的高峰期，呈現(xiàn)就業(yè)準備時間長、就業(yè)期提前的特點[1]，大部分學生面臨著擇業(yè)、考研等緊迫性的問題。一些人雖然老老實實待在醫(yī)院實習，但在醫(yī)院的大部分時間都用來復習理論知識準備研究生入學考試，單位應聘的面試。實習時心不在焉，走馬觀花。遲到，早退，不聽帶教教師和管理處老師指揮等普遍存在的問題嚴重地影響了實習的質(zhì)量。在臨床施教過程中，部分帶教教師怕?lián)熑我疳t(yī)患矛盾，從診斷到治療事事親力親為，學生動手機會甚少，更別提提高臨床診療思維。有些患者出于對年輕實習醫(yī)生的不放心，常常排斥年輕醫(yī)生的診療，這使得醫(yī)學生的實習之路更加坎坷。加之剛剛結(jié)束在校園理論知識的學習，又立馬進入實戰(zhàn)操作的醫(yī)院，從安逸舒緩到緊張急迫的心理轉(zhuǎn)化不過來，對實習有抵觸也在所難免。以上種種問題都不斷沖擊著臨床實習的質(zhì)量與效果。

2 重視實習醫(yī)師動手能力的培養(yǎng)

2.1 增加臨床實習操作機會 在目前國內(nèi)形勢下，患者對診療的期待值增高，部分帶教教師為了滿足患者心理及避免醫(yī)療事故的發(fā)生，減少了學生和患者的直接接觸、直接診療的機會，盡量不讓學生進行實質(zhì)性的動手實踐。例如：腹腔穿刺、胸腔穿刺等基本操作。這就導致醫(yī)學生在臨床實習后一些基本實踐能力缺失。甚至連病歷記錄都成問題。對于這一點，帶教教師應承擔一定責任。在臨床教學過程中，臨床帶教教師必須增加學生和患者進行交流和溝通的機會，在此基礎(chǔ)上，鼓勵和引導臨床實習生積極與患者進行溝通和交流，真正贏得患者的支持和認可[2]。在患者理解，老師鼓勵的情況下，慢慢地讓學生參與進來。對一些基本卻又關(guān)鍵性的操作，教師不必一人包攬，其中重要部分先進行講解，待學生理解消化后讓學生進行實質(zhì)性操作，此時老師在一旁起著監(jiān)督的作用，邊鼓勵邊引導，充分鍛煉學生動手能力，增加實質(zhì)性操作的機會。

2.2 制定臨床實習計劃 根據(jù)臨床實習教學大綱，在學生進入附屬醫(yī)院實習時，校方應及時制定好實習科室輪轉(zhuǎn)表，使學生充分了解接下來的一年的實習內(nèi)容，利于學生提前做好實習前準備工作和預習工作。實習前，做好準備和實習前教育，端正學生及教師對實習的態(tài)度，做好崗前培訓，向?qū)W生充分說明醫(yī)院的概況和各項規(guī)章制度，獎懲制度，便于學生初步了解醫(yī)院情況，及時做好學習生活方面的準備，全身心地投入到實習中。

2.3 提高自主學習操作意識 在校培養(yǎng)過程中，學校應重視操作能力的培養(yǎng)。在學習理論知識的同時，增加相應操作課課時，形成練中學、學中練的良性循環(huán)模式，充分挖掘?qū)W生潛能，鼓勵學生多動手、多操作、多學習。常言道：學習猶如逆水行舟，不進則退。作為一名醫(yī)學生，在實習期間，更要聽從帶教教師的指導，養(yǎng)成記錄實習的工作日記的習慣，并且要常常翻閱、總結(jié)。在跟診過程中，善于發(fā)現(xiàn)問題，不懂之處不要膽怯裝懂，要大膽詢問老師并做好相應記錄。在大數(shù)據(jù)時代的背景下，可利用網(wǎng)絡優(yōu)勢，豐富課程教學資源，提高自主學習能力。可上網(wǎng)搜索相應操作視頻，邊觀看、邊思考、邊反省。通過直接接觸臨床真實病例再結(jié)合相關(guān)專業(yè)理論知識的和專業(yè)技能操作的培訓，可以大幅度地提高學生的學習積極性和主動性，也可以讓學生提早地養(yǎng)成臨床思維模式，更加深刻地學習和培養(yǎng)相關(guān)診療操作的技術(shù)，提高實習的質(zhì)量。

3 加強臨床實習管理 規(guī)范實習工作

3.1 加強實習期間的監(jiān)控和評估 見習、實習是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力和綜合素質(zhì)的重要階段。加強臨床教學管理。完善見習、實習目標評估體系是提高醫(yī)學生臨床學習質(zhì)量的制度保障[3]。建立多方監(jiān)督機制，便于及時獲取準確信息。帶教醫(yī)師及科教部相關(guān)負責人每周應到實習醫(yī)院地點進行巡查指導，以專業(yè)的眼光和角度對實習點情況不定期考察，回答、發(fā)現(xiàn)學生中存在的問題并做出解答。及時與學生溝通，做好相應記錄工作。每周定時查看學生實習、見習期間的工作日記，做好跟蹤學生動態(tài)工作，及時掌握學生的生理、心理狀況。在實習科室輪轉(zhuǎn)期間，結(jié)束一科室輪轉(zhuǎn)后，專業(yè)帶教醫(yī)師、科室主任和學院輔導員召開座談會，總結(jié)前一段實習工作并將突出問題及時反饋。實習生代表應積極參加座談會，全面、具體的將廣大實習生的困惑、出現(xiàn)的問題上報，積極參與會上討論工作，與各位老師，主任共同探討，及時掌握實習生的思想狀況、業(yè)務能力和工作狀況，就學生反饋的問題予以指導和解決。通過座談會，收集學生們的實習資料，并進行滿意度調(diào)查，綜合各項指標，應用教學質(zhì)量評估體系，科學評定實習、見習效果，對學生及相關(guān)負責教師進行等級評估。本著公開透明的原則，對評估過程中的各大分數(shù)項向全院師生予以公布。設立相應監(jiān)察機構(gòu)，對各項數(shù)據(jù)進行篩查監(jiān)控確保統(tǒng)計過程中的公平。

3.2 建立客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核達標機制（O bjective Structured C linicalE xam ination，O SC E）在實習期結(jié)束時，綜合各項技能培訓成績的考量，通過建立客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）達標機制，全面系統(tǒng)的評估實習生的操作能力。OSCE 是目前國際上能較為全面、客觀地考核醫(yī)學生實際臨床技能的標準[4]，它包括收集病史、體格檢查，運用診斷性輔助檢查、診斷能力、作出醫(yī)療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療決策能力、繼續(xù)醫(yī)療決策能力、繼續(xù)治療護理能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系，職業(yè)態(tài)度等一系列的臨床能力。對臨床實習質(zhì)量考核結(jié)果進行量化管理和考核，通過建立一系列綜合性質(zhì)的考核機制，增加對醫(yī)學生臨床操作技能方面的培養(yǎng)，同時對學生也有一定的激勵鞭策作用。

3.3 重視帶教教師素質(zhì)培養(yǎng) 規(guī)范教學管理 帶教醫(yī)師綜合素質(zhì)水平的高低一定程度上決定著實習的質(zhì)量和效果。近些年來，對帶教醫(yī)師的責任評定也越來越模糊。部分教師由于長期進行臨床工作，缺乏臨床教學經(jīng)驗，教學按照個人習慣和經(jīng)驗，脫離了教學大綱，造成實習質(zhì)量的下降。還有一部分教師忙于科研，又兼其他政治管理方面的工作，疏忽了教學工作，直接影響了實習效果。針對以上問題，學校及附屬醫(yī)院實習點應聯(lián)合起來。通過層層選拔、各級推舉，選舉出技術(shù)過硬，責任心強，經(jīng)驗豐富的教師。帶教醫(yī)師不單單是醫(yī)學技術(shù)能力上面的突出，更應有著良好的醫(yī)德和醫(yī)風。思想政治素質(zhì)端正與否是衡量教育工作者是否合格的首要指標。倘若帶教教師思想政治覺悟低下，在公開場合發(fā)表不當言論或者邊行醫(yī)邊收受患者紅包，這對實習生的價值觀帶來沖擊。思想未成熟的他們，模仿性強、可塑性大又對帶教教師有著崇拜心理，極易造成觀念上的偏頗。因此，對帶教教師的政治素質(zhì)培養(yǎng)是非常重要的。教師在教學過程中所體現(xiàn)出來的學識、道德、修養(yǎng)、個性等貫穿于教書育人的過程中，要求帶教教師在塑靈魂的“傳道”中有獻身教育事業(yè)的春蠶和蠟燭精神，又要在救護生命的“授業(yè)”中，有高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)救死扶傷的敬業(yè)精神[5]。所以教師應秉著教學又育人的原則，保質(zhì)保量地完成教學任務，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學人才。在加強素質(zhì)培養(yǎng)的同時，也要建立健全獎懲制度，完善教師評價體系，改變帶教現(xiàn)狀。通過崗前教育，將規(guī)章制度和政策切實落到每位教師。及時開展階段性座談會，各位帶教教師對上級領(lǐng)導做出當期教學工作的匯報。通過考察患者，學生及各科室主任滿意度及情況調(diào)查，對該帶教教師做出綜合素質(zhì)評級，優(yōu)秀者給予表彰和績效獎勵。

高等醫(yī)學院校的教育目標是培養(yǎng)適應現(xiàn)代化醫(yī)學發(fā)展的高級人才，高等醫(yī)學教育工作者應切實做好實習醫(yī)師的動手操作能力的培養(yǎng)、規(guī)范實習管理體系。積極思考、勤于觀察、認真總結(jié)，探索更加完善的醫(yī)學生臨床實踐教育管理改革的方法與措施[6]。各方應共同改善實習現(xiàn)狀，為全面提高實習質(zhì)量做出努力。