鄭 頻 覃月秋

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西百色 533000

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）治療肝外膽管多發(fā)結(jié)石術(shù)后會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括高淀粉酶血癥（post-ERCP hyperamlyasemia， PEPH）、ERCP術(shù)后 胰 腺 炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）等[1]。其中ERCP術(shù)后PEPH指的是術(shù)后血清淀粉酶高于正常值上限（碘比色法，180 U/L）的3倍以上，且無明顯上腹部疼痛的單純性血清淀粉酶升高[2]。ERCP術(shù)后PEP的診斷一般采用2012年修訂的Altanta classification診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①存在腹痛的癥狀及體征；②血淀粉酶或血脂肪酶超過正常上限3倍；③CT掃描、核磁共振或者經(jīng)腹部超聲獲得特征性發(fā)現(xiàn)；符合以上2項(xiàng)即可確診。ERCP術(shù)后PEPH發(fā)生率為13.4%～52.7%[4]，進(jìn)展為PEP的比例為9.7%～14.7%[5]，及時監(jiān)控預(yù)防PEPH和PEP對于ERCP治療肝外膽管多發(fā)結(jié)石的成功具有重要意義。

1 ENBD預(yù)防PEPH和PEP

ERCP術(shù)中各種原因引起的膽胰液排出不暢，炎癥反應(yīng)、胰管堵塞是PEPH和PEP發(fā)生的主要原因。通常的解決方式：一種是通過引流管對膽胰液進(jìn)行引流疏通，常用的引流方式包括經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、經(jīng)內(nèi)鏡胰管支架引流術(shù)（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）和鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）；另一種是通過藥物暫時性地抑制胰酶、膽汁的分泌或者舒緩放松括約肌，減少手術(shù)器械性損傷造成的炎癥。

ENBD是較常用的膽道外引流方法，是在十二指腸乳頭插管成功后，將一細(xì)長的塑料管一端經(jīng)活檢孔插入膽管中，退鏡過程中邊送邊退保證一端開口在膽總管上端，十二指腸鏡退出后用導(dǎo)引管將另一端引出鼻孔外固定，連接負(fù)壓吸引器，建立膽汁的體外引流途徑。ENBD能夠有效引流膽汁，支撐十二指腸乳頭壺腹部開口，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管壓力，引導(dǎo)胰液、膽汁的正常排泄，減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌的高壓痙攣等不利因素，從而預(yù)防術(shù)后PEP和PEPH[6-7]。ENBD在預(yù)防PEPH和PEP方面有獨(dú)特優(yōu)勢。首先，通過外引流措施，能有效降低膽道壓力，且簡單安全、價格低廉，是目前無創(chuàng)性膽汁引流的首選方法[8]。其次，ENBD在操作上和ERCP的通路幾乎相同，便于在ERCP的操作基礎(chǔ)上開展操作。最后，它可在引流液黏稠的患者中進(jìn)行膽道沖洗[9]，降低引流管堵塞的風(fēng)險。而且，ENBD能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，防止急性胰腺炎重癥化。

2 ENBD和ERPD、ERBD引流在預(yù)防PEPH和PEP方面的比較

在臨床上，配合ERCP術(shù)后引流的方法除了ENBD外，常用的還有ERPD、ERBD，可以根據(jù)情況單獨(dú)選擇使用，也可以配合使用。

2.1 ENBD和ERPD

與ENBD相 比，ERPD對PEPH和PEP的 預(yù)防效果確切，多項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)[10]，胰管支架置入可降低Oddi括約肌高壓、胰管開口損傷等引起的胰管高壓，引流胰液，從而預(yù)防ERCP術(shù)后胰管引流受阻引起的PEPH和PEP。尤其是對PEP高?；颊撸豪s肌功能障礙、插管困難、胰腺炎史、導(dǎo)管內(nèi)超聲或ERCP過程預(yù)計(jì)超過30 min等，是一種安全而效果確切的措施。但是胰管支架的放置有一定的難度，自發(fā)性脫位率較高，處理比較復(fù)雜[11]，沒有內(nèi)翼緣的支架還可能由于胰液或食物摩擦而自行脫落進(jìn)入十二指腸。另外胰管支架的放置有5%～10%的失敗率，一旦失敗將很難再次置入[12]。導(dǎo)致胰管支架在實(shí)際ERCP術(shù)中的應(yīng)用并不普及，而且成本較高。但是兩種方法的選擇并不絕對，還能配合使用：當(dāng)ERCP插管困難需要多次進(jìn)入胰管時，PEPH和PEP風(fēng)險增大[13]，可以先預(yù)防性放置胰管支架，通暢引流幫助ERCP插管成功，結(jié)束治療后置入ENBD引流[14]。這樣的組合不僅能增加ERCP的成功率，而且能減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

劉丹青[15]設(shè)計(jì)了一款“實(shí)用新型帶線醫(yī)用引流支架”，結(jié)合了ENBD和ERPD的優(yōu)點(diǎn)，它包括用于膽道引流的前支架及后支架，均為中空管狀結(jié)構(gòu)，且它們之間設(shè)置有相互連接的引線，在使用時將前支架和后支架通過引線連接，有效降低了支架出現(xiàn)位移現(xiàn)象，支架出現(xiàn)位移后也能輕松取出，也可以在放置支架時與ENBD管的帶線進(jìn)行連接，以便在撤出鼻膽管時一起帶出胰管支架，避免再次進(jìn)行內(nèi)鏡下取出，提高了手術(shù)效率。

2.2 ENBD和ERBD

ERBD是在支架釋放器的引導(dǎo)下將支架準(zhǔn)確置于膽道內(nèi)。一般認(rèn)為ERBD和ENBD單獨(dú)使用預(yù)防ERCP術(shù)后PEP和PEPH時，在療效和并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。但它們各有利弊：ERBD屬于內(nèi)引流，其優(yōu)勢是無膽汁和電解質(zhì)流失等并發(fā)癥[16]，術(shù)后患者主觀體驗(yàn)沒有明顯不適，能較長時間放置[17]；它的缺點(diǎn)是不能觀察膽汁的引流量和性狀，也不能進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)。ENBD屬于外引流，其優(yōu)勢是能觀察膽汁的引流量和性狀，并且可以通過鼻膽引流管進(jìn)行膽管造影或抽取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，最重要的是能夠進(jìn)行膽道沖洗，解決膽泥和膿液造成的管腔內(nèi)梗阻；缺點(diǎn)是膽汁流失量較大，另外引流管通過鼻腔會增加患者的不適感?；谝陨戏治?，盡管兩種引流方法在引流效果及并發(fā)癥風(fēng)險方面不相上下，但ENBD的可控性更好，所以在患者可耐受的情況下應(yīng)首選ENBD。若患者不能耐受外引流或預(yù)計(jì)生存期有限，可選擇膽管支架內(nèi)引流。

除了單獨(dú)使用以外，還有研究[18]將ERBD和ENBD聯(lián)合應(yīng)用，對于那些不能馬上進(jìn)行下一步處理的患者來說，既能夠繼續(xù)進(jìn)行膽道引流治療，又能減少將鼻膽引流管更換為塑料支架的過程。ENBD除了能做外引流工具外，還能改造成內(nèi)引流工具使用。Uchida等[19]嘗試了一種改造的“ENBD內(nèi)引流術(shù)”，在內(nèi)窺鏡下使用剪刀鉗剪斷鼻膽管外引流管，成功改造成了一個類似于ERBD的膽管內(nèi)引流管；閆秀娥等[20]應(yīng)用鼻膽引流管改制為超長膽管支架；在后續(xù)其他類似臨床實(shí)踐中[21-22]“ENBD內(nèi)引流術(shù)”也被相繼使用，雖然并發(fā)癥并沒有比普通支架低，但是能縮短整個手術(shù)的操作時間。

3 ENBD和藥物在預(yù)防PEPH和PEP方面的比較

現(xiàn)階段，臨床上能預(yù)防ERCP術(shù)后PEPH和PEP的藥物，根據(jù)其作用機(jī)制主要分為降低Oddi括約肌壓力類，如生長抑素和硝酸甘油；胰蛋白酶抑制劑類，如萘莫司他[23]；非甾體抗炎類，如吲哚美辛[24]；中藥類，如口服芍藥甘草湯[25]、生大黃保留灌腸[26]等，但不同的臨床研究展示出的藥物作用效果差異較大，故存在較大的爭議。在相關(guān)比較性研究[27]中，ENBD或ENBD聯(lián)合藥物使用的效果往往明顯好于單獨(dú)用藥。但是如果患者消化道本身有損傷性疾病史等不適合插管的疾病，如胰腺炎病史、胃畢-Ⅱ手術(shù)史等，為避免ENBD對消化道的損傷，可以采用藥物或引流術(shù)聯(lián)合藥物進(jìn)行處理。

4 展望

在探索ENBD應(yīng)用在更多領(lǐng)域的同時，也應(yīng)該關(guān)注到ENBD在臨床應(yīng)用中的并發(fā)癥：①ENBD導(dǎo)致膽汁丟失，可能會引起電解質(zhì)紊亂；②鼻膽管脫出的情況比較常見；③鼻膽管較細(xì)，易被膽泥、凝血塊等堵塞；④引流后仍有部分患者血清淀粉酶指標(biāo)持續(xù)高出正常值3倍以上；⑤造影劑的量和插管的深度及速度需要很多經(jīng)驗(yàn)積累，容易造成膽道感染或者消化道出血。隨著ENBD的應(yīng)用范圍越來越多，如何避免和處理這些并發(fā)癥也是影響預(yù)后的又一重要關(guān)注點(diǎn)。

另外，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ENBD在臨床上也經(jīng)常作為ERCP術(shù)前引流和姑息治療手段，發(fā)揮越來越大的作用，并且越來越多的型號，如7Fr、8.5Fr、10Fr，甚至12Fr的引流管也陸續(xù)應(yīng)用在不同的臨床病例中，這對臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化提出了更高的要求。在技術(shù)規(guī)范方面，需要統(tǒng)一的培訓(xùn)平臺來促進(jìn)ENBD乃至內(nèi)鏡診療水平不斷成熟和規(guī)范。在技術(shù)發(fā)展方面，ENBD的發(fā)展和創(chuàng)新其實(shí)也是微創(chuàng)、無創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展創(chuàng)新，需要建立在對于人體解剖、生理結(jié)構(gòu)詳細(xì)了解的基礎(chǔ)上，所以要推動技術(shù)不斷更新發(fā)展，還需要不斷在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論研究方面進(jìn)行突破。