朱劍霞

(麗水市中心醫(yī)院腎內(nèi)科·浙江 麗水 323000)

過(guò)敏性紫癜性腎炎亦稱為紫癜性腎炎(HSPN)，屬于臨床常見的腎臟疾病之一。其發(fā)病由病原體感染所引起的變態(tài)反應(yīng)，藥物、食物過(guò)敏、寒冷刺激、花粉、蟲咬等引起[1]；腎小球系膜增生性病變是該病主要的病理改變，并常伴有腎小球毛細(xì)血管袢壞死、新月體形成等血管炎表現(xiàn)；IgA在系膜區(qū)、系膜旁區(qū)呈彌漫性或節(jié)段性分布是其主要免疫病理[2]。其主要臨床表現(xiàn)包括，鏡下或者肉眼可見皮膚反復(fù)性紫癜以及血尿等癥狀[3]，可并發(fā)高血壓、蛋白尿以及水腫等并發(fā)癥，甚至還會(huì)導(dǎo)致慢性腎功能不全，嚴(yán)重影響預(yù)后[4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)HSPN尚無(wú)特異性治療的方法，西醫(yī)臨床主要根據(jù)患者的臨床、病理分型予激素、免疫抑制劑、抗凝、積極治療并發(fā)癥等對(duì)癥治療，但治療后復(fù)發(fā)率較高，并且藥物引起的胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、骨髓抑制、性腺損傷等副作用也同樣影響患者的依從性[5]。目前，臨床上常采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法對(duì)其進(jìn)行治療，在具體的治療中，中醫(yī)藥學(xué)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，既可提高臨床療效、降低并發(fā)癥，也能夠減輕西醫(yī)藥引起的副作用[6]。本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬涼血腎康湯進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2018 年1 月—2020 年8 月本院診治的56 例HSPN患者，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照組和西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合自擬涼血腎康湯治療觀察組，每組28 例。觀察組男16 例，女12 例；年齡18～59 歲，平均年齡(33.7±6.9)歲；病程最短者6 d、最長(zhǎng)者14 周，平均(3.2±0.7)周；Richard HR White臨床分型[7]：孤立性血尿或孤立性蛋白尿者17 例、血尿和蛋白尿者11 例。對(duì)照組男15 例，女13 例；年齡10～57 歲，平均年齡(32.5±6.6)歲；病程最短者5 d、最長(zhǎng)者15 周，平均(3.3±0.5)周；Richard HR White臨床分型：孤立性血尿或孤立性蛋白尿者15 例、血尿和蛋白尿者13 例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《過(guò)敏性紫癜(ZYYXH/T285-2012)》[8]與《紫癜性腎炎診治循證指南(2016)》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過(guò)敏性紫癜病史，在病程6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿；②血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全等腎損害的臨床表現(xiàn)，血尿：肉眼可見血尿，或尿鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)1 周內(nèi)3 次血尿，紅細(xì)胞>3 個(gè)/HP，蛋白尿：尿常規(guī)定性檢查提示1 周內(nèi) 3 次尿蛋白(+)，或 24 h尿蛋白定量>0.15 g，1 周內(nèi)3 次尿微量白蛋白檢測(cè)>正常值；③腎活檢提示：系膜增生、IgA在系膜區(qū)沉積。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且Richard HR White臨床分型[7]為孤立性血尿或孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型患者；2)辨證屬于HSPN血熱夾瘀證者[10]；3)18 歲≤年齡≤70 歲；4)患者及家屬知情并同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)為單純性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜等其他疾病者；3)原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病合并HSPN者；4)合并有免疫系統(tǒng)其他疾病者；5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損傷、急性腎炎、IgA腎病等患者；6)嚴(yán)重腎功能損害，需要進(jìn)一步支持治療者；7)處于妊娠、或哺乳期女性；8)合并有全身多系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均囑其低鹽飲食，禁食辛辣刺激食物、海鮮、油膩和易引起過(guò)敏和對(duì)腎功能有損害的食物、藥品等；注意保暖，預(yù)防感冒；注意休息。對(duì)照組參考《過(guò)敏性紫癜(ZYYXH/T285-2012)》[8]及患者的具體情況給予抗組胺藥物、改善血管通透性藥物等對(duì)癥治療，同時(shí)積極治療高血壓、抗原抗體反應(yīng)、胃黏膜損傷、水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥，4 周為1 個(gè)療程。觀察組在上述治療同時(shí)聯(lián)合自擬涼血腎康湯治療，具體組方包括：水牛角12 g，生地黃15 g，白花蛇舌草 9 g，燈盞花 9 g，赤芍12 g，丹參 12 g，紫草10 g，懷牛膝 15 g，槐花炭 9 g，小薊 12 g，蟬蛻 9 g，地榆9 g，益母草15 g，甘草9 g，上藥水煎服，每日1劑，分2 次服藥，治療時(shí)間同對(duì)照組。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2.3 觀察指標(biāo) 1)癥狀改善：兩組患者在治療前后評(píng)價(jià)皮膚瘀斑、色深紅、心煩口干、血尿、水腫等癥狀，根據(jù)癥狀表現(xiàn)不同程度計(jì)分，無(wú)(0 分)、輕度(2 分)、中度(4 分)、重度(6 分)。2) 尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：兩組患者在治療前后于清晨取中段尿10 mL，離心機(jī)離心(1 500 r/min，離心5 min)，棄上清液后滴入血細(xì)胞計(jì)算池放置1 min，用相差顯微鏡(德國(guó)Leica)觀察，計(jì)數(shù)出尿中含紅細(xì)胞總數(shù)及其中畸形紅細(xì)胞數(shù)。3)24 h尿蛋白定量：兩組患者在治療前后收集24 h尿量，采用雙縮脲法測(cè)定24 h尿蛋白量。4) 主要癥狀消失時(shí)間：兩組患者在治療后觀察并記錄血尿、紫癜消失時(shí)間。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較分)

3.3 2組患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

3.4 2組患者主要癥狀緩解時(shí)間比較 見表4。

表4 2組患者主要癥狀緩解時(shí)間比較

4 討論

HSPN屬繼發(fā)性腎病，以春季與秋冬交替時(shí)期發(fā)病率較高，臨床上對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為于多種原因引起免疫球蛋白IgA免疫復(fù)合物在腎臟沉積后造成的腎臟損害相關(guān)[12]，以皮膚紫癜、血尿、蛋白尿、水腫等為臨床主要表現(xiàn)。過(guò)敏性紫癜累及腎臟病變的發(fā)生率為30%～90%，其中有90%～100%的患者可并發(fā)有腎臟的病理變化[13]，該病引起的腎臟病變直接影響其病程和預(yù)后[14]。積極有效地治療HSPN對(duì)患者的病情控制及預(yù)后具有重要的意義。

HSPN中醫(yī)藥學(xué)屬于“紫斑”“肌衄”“尿血”“水腫”等范疇，其病因病機(jī)為患者飲食不節(jié)、嗜食腥辣，感受風(fēng)熱之邪，風(fēng)邪從皮毛而入，傷及津液、血脈，血熱不散，血脈受損則血妄行，離經(jīng)之血為瘀血，血熱傷及津液，則津虧血凝，凝于脈內(nèi)則血脈不通，而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，可見，該病病機(jī)關(guān)鍵為血熱夾瘀，治宜清熱解毒、涼血化斑。本研究運(yùn)用自擬涼血腎康湯輔助西醫(yī)常規(guī)治療HSPN，方中水牛角清熱解毒涼血，生地黃苦寒入營(yíng)血分，清熱、涼血、止血，甘潤(rùn)養(yǎng)陰生津止渴，入腎經(jīng)泄伏熱；白花蛇舌草清熱解毒、利濕，三藥合用可清熱、涼血、止血、解毒；燈盞花止痛消積、活血舒筋，赤芍苦、微寒，瀉血分郁熱而奏涼血、止血之功效，散瘀止痛，丹參祛瘀涼血、清心除煩，紫草清熱涼血、活血解毒、透疹消斑，懷牛膝逐瘀活血、補(bǔ)腎利水，五藥合用可清熱涼血、活血祛瘀、消斑利水；槐花炭涼血止血，小薊涼血止血、散瘀解毒，二藥合用可涼血止血；蟬蛻疏散風(fēng)熱、止癢透疹，地榆涼血止血、解毒斂瘡，二藥均具有免疫調(diào)節(jié)和抗過(guò)敏作用[15-16]；益母草活血化瘀、利水消腫、清熱解毒；甘草益氣補(bǔ)中、解毒和藥性；諸藥合用共起清熱涼血、化斑解毒、止血利水之功效。

24 h尿蛋白定量是腎臟損害、腎功能減退的重要標(biāo)志，對(duì)慢性腎臟病診斷、評(píng)價(jià)療效及判斷預(yù)后具有重要的意義[17]；尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是評(píng)價(jià)HSPN患者腎小球?yàn)V過(guò)功能的重要指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示：治療后2組患者24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降(P<0.05)，觀察組下降更明顯(P<0.05)；兩組患者皮膚瘀斑、瘀斑色深紅、心煩口干、尿血等癥狀均降低(P<0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)；經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，觀察組臨床總有效率為92.9%，明顯高于對(duì)照組(75.0 %)(P<0.05)；觀察組患者血尿、紫癜、水腫等癥狀消失時(shí)間均早于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，自擬涼血腎康湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療過(guò)敏紫癜性腎炎可加快患者臨床癥狀緩解，保護(hù)腎功能；表明中西醫(yī)結(jié)合治療紫癜性腎炎臨床效果顯著，可在臨床上進(jìn)行推廣及應(yīng)用。