金高培， 李瑞永

作者單位：133000 吉林，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科

1 病例介紹

患者，女，65歲。以“發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)3年，增大1周”為主訴入院。查體：右乳3點位可觸及3.0 cm×4.0 cm腫物，質(zhì)硬，界限欠清，活動度尚可。雙側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。2021年9月8日于外院查乳腺彩超示：右乳低回聲乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)5類，右側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2021年9月9日于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院查乳腺鉬靶示：右乳內(nèi)上象限見大小約3.6 cm×2.2 cm腫塊影BI-RADS 5類，可見淺分葉及毛刺影，雙乳見散在細(xì)小鈣化灶。雙側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)影。乳腺粗針穿刺活檢：浸潤性癌，腫瘤細(xì)胞呈印戒樣，CD68(-)，CK(+)，E-cad(-)。2021年9月15日于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)中診斷右乳癌(T2N1M0，ⅡB期)。術(shù)后病理診斷：灰白色腫物，大小約3 cm×3.5 cm×2.5 cm，切面灰白，質(zhì)軟界不清。浸潤性小葉癌(右側(cè)乳腺)，伴印戒細(xì)胞分化的癌，可見神經(jīng)浸潤及脈管癌栓。右腋窩淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(11/13)，免疫組化ER(-)，PR(弱陽性40%)，C-erbB-2(1+)，GCDFP-15(+)，P53(弱陽性90%)，P63(-)，CK5/6(-)，Ki-67(index 50%)。鏡檢特征：穿刺標(biāo)本鏡下見腫瘤細(xì)胞部分呈大而圓，細(xì)胞質(zhì)呈空泡狀，細(xì)胞核擠壓偏移，細(xì)胞呈印戒狀(見圖1)。大體標(biāo)本鏡下見部分腫瘤細(xì)胞呈印戒樣，細(xì)胞核偏位，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見空泡。另可見部分腫瘤細(xì)胞呈浸潤性小葉癌結(jié)構(gòu)(見圖2)?；颊咝g(shù)后以AC-T治療方案行8個周期全身化療及常規(guī)放療。隨訪至今9個月余，無局部復(fù)發(fā)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1 穿刺標(biāo)本病理所見(HE×100) 圖2 大體標(biāo)本病理所見(HE×100)

2 討論

2.1乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，亞洲是乳腺癌高發(fā)區(qū)[1-2]。隨著醫(yī)療水平的提升、健康知識的傳播和兩癌篩查的普及，乳腺癌早期診斷率呈上升趨勢，乳腺癌相關(guān)疾病的病死率降低[3]。乳腺癌病理類型以浸潤性導(dǎo)管癌最常見，占原發(fā)性乳腺癌的70%[4]；印戒細(xì)胞癌較為罕見，僅占全部原發(fā)乳腺癌的1.5%[5]。印戒細(xì)胞乳腺癌最早于1941年被Saphir描述為一種黏液癌，2003年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將其歸于黏液癌和其他伴有豐富黏液的腫瘤這一分類中。2012年WHO乳腺腫瘤分類不再將其列為獨(dú)立類型，以伴印戒細(xì)胞分化的乳腺癌這一新定義代替印戒細(xì)胞癌[6]。

2.2根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計，印戒細(xì)胞癌最常見于胃腸道及生殖系統(tǒng)。印戒細(xì)胞乳腺癌在國內(nèi)外可見公開報道病例較少，目前全世界暫無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文采用龔西騟[7]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納為：(1)HE染色切片中見到典型印戒狀癌細(xì)胞，AB/PAS胞質(zhì)內(nèi)陽性，無細(xì)胞外黏液池；(2)印戒狀癌細(xì)胞占癌細(xì)胞總數(shù)20%以上；(3)不伴有其他組織學(xué)類型成分者為純印戒細(xì)胞型，伴有其他組織學(xué)類型成分者為混合型；(4)無胃腸、卵巢等其他部位原發(fā)癌灶[8]。

2.3本病例無消化道、卵巢等其他部位原發(fā)灶，腫瘤內(nèi)可見浸潤性小葉癌成分，屬于混合型伴印戒細(xì)胞分化的原發(fā)性乳腺癌。轉(zhuǎn)移性乳腺癌較罕見，主要來源于淋巴瘤、惡性黑色素瘤等。在診斷伴印戒細(xì)胞分化的原發(fā)性乳腺癌時，應(yīng)先排除轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌。胃腸道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至乳腺罕見，報道的轉(zhuǎn)移性乳腺癌絕大部分為印戒細(xì)胞癌[9]。轉(zhuǎn)移性乳腺癌癥狀主要為乳腺結(jié)節(jié)及炎癥，與原發(fā)性乳腺癌不具備明顯特異性，乳腺彩超主要顯示為皮膚增厚及乳腺結(jié)節(jié)，無法與原發(fā)性區(qū)分[10]。區(qū)分二者可通過影像學(xué)檢查排除胃腸道原發(fā)灶及識別免疫組化的差異。特異性囊腫病液體蛋白-15可以作為伴印戒細(xì)胞分化的原發(fā)性乳腺癌的敏感標(biāo)志物，其在胃腸道來源的印戒細(xì)胞癌常為陰性，而在乳腺來源的印戒細(xì)胞癌則多為陽性[11]。另有研究報道，幾乎所有的印戒細(xì)胞原發(fā)性乳腺癌都表達(dá)黏蛋白MUC1及細(xì)胞角蛋白7，而其他來源的印戒細(xì)胞癌則多不表達(dá)MUC1和細(xì)胞角蛋白7[12]，且MUC1的表達(dá)程度與患者的預(yù)后有關(guān)，MUC1高表達(dá)患者的預(yù)后要優(yōu)于低表達(dá)患者[13]。此外，細(xì)胞角蛋白20在結(jié)腸來源惡性腫瘤多表達(dá)陽性，而乳腺來源腫瘤則常為陰性[14]。上述結(jié)果僅作為參考，尚缺乏絕對特異性標(biāo)志物，診斷印戒細(xì)胞乳腺癌仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果。

2.4相關(guān)研究結(jié)果顯示，伴印戒細(xì)胞分化的乳腺癌相比普通類型乳腺惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移率高，無病生存率降低，預(yù)后較差[15]。手術(shù)雖能夠改善伴印戒細(xì)胞分化乳腺癌的總生存期(overall survival，OS)和乳腺癌特異性生存率(breast cancer-specific survival，BCSS)，但化療及放療對其OS及BCSS無顯著提高[15]。由于尚缺乏大樣本量研究，目前對伴印戒細(xì)胞分化的乳腺癌臨床生物特征及病理特征尚未完全了解。一旦確診伴印戒細(xì)胞分化的乳腺癌盡早行手術(shù)治療輔以化、放療及內(nèi)分泌治療在內(nèi)的抗癌綜合治療。