陳小佩，林雯雯

(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科·浙江 溫州 325000)

黃體功能不全性不孕是指排卵后黃體發(fā)育和功能不全，分泌孕酮不足，或黃體過(guò)早退化，以致子宮內(nèi)膜對(duì)孕酮的反應(yīng)性降低引起的不孕。女性生育期黃體功能不全(LPD)的自然發(fā)生率為5%，而在有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和高催乳素血癥史患者中其發(fā)生率高達(dá)35%～50%，3.5%～10%的不孕癥由LPD引起[1]。LPD病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與卵泡期卵泡發(fā)育不良、黃體期分泌不足、子宮內(nèi)膜雌孕激素受體水平下降、免疫機(jī)制、植物神經(jīng)功能紊亂、卵巢血供損傷、藥物和微量元素影響、缺氧、應(yīng)激刺激、環(huán)境因素、心理因素等均有一定關(guān)聯(lián)[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用促進(jìn)卵泡發(fā)育、輔助黃體功能、改善黃體血供藥物和多巴胺受體激動(dòng)劑、生長(zhǎng)激素、雌激素等治療，治療效果欠佳，停藥后易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)藥治療LPD方法多種多樣，通過(guò)辨證論治，在改善臨床癥狀、提高妊娠率、減少副作用等方面效果優(yōu)于西醫(yī)治療[4]。補(bǔ)腎益精飲為本院治療黃體功能不全性不孕癥患者的中藥經(jīng)驗(yàn)方，本文觀(guān)察了補(bǔ)腎益精飲聯(lián)合西藥常規(guī)治療黃體功能不全性不孕的療效并用超聲評(píng)價(jià)其對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入140例病例均來(lái)自2018年1月—2019年12月本院院收治的黃體功能不全性不孕患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組70 例，年齡25～38歲，平均年齡(30.45±5.11)歲；不孕時(shí)間2～7年，平均不孕時(shí)間(4.37±1.09)年。觀(guān)察組70 例，年齡27～39歲，平均年齡(31.03±5.44)歲；不孕時(shí)間2～8年，平均不孕時(shí)間(4.29±1.03)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合黃體功能不全性不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)符合腎虛精虧的辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]；3)年齡25～40歲，已婚女性；4)研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)其他原因?qū)е碌牟辉校?)生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病；3)入組前3 個(gè)月接受過(guò)激素治療；4)精神障礙；5)嚴(yán)重心、肝、腎及血液、免疫系統(tǒng)原發(fā)??；6)過(guò)敏體質(zhì)；7)臨床資料不全。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予地屈孕酮片(達(dá)芙通，Abbott Biologicals B.V.,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221,10 mg/片)10 mg口服,每天2 次，B超監(jiān)測(cè)排卵后開(kāi)始服藥，連續(xù)服用10 d后停藥；如未成功受孕則于下個(gè)月經(jīng)周期繼續(xù)口服，如成功受孕則在妊娠初期繼續(xù)口服并根據(jù)P水平調(diào)整用量。觀(guān)察組口服達(dá)芙通+補(bǔ)腎益精飲治療，基本方為菟絲子15 g，杜仲15，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，山藥12 g，沙苑子12 g，黃芪12 g，白術(shù)12 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g；陽(yáng)虛明顯患者加肉蓯蓉、巴戟天、紫石英、鹿茸；陰虛明顯者加白芍、墨旱蓮；兼見(jiàn)肝郁者加香附、丹皮、白芍；兼血瘀者加丹參、牛膝、益母草、澤蘭；兼痰濕者加陳皮、半夏、蒼術(shù)、香附；每天1 劑水煎2 遍取汁200 mL，早晚分服(包括經(jīng)期)，連服3 個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)“中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”中“不孕癥”的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 1)腎精虧虛證候評(píng)分：對(duì)主癥腰膝酸軟、月經(jīng)量少?gòu)臒o(wú)至重度分別計(jì)0～6 分；次癥面色黯淡、頭暈耳鳴、性欲減退、足跟痛、健忘、精神倦怠從無(wú)至重度分別計(jì)0～3 分；總積分為腎精虧虛證候評(píng)分。2)性激素水平測(cè)定：采用電化學(xué)發(fā)光法于黃體中晚期檢測(cè)血清FSH、LH、E2及P水平，檢測(cè)試劑盒由上海艾康生物技術(shù)有限公司提供。3)子宮內(nèi)膜容受性：采用西門(mén)子AUCSON SC1000型彩超診斷儀，二維超聲檢測(cè)黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、螺旋動(dòng)脈血流PSV (收縮期峰值血流速度)、RI(血流阻力指數(shù))、PI(血管搏動(dòng)指數(shù))；三維模式檢測(cè)子宮內(nèi)膜容積、內(nèi)膜下VI(血管化指數(shù))、FI(血流指數(shù))、VFI(血管-血流指數(shù))。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后腎精虧虛證候積分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腎精虧虛證候積分比較分)

3.3 兩組患者治療前后性激素水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較

3.4 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較 見(jiàn)表4～表5。

表4 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、PSV、RI、PI比較

表5 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜容積和內(nèi)膜下VI、FI、VFI比較

4 討論

黃體功能不全(LPD)發(fā)生發(fā)展機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，目前認(rèn)為可能與HPOA功能異常密切相關(guān)[8]；黃體功能不全患者血清FSH和LH分泌水平呈明顯下降趨勢(shì)，卵泡期隨之延長(zhǎng)，影響卵泡發(fā)育進(jìn)程；同時(shí)排卵后顆粒細(xì)胞黃素化及血清P水平降低亦導(dǎo)致黃體功能不全[9]。有報(bào)道提示，黃體功能不全可誘發(fā)多種炎性細(xì)胞因子分泌紊亂，影響受精卵著床及妊娠進(jìn)程[10]。子宮內(nèi)膜容受性能夠反映子宮內(nèi)膜對(duì)于受精卵、胚胎的接受能力，并與受精卵著床成功率和妊娠失敗率具有相關(guān)性[11]，子宮內(nèi)膜容受性是提高臨床妊娠成功率的重要突破口。子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)包括子宮內(nèi)膜活檢、性激素水平檢查和超聲檢查，活檢為有創(chuàng)操作，激素水平可間接反映子宮內(nèi)膜容受性，超聲檢查是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的有效方法[12]。

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)黃體功能不全不孕治療的目的在改善子宮內(nèi)膜容受性基礎(chǔ)上提高遠(yuǎn)期妊娠率。西醫(yī)主要通過(guò)補(bǔ)充孕激素、刺激排卵等措施。地屈孕酮為口服孕激素，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)較少，安全性突出，尤其適合治療內(nèi)源性孕激素不足所致的疾??；并且能夠調(diào)節(jié)母體的免疫能力，降低母體對(duì)胎兒的排異反應(yīng)[13]。

黃體功能不全性不孕屬于中醫(yī)“不孕癥”“月經(jīng)不調(diào)”“無(wú)子”范疇。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，藏精，腎中精氣主宰人體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，腎氣盛，則天癸至，任通沖盛，則經(jīng)調(diào)有子。先天稟賦不足、房勞不節(jié)或反復(fù)流產(chǎn)、久病大病，均可致腎精虧虛，沖任不調(diào)，不能攝精成孕。腎陰不足則天癸乏源，血?？仗摚}失養(yǎng)，或陰虛生熱，熱擾血海，均難以受孕。腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，不能溫煦胞宮，令宮冷攝精艱難，無(wú)以成孕。治療當(dāng)以補(bǔ)腎益精、調(diào)補(bǔ)沖任為法，或兼滋養(yǎng)腎陰，或兼溫腎暖宮，辨證治之。補(bǔ)腎益精飲方中菟絲子補(bǔ)腎益精，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品；杜仲歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任；桑寄生補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血安胎；山藥補(bǔ)益腎氣，兼能滋養(yǎng)腎陰，且有補(bǔ)益脾氣作用；沙苑子補(bǔ)腎固精；黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，促進(jìn)水谷之運(yùn)化，取補(bǔ)后天以養(yǎng)先天之意；熟地黃填精益髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血祛瘀；甘草和藥；全方共奏補(bǔ)腎益精、健脾益氣、調(diào)理沖任等功效。陽(yáng)虛則加肉蓯蓉、巴戟天、紫石英、鹿茸補(bǔ)腎助陽(yáng)，祛下元虛寒，溫暖胞宮；陰虛則白芍、墨旱蓮滋補(bǔ)腎陰，墨旱蓮可涼血止血，防陰虛所生內(nèi)熱擾動(dòng)血海；肝郁則加香附疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng)，丹皮活血行滯，善治血滯經(jīng)閉，白芍養(yǎng)血調(diào)肝；血瘀則加丹參、牛膝、益母草、澤蘭活血調(diào)經(jīng)；痰濕明顯則加陳皮、半夏、蒼術(shù)理氣化痰燥濕。依據(jù)患者具體情況辨證論治，臨床觀(guān)察結(jié)果可見(jiàn)：補(bǔ)腎益精飲可明顯提高地屈孕酮治療LPD的臨床療效，顯著改善腎精虧虛證候。

黃體依賴(lài)于丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能的完善而發(fā)揮作用，性激素水平失調(diào)影響丘腦-垂體-卵巢性腺軸，黃體功能下降，P分泌不足，子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩，LH、FSH水平下降影響黃體功能。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，受內(nèi)膜發(fā)育的影響，改善子宮內(nèi)膜容受性是改善不孕癥患者妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素之一。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方式，為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)提供了新方法。研究顯示LPD患者子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)升高，因供血減少導(dǎo)致內(nèi)膜生長(zhǎng)緩慢，子宮內(nèi)膜容受性降低；子宮內(nèi)膜的血供對(duì)成功受孕具有關(guān)鍵作用，子宮內(nèi)膜血流能有效評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性[14]。本文觀(guān)察結(jié)果可見(jiàn)：治療后兩組患者FSH、LH、E2、P水平均明顯升高，與治療前比較差異顯著，加用補(bǔ)腎益精飲觀(guān)察組FSH、LH、E2、P水平高于對(duì)照組。超聲檢查結(jié)果顯示：治療后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、PSV、VI、FI、VFI均明顯增加，RI、PI明顯降低，加用補(bǔ)腎益精飲觀(guān)察組子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)改善較對(duì)照組顯著。

綜上，補(bǔ)腎益精飲輔助地屈孕酮治療可提高腎精虧虛型黃體功能不全性不孕癥的臨床療效，改善腎精虧虛證臨床表現(xiàn)，調(diào)節(jié)性激素水平，提高子宮內(nèi)膜容受性；是治療該病的有效方藥。