毛 云，張智璟

(開化縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科·浙江 衢州 324300)

Pusher綜合征又稱傾斜綜合征，表現(xiàn)為偏癱病人在臥位、坐位、站位狀態(tài)下都強(qiáng)力地向患側(cè)傾斜，患側(cè)本體覺(jué)減退，日常生活能力顯著下降，并抵抗任何被動(dòng)校正其姿勢(shì)的嘗試[1]。本綜合征所表現(xiàn)出的患者平衡功能障礙對(duì)其活動(dòng)能力造成顯著影響，從而使日常生活受限，甚至延緩卒中后康復(fù)的進(jìn)程[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是腦卒中后常用康復(fù)方法之一，在促進(jìn)卒中后患者肢體平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面療效較好[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS可有效改善本綜合征患者的傾斜狀態(tài)，恢復(fù)其平衡功能及軀干核心穩(wěn)定性[4]。針刺治療在促進(jìn)腦卒中后康復(fù)方面已得到較廣泛應(yīng)用，針刺治療腦卒中后肢體功能障礙的臨床研究也表明其療效肯定，且安全性高[5]。本研究以腦卒中后Pusher綜合征患者為研究對(duì)象，觀察在策略性靶向訓(xùn)練康復(fù)的基礎(chǔ)上，采用針刺聯(lián)合rTMS治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2018年5月—2020年4月本院收治的94例腦卒中Pusher綜合征患者，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例，觀察組47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)MRI或CT檢查確診；2)符合Pusher綜合征判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；3)年齡50～75歲；4)首次發(fā)病且病程<6個(gè)月；5)Burke傾斜量表(BLS)評(píng)分>2分；6)患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)生命體征不穩(wěn)定；2)伴有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，如心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病等；3)伴有嚴(yán)重的精神疾病無(wú)法配合治療者；4)存在認(rèn)知障礙、聽力障礙及失語(yǔ)癥等無(wú)法配合治療者；5)凝血功能障礙疾??；6)中途退出不能完成全部治療。對(duì)照組患者男性31例，女性16例；年齡55～73歲，平均(64.22±3.05)歲；病程15～43 d，平均(23.25±3.43)d；偏癱側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)19例。觀察組患者男性32例，女性15例；年齡56～72歲，平均(63.91±2.86)歲；病程15～41 d，平均(22.79±3.16)d；偏癱側(cè)：左側(cè)29例，右側(cè)18例。兩組患者基線資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過(guò)開化縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均予以基礎(chǔ)治療，包括改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、降血脂、控制血壓、血糖等。同時(shí)采取策略性靶向訓(xùn)練康復(fù)，包括本體感覺(jué)訓(xùn)練、認(rèn)知注意力訓(xùn)練、軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練等。對(duì)照組采用依瑞德磁場(chǎng)刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號(hào)YRD-CCY-I)，選擇標(biāo)準(zhǔn)模式，刺激患側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1)，采用“8”字線圈，將兩線圈相交中點(diǎn)與患者受刺激半球 M1 區(qū)附近顱骨表面相切，強(qiáng)度為25%，頻率10 Hz，30～70%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激1.5 s，間歇10 s，20 min/次，1次/日，5次/周，持續(xù)治療6周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以針刺治療。選擇患側(cè)腦區(qū)的運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、雙側(cè)平衡區(qū)；選取安迪牌針灸針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm，穴位常規(guī)消毒后，針尖與皮膚呈30°速刺進(jìn)針，進(jìn)針深度25～30 mm，以200 r/min速度捻針，每10 min行針1次，留針期間共行針3次，每次留針30 min，1次/日，5次/周，持續(xù)治療6周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]按痊愈、顯效、有效、無(wú)效評(píng)定其臨床療效。痊愈：BBS評(píng)分較治療前增加≥85%；顯效：臨床癥狀得到明顯改善，BBS評(píng)分較治療前增加50%～85%；有效：臨床癥狀得到改善，BB評(píng)分較治療前增加20%～50%；無(wú)效：BBS評(píng)分較治療前增加<20%。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 Burke傾斜量表(BLS)評(píng)分 采用Burke 傾斜量表[9]對(duì)姿勢(shì)傾斜程度進(jìn)行評(píng)定。BLS量表評(píng)分總分17分，評(píng)分越低，姿勢(shì)傾斜程度越輕微。

2.3.2 Berg平衡量表(BBS)評(píng)分 采用 Berg平衡量表[10]對(duì)動(dòng)態(tài)平衡功能進(jìn)行評(píng)定。BBS量表評(píng)分總分56分，評(píng)分越低，動(dòng)態(tài)平衡功能越差。

2.3.3 軀干控制測(cè)試(TCT)評(píng)分 采用TCT量表[11]對(duì)軀干控制能力進(jìn)行評(píng)定。TCT軀干控制測(cè)試量表共計(jì)100分，評(píng)分越低，軀干控制越差。

2.3.4 功能性步行量表(FAC)評(píng)分 采用FAC量表[12]下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。FAC功能性步行量表共計(jì)5分，評(píng)分越低，下肢運(yùn)動(dòng)能力越差。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后平衡功能水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后平衡功能水平比較分)

3.3 兩組患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后FAC評(píng)分比較分)

4 討論

腦卒中Pusher綜合征是腦卒中后患者高級(jí)神經(jīng)中樞運(yùn)動(dòng)功能障礙所表現(xiàn)出來(lái)的一種特殊的行為模式，多與軀干平衡控制力密切相關(guān)，其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確[13]。有研究顯示，Pusher綜合征可能與腦卒中后導(dǎo)致頂葉、額葉、枕葉、前庭系統(tǒng)等部位損傷所引發(fā)的空間垂直定位障礙、感知覺(jué)障礙、單側(cè)空間忽略等因素有關(guān)[14]。Pusher綜合征會(huì)加重腦卒中患者原有的肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能障礙，需盡早采取針灸、康復(fù)、物理療法等有效手段來(lái)改善患者的頸緊張反射、上下軀干間的聯(lián)結(jié)力、糾正重心偏移，才能有效控制病程進(jìn)展。Pusher綜合征患者因難以維持正常的坐位平衡與立位平衡而屬于康復(fù)訓(xùn)練中的重癥，加之由于Pusher綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床上常規(guī)單一的康復(fù)訓(xùn)練方法效果不甚顯著，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程[15]。 由此可見(jiàn)，在單一康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加rTMS聯(lián)合針刺療法，發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)，才能夠使臨床療效得以提升。

策略性靶向訓(xùn)練通過(guò)本體感覺(jué)訓(xùn)練、認(rèn)知注意力訓(xùn)練，可促進(jìn)Pusher綜合征患者軀干位置覺(jué)恢復(fù)，提高其認(rèn)知注意力，能夠在一定程度上改善腦卒中Pusher征患者步行能力及平衡功能，提高其日常生活活動(dòng)能力[15]。rTMS作為一種無(wú)創(chuàng)電生理技術(shù)，是治療腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種較為重要的方法。其原理主要是基于電磁感應(yīng)理論，利用時(shí)變磁場(chǎng)的作用對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流來(lái)影響神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)。rTMS 通過(guò)刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、皮質(zhì)脊髓束等，通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)中樞、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的整合調(diào)節(jié)，以及促進(jìn)突觸生成和皮質(zhì)功能重建等，實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的改善作用，且操作簡(jiǎn)便，安全有效[4,16]。頭針治療屬中醫(yī)針灸范疇，“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，頭針治療可通過(guò)振奮全身陽(yáng)氣來(lái)調(diào)動(dòng)五臟六腑之精氣，達(dá)到活血通絡(luò)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的作用。頭針治療各種腦源性疾病已經(jīng)廣泛地運(yùn)用于臨床實(shí)際操作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭針可通過(guò)刺激大腦皮層來(lái)增強(qiáng)皮層神經(jīng)元興奮性的傳導(dǎo)，使失去活性的神經(jīng)元細(xì)胞建立新的通路，激發(fā)下行神經(jīng)元正反饋調(diào)節(jié)，代償性的促進(jìn)遠(yuǎn)端肢體功能的恢復(fù)；同時(shí)改善患側(cè)大腦皮層局部血液循環(huán)，減輕缺血、缺氧狀態(tài)，從而有利于改善患側(cè)肢體功能障礙[17-18]。本研究通過(guò)頭針刺激大腦皮層不同功能區(qū)包括運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)等在頭皮的投影區(qū)，既可加強(qiáng)大腦皮層的感覺(jué)傳入沖動(dòng)，同時(shí)又可加強(qiáng)腦部各功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建，改善本體感覺(jué)，改善患者平衡障礙。

本研究結(jié)果顯示，觀察組BLS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)；BBS評(píng)分、TCT評(píng)分、FAC評(píng)分較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)。提示在策略性靶向康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)用頭針針刺結(jié)合rTMS治療腦卒中Pusher綜合征，臨床效果較對(duì)照組具有顯著優(yōu)勢(shì)，總有效率達(dá)到95.7%(P<0.05)。綜上所述，采取頭針針刺結(jié)合rTMS治療腦卒中后Pusher綜合征患者能夠有效改善患者一系列平衡水障礙平，增強(qiáng)患者的生活自理能力。