范海英，劉根霞，黃兆政

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科·上海 201499)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種育齡婦女常見的、與女性生殖內(nèi)分泌和代謝異常、導致排卵障礙相關的內(nèi)分泌失調(diào)性疾病[1]。西醫(yī)治療以促排卵、抗雄為主，一線用藥療效欠佳，二線用藥存在費用高、副作用明顯的缺點，同時一般抗雄藥物的選擇以避孕藥為主，對有生育要求的患者并不適合[2]。祖國醫(yī)學根據(jù)“腎主生殖”的理論，PCOS的臨床辨證均以腎虛為主，加之氣滯血瘀、痰濕閉阻和氣血虧虛均可以導致肥胖、月經(jīng)失調(diào)和不孕等的發(fā)生[3-4]。中醫(yī)藥治療本病具有療效可靠、費用低廉、使用方便、副作用小的優(yōu)點。近年來PCOS的治療方法較多，主要通過辨證論治，以經(jīng)方驗方和自擬方的治療為主，或單用西藥促排卵或中西醫(yī)結合治療，但大多研究還停留在對現(xiàn)有經(jīng)驗的總結上，許多治療還在探討之中[5]。補腎助孕方出自我國中醫(yī)名師蔡連香，治療不孕癥和復發(fā)性流產(chǎn)均有較好的療效，其能夠調(diào)節(jié)機體的激素水平，改善子宮內(nèi)膜和卵泡的發(fā)育[6]。本研究發(fā)現(xiàn)補腎助孕方治療腎虛型PCOS療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2018年7月—2021年6月在本院門診就診符合PCOS診斷標準的患者72例，根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組36例。其中觀察組平均年齡(29.47±4.35) 歲，體質指數(shù)(BMI)(26.83±3.85)kg/m2，平均病程(2.79±1.50)年；對照組平均年齡(30.49±4.66)歲，BMI(27.07±3.62)kg/m2，平均病程(2.72±1.38)年。兩組患者年齡、BMI和病程等基線資料具有可比性(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理審核通過。

納入標準：均符合PCOS的診斷標準[7]；符合腎虛型PCOS的中醫(yī)診斷標準[8]；年齡在22～45歲；近期(3個月內(nèi))未采用激素治療；已婚并且有正常的性生活。

排除標準：其他原因引起的高雄性激素血癥如腎上腺皮質增生和庫欣綜合癥等；近期內(nèi)(2周內(nèi))使用過影響糖脂代謝藥物和避孕藥等治療；其他代謝性疾病如甲亢、甲減等；心肝腎等重要臟器功能不全；精神性疾病和智力障礙；生殖系統(tǒng)先天性畸形。

2 方法

2.1 治療方法 對照組予以西藥治療，予以克羅米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司，規(guī)格50 mg，批準文號：上海衡山藥業(yè)有限公司)50～100 mg/天，月經(jīng)周期正常者自月經(jīng)第5 天開始服藥，連用5 d，若患者月經(jīng)后期，則予孕酮進行撤退性出血治療，于出血第5天始服用克羅米芬，共6個月經(jīng)周期。觀察組在對照組治療基礎上使用補腎助孕方。補腎助孕方：炒白芍、仙靈脾、當歸、炒白術、熟地、菟絲子、制香附和肉蓯蓉各12 g,枸杞、黨參各15 g，川芎6 g。月經(jīng)干凈后開始服用，每日1 劑，水煎200 mL(奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院制劑室代煎，統(tǒng)一規(guī)格)，分兩次口服至月經(jīng)周期第25天，共6個月經(jīng)周期。評估療效，統(tǒng)計妊娠率。

2.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]對腎虛型主證和次癥進行評分，每個項目根據(jù)嚴重程度分為無、輕度、中度和重度，主癥分別賦分為0分、2分、4分和6分，次癥分別賦分為0分、1分、2分和3分。癥狀和體征基本消失，內(nèi)分泌指標基本正常，中醫(yī)證候積分減少90%以上為臨床治愈；癥狀和體征明顯好轉，中醫(yī)證候積分減少>60%，≤90%為顯效；臨床癥狀和體征有所減輕，中醫(yī)證候積分減少>30%，≤60%為有效；癥狀和體征無明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≤30%為無效?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標

2.3.1 卵巢體積、卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度測定 B超檢測(型號：EUB-555G型，日立)。

2.3.2 促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)測定 就診時和治療6個月經(jīng)周期后于經(jīng)期第3 天抽取肘靜脈血約5 mL，離心后將血漿放置在-80 ℃的冰箱中保存待測，免疫化學發(fā)光法檢測。

2.3.3 空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FBG)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素敏感指數(shù)(ISI) 免疫化學發(fā)光法檢測FINS，F(xiàn)BG采用葡萄糖氧化酶化檢測；HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，ISI=1/(FINS×FPG)。

2.3.4 轉化生長因子-β1(TGF-β1)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和胰島素生長因子結合蛋白-3(IGFBP-3)檢測 酶聯(lián)免疫法測定，試劑盒購自上海蘭衛(wèi)生物科技有限公司。

3 結果

3.1 兩組患者療效和妊娠情況比較 見表1。

表1 兩組患者療效和妊娠情況比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后卵巢體積、卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后卵巢體積、卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度比較

3.3 兩組患者治療前后血清LH、FSH、LH/FSH和T水平比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血清LH、FSH、LH/FSH和T水平的比較

3.4 兩組患者治療前后血清FPG、FINS、HOMA-IR和ISI水平比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清FPG、FINS和HOMA-IR、ISI水平比較

3.5 兩組患者治療前后血清TGF-β1、IGF-1、IGFBP-3水平比較 見表5。

4 討論

PCOS是女性臨床上常見疾病，為內(nèi)分泌紊亂綜合征，表現(xiàn)為胰島素抵抗和高雄性激素血癥。由于胰島素抵抗導致糖類物質代謝異常，無法完成正常代謝，葡萄糖代謝能力明顯降低，胰島β細胞出現(xiàn)代償，導致高胰島素血癥發(fā)生。目前西藥治療PCOS主要改善其內(nèi)分泌紊亂和促進排卵。本病目前西醫(yī)治療對有生育要求者以促排卵為主，無生育要求者以抗雄性激素治療為主。目前促排卵藥物主要有克羅米芬和來曲唑等，并輔以抗雄激素藥物等增加促排卵藥物的敏感性。目前一線的促排卵藥物具有阻斷雄激素受體，使內(nèi)膜發(fā)育延緩，出現(xiàn)排卵率高，低妊娠率等特點；而二線藥物價格較為昂貴，輔助用藥的毒副作用比較明顯，往往對有生育要求的患者并不適用[10]。

表5 兩組患者治療前后血清TGF-β1、IGF-1、IGFBP-3水平比較

祖國醫(yī)學認為PCOS是“腎-天癸-沖任”的平衡失調(diào)導致，其發(fā)病機理為腎虛，可以伴隨肝郁、氣滯血瘀和痰濕等情況。補腎助孕方具有養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽、補脾益氣、燥濕利水、調(diào)經(jīng)止痛等功效，動物實驗證實補腎助孕方能夠明顯改善腎虛型大鼠子宮內(nèi)膜和卵巢組織的形態(tài)，并且具有調(diào)節(jié)性激素表達，促進胚胎植入的作用[6]。在補腎助孕方聯(lián)合針灸治療PCOS的研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠調(diào)節(jié)患者的性激素和脂肪因子的水平，促進子宮內(nèi)膜生長和卵泡發(fā)育，提高妊娠率[11]。本研究顯示補腎助孕方治療PCOS療效和妊娠率明顯優(yōu)于西藥治療，并且發(fā)現(xiàn)在卵巢體積縮小、卵泡直徑和增加子宮內(nèi)膜厚度方面顯現(xiàn)明顯優(yōu)勢。本組研究還發(fā)現(xiàn)與西藥治療比較補腎助孕方治療PCOS能夠明顯降低LH、LH/FSH和T水平，說明補腎助孕方在糾正性激素紊亂方面具有明顯的效果。

PCOS的重要發(fā)病機理之一是胰島素抵抗，引起代謝綜合征。胰島素抵抗引起機體對胰島素介導的葡萄糖合成糖原的能力降低，引起血糖升高，刺激卵泡膜細胞產(chǎn)生過多的雄性激素，參與PCOS的發(fā)生發(fā)展過程。本組研究發(fā)現(xiàn)補腎助孕方治療與西藥治療比較，能夠明顯降低機體FPG、FINS和HOMA-IR水平，升高ISI水平；說明補腎助孕方能夠明顯改善機體的胰島素抵抗，從而降低機體的胰島素分泌，降低機體的血糖水平。

TGF-β1參與多種病理生理過程，PCOS患者血清TGF-β1水平明顯高于健康對照組，并發(fā)現(xiàn)TGF-β1水平與胰島素抵抗具有一定的聯(lián)系[12]。IGF-1是卵巢自分泌和旁分泌的重要調(diào)節(jié)因子，促進細胞分裂，參與機體新陳代謝，具有胰島素樣的生物效應，通過對卵巢的局部作用對PCOS具有促進作用，當機體IGF-1水平含量增高時，導致機體雌激素和雄激素分泌過多，從而影響卵泡的發(fā)育[13]。IGFBP-3作為IGF-1的重要結合蛋白，對血液循環(huán)中IGF-1水平的維持具有重要作用，IGFBP-3能夠抑制促性腺激素引起的排卵，緩解IGF-1刺激引起的E2水平增高，作為IGF-1的儲運系統(tǒng)，延長了IGF-1的半衰期，對PCOS具有重要的影響[14]。本文結果顯示，補腎助孕方治療PCOS能夠明顯降低機體血清TGF-β1、IGF-1和IGFBP-3水平。

總之，補腎助孕方治療腎虛型PCOS的療效顯著，能夠調(diào)節(jié)性激素和血糖、胰島素紊亂，降低血清TGF-β1、IGF-1和IGFBP-3是其部分作用機制。