汪 晶，侯樂萍，陳少奇 王衛(wèi)國

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)·浙江 杭州 310000)(浙江省杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院·浙江 杭州 311300)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病發(fā)展的終末期階段，隨著社會老齡化的加重，其發(fā)病率隨之升高，嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量，威脅其生命安全，也給家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)和壓力，目前已成為重要的公共衛(wèi)生問題[1]。目前臨床治療老年慢性心力衰竭主要以藥物為主，盡管隨著臨床藥學(xué)研究與技術(shù)的發(fā)展，治療慢性心力衰竭取得了較大進(jìn)展[2]，但依然存在一些問題，如不良反應(yīng)、價格昂貴等。為此，人們開始將目光轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥領(lǐng)域，中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史，歷代一家在治療心力衰竭當(dāng)面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。近年來中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療CHF都取得了長足進(jìn)展[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之證，且十分重視瘀血在心力衰竭發(fā)病和進(jìn)展中的作用。為此，本文觀察了自擬養(yǎng)心活血湯聯(lián)合西藥治療老年慢性心力衰竭的療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年6月到本院就診的52例老年慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為單純西藥治療的對照組和自擬養(yǎng)心活血湯聯(lián)合西藥治療的觀察組，每組各26例。對照組：男性15例，女性11例；年齡66～79歲，平均為(70.5±3.4)歲；病程3.5～6.5年，平均為(4.9±0.7)歲；原發(fā)疾?。焊哐獕?0例、心肌病8例、風(fēng)濕性心臟病4例、缺血性心臟病4例；心功能分級[5]：II級8例、III級18例。觀察組：男性13例，女性13例；年齡67～78歲，平均為(70.6±3.3)歲；病程4～7年，平均為(4.8±0.8)歲；原發(fā)疾?。焊哐獕?例、心肌病8例、風(fēng)濕性心臟病5例、缺血性心臟病5例；心功能分級：II級9例、III級17例。2 組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心衰及心功能分級依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷及氣虛血瘀證(主癥：氣短，乏力，胸悶；次癥：心悸，下肢浮腫，尿少，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈沉細(xì)等)辨證依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)心功能在II～I(xiàn)II 級；3)年齡65～80歲；4)患者及家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)與診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)不符合者；2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或嚴(yán)重感染、腫瘤、腦血管疾病者；3)急性或重度心力衰竭或慢性心衰急性加重者；4)由肝肺腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致的心力衰竭者；5)合并重度心律失常、急性心肌梗死、重度瓣膜病者；6)伴其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；7)患精神疾病者；8)對所用藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：參照《臨床診療指南·心血管分冊》[8]常規(guī)給予利尿劑、β-受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療，并予持續(xù)低流量吸氧，共治療2個月。觀察組：在西醫(yī)常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加中藥自擬養(yǎng)心活血湯口服，組方：黃芪30 g、生曬參15 g、白術(shù)15 g、夜交藤15 g、柏子仁15 g、紅花10 g、丹參15 g、益母草20 g、牛膝15 g、茯苓15 g、澤蘭15 g、桂枝10 g、瓜蔞15 g、枳殼10 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g，每日用量1劑，加水煎取藥汁共200 mL，早晚各服1次，100 mL/次，7 d為1療程，共治療8個療程。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[5]和中醫(yī)證候積分減分率評價療效。顯效：心衰基本控制，中醫(yī)證候積分下降≥70%，心功能改善 2 級以上；有效：心衰有所控制，中醫(yī)證候積分減少30%～70%，心功能改善 1 級，但不及 2級；無效：心衰未控制，中醫(yī)證候積分減少不足30%，心功能改善不足 1 級或惡化。

2.3 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候積分：參照文獻(xiàn)[7]心力衰竭證候積分方法，根據(jù)癥狀輕重程度主癥計(jì)0～6分，次癥計(jì)0～3分，得分越高表示證候越嚴(yán)重。2)6 min步行距離。3)心功能指標(biāo)：包括左室收縮末期容積、左室舒張末期容積、每搏輸出量(SV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，用超聲心動圖測量。4)血漿氨基末端腦利鈉肽前體(NT-pro BNP) 水平：雙抗夾心免疫熒光法檢測。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理；6 min步行距離、證候積分、心功能指標(biāo)、NT-pro BNP 水平等計(jì)量資料的差異性比較用t檢驗(yàn)，療效等計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 養(yǎng)心活血湯聯(lián)合西藥治療老年慢性心力衰竭的療效 見表1。

表1 2 組患者療效比較(例)

3.2 養(yǎng)心活血湯對老年慢性心力衰竭患者氣虛血瘀證候積分的影響 見表2。

表2 2 組患者治療前后證候積分比較分)

3.3 養(yǎng)心活血湯對老年慢性心力衰竭患者6 min步行距離的影響 見表3。

表3 2 組患者治療前后6 min步行距離比較

3.4 養(yǎng)心活血湯對老年慢性心力衰竭患者心功能的影響 見表4。

表4 2 組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

3.5 養(yǎng)心活血湯對老年慢性心力衰竭患者血漿NT-ProBNP水平的影響 見表5。

表5 2 組患者治療前后血漿NT-ProBNP水平比較

4 討論

慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)里屬于“心悸”“怔忡”“喘病”“水腫”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，其發(fā)病與先天稟賦不足，心氣虧乏，或年老體弱、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪等損耗心氣有關(guān)。以氣虛為發(fā)病的開端，同時氣病日久累及血、水，因虛致實(shí)，產(chǎn)生瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物，而成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。又心肺同居上焦，心主血，肺主氣，二者在生理病理上密切相關(guān)。氣不行津，水濕停聚，傷及陽氣，陽虛水停，最終形成血瘀等常見的病理狀態(tài)，終末期則大氣將竭，大氣耗散，氣不內(nèi)守，嚴(yán)重者陰陽離決而亡。因此治療應(yīng)以補(bǔ)氣升陽養(yǎng)心為主，活血化瘀、利水消腫為輔，標(biāo)本兼治。因此，筆者根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬養(yǎng)心活血湯治療，該組方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽，補(bǔ)肺益脾，利水消腫；生曬參大補(bǔ)元?dú)?，養(yǎng)心氣，安心神，復(fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺；白術(shù)、茯苓益氣健脾燥濕，祛痰利水消腫；夜交藤養(yǎng)心安神通絡(luò)；柏子仁養(yǎng)心安神潤腸；紅花、丹參、益母草、澤蘭、牛膝活血化瘀通絡(luò)，利尿消腫；桂枝溫通胸陽，溫化水濕；瓜蔞、枳殼利氣寬胸消痰；當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)血養(yǎng)血，滋陰潤燥，使祛瘀而不傷及陰血；全方合用共奏益氣養(yǎng)心、活血化瘀之功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，其具有非洋地黃類藥物的正性肌力作用，對改善患者心功能具有重要價值[9]。白術(shù)能通過提高人體Na+-K+-ATP酶改善患者心肌能量代謝[10]。益母草可增強(qiáng)人體血流量，減慢心率，同時還能擴(kuò)張外周血管和降低血管阻力等[11]。生曬參能增加缺氧心肌細(xì)胞糖原含量，促進(jìn)線粒體合成，增加能量，提高缺氧耐受力；降低衰竭心肌壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷，減少心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量及輸入量，顯著提高每博輸出量，改善左心室射血功能，從而改善心功能[12]。澤蘭能改善患者血液流變學(xué)，降低血液黏度、纖維蛋白原含量及紅細(xì)胞聚集指數(shù)[13]。當(dāng)歸能抗心肌缺血、抗心律失常，其水提物和阿魏酸能緩解垂體后葉素引起的心肌缺血，增加小鼠心肌對86Rb的攝取能力，有血管擴(kuò)張作用[14]。茯苓具有調(diào)節(jié)人體免疫功能、利尿等作用[15]。

本文觀察結(jié)果顯示，與治療前相比，2 組患者治療后氣虛血瘀證候積分均降低，6 min步行距離均增加，心功能指標(biāo)均有改善。NT-pro BNP水平是臨床準(zhǔn)確診斷心力衰竭，判斷鑒別心衰及嚴(yán)重程度，評價心功能的重要檢測指標(biāo)[16]，治療后2 組患者血漿NT-pro BNP水平均降低；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述指標(biāo)觀察組與對照組比較改善效果更顯著(P<0.05)；觀察組總有效率為92.3%，對照組總有效率為65.4%，觀察組較對照組總有效率明顯提高(P<0.05)。提示，自擬方養(yǎng)心活血湯與西藥聯(lián)合治療老年慢性心力衰竭效果顯著，具有臨床應(yīng)用價值。